趙艾 任伯巖

蘇醒期躁動(dòng)是全身麻醉術(shù)后常見的不良反應(yīng)?；純撼３?huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、喊叫、胡言亂語(yǔ)、四肢無意識(shí)躁動(dòng)等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)意識(shí)和行為的分離[1]。由于患兒進(jìn)入手術(shù)室后，需要面對(duì)與父母及家庭環(huán)境分離，加上對(duì)診療過程不熟悉，會(huì)產(chǎn)生失控?zé)o助感、恐懼心理，表現(xiàn)為分離焦慮、脾氣暴躁、害怕陌生人、噩夢(mèng)、尿床等[2]。如不給予及時(shí)的心理引導(dǎo)，患兒常常會(huì)因?yàn)榭摁[、躁動(dòng)而引起心率增快、血壓升高、出血量增加、墜床甚至手術(shù)失敗[3-4]。另外，患兒交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺濃度增高，還可導(dǎo)致術(shù)后睡眠功能紊亂。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及醫(yī)學(xué)心理學(xué)的發(fā)展，嬰幼兒的心理護(hù)理逐漸被重視，并且成為護(hù)理工作中不可或缺的部分。本研究采取術(shù)前麻醉誘導(dǎo)及術(shù)后蘇醒期父母陪伴模式，以減少患兒術(shù)后全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)、焦慮的發(fā)生，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取本院2019年1至5月收治的、擇期全身麻醉下行腺樣體切除術(shù)的100例患兒為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（父母+護(hù)士陪伴）、對(duì)照組（僅護(hù)士陪伴）各 50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 2～6 歲；（2）無手術(shù)史；（3）無視聽、智力障礙或溝通障礙。兩組患兒手術(shù)由同一組術(shù)者完成。兩組患兒性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。所有患兒家屬知情同意。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 （1）對(duì)照組：患兒術(shù)前常規(guī)肌肉注射阿托品0.5mg，入手術(shù)室后在護(hù)士陪伴下由麻醉醫(yī)生常規(guī)誘導(dǎo)麻醉。（2）觀察組：護(hù)士在術(shù)前訪視時(shí)選文化程度較高、心理素質(zhì)較好、能積極配合的監(jiān)護(hù)人入手術(shù)室及蘇醒室陪伴，告知陪伴相關(guān)內(nèi)容及注意事項(xiàng)?；純盒g(shù)前常規(guī)肌肉注射阿托品0.5mg，入手術(shù)室后在父母+護(hù)士陪伴模式下，共同完成麻醉誘導(dǎo)。待患兒睫毛反射消失后父母離開。當(dāng)患兒術(shù)后送蘇醒室，則父母入蘇醒室陪伴在病床一側(cè)，輕聲呼喚患兒，通過握住手、撫摸臉頰等方式與其肌膚接觸，使患兒感受到家長(zhǎng)的愛護(hù)[5]，分散患兒對(duì)痛感的注意力[6]。同時(shí)給予言語(yǔ)安慰，在病情允許的情況下可讓患兒喜愛的毛絨玩具陪伴身旁；待患兒完全蘇醒后，通過父母講童話故事、播放蘇醒室預(yù)先下載好的動(dòng)畫片等途徑轉(zhuǎn)移患兒注意力，直至其生命體征完全平穩(wěn)，由蘇醒室護(hù)士遵醫(yī)囑送回病房。自患兒入手術(shù)室后整個(gè)過程，并不知道父母曾離開過。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉誘導(dǎo)配合度 采用麻醉誘導(dǎo)期合作量表（ICC）進(jìn)行評(píng)估，包括有無負(fù)面行為表現(xiàn)、哭泣、口頭拒絕、把頭轉(zhuǎn)離面罩、用手推開面罩、推開醫(yī)生、表示害怕?lián)?、需要約束等11個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～10分，總分0～110分。累計(jì)相加為ICC評(píng)分，評(píng)分越高表示麻醉誘導(dǎo)配合度越差。

1.3.2 疼痛評(píng)分 采用Wong-Raker面部表情量表進(jìn)行評(píng)估，該量表由6張從“微笑或幸?！钡健傲鳒I”的不同面部表情圖組成，適用于交流困難（如兒童、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)）的患者，見圖1。

圖1 Wong-Raker面部表情量表

1.3.3 躁動(dòng)評(píng)分 采用RASS鎮(zhèn)靜量表進(jìn)行評(píng)估。安靜合作為0分；對(duì)強(qiáng)刺激（吸痰等）有肢體活動(dòng)，安慰解釋后可改善，刺激停止則肢體活動(dòng)停止為1分；無刺激時(shí)有間斷掙扎、哭鬧，但不需要醫(yī)務(wù)人員按壓制動(dòng)為2分；劇烈掙扎，無法控制的哭喊，且難以安慰，需要多人按壓制動(dòng)或藥物干預(yù)為3分。0、1分為無躁動(dòng)，2分為輕度躁動(dòng)，3分為重度躁動(dòng)。

1.3.4 焦慮評(píng)分 采用改良耶魯圍手術(shù)期焦慮量表（m-YPAS）[7]進(jìn)行評(píng)估。該量表可用于評(píng)估2～12歲患兒圍手術(shù)期心理焦慮狀態(tài)，內(nèi)容包括5個(gè)部分（22個(gè)項(xiàng)目），即活動(dòng)（4個(gè)條目）、語(yǔ)言（6個(gè)條目）、情感表達(dá)（4個(gè)條目）、覺醒狀態(tài)（4個(gè)條目）、對(duì)父母的依賴（4個(gè)條目）。按兒童行為表現(xiàn)，各項(xiàng)目分為1～4或6級(jí)，總分23.3～100分。得分越高表示患兒越焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒ICC評(píng)分及疼痛評(píng)分比較 觀察組ICC評(píng)分為（2.79±0.21）分，明顯低于對(duì)照組的（4.65±0.38）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；舒芬太尼靜脈注射10min后疼痛評(píng)分為（2.62±0.09）分，與對(duì)照組（2.59±0.11）分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患兒術(shù)后蘇醒時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率及躁動(dòng)情況比較 觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)發(fā)生躁動(dòng)3例（6.0%），明顯低于對(duì)照組的13例（26.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；平均動(dòng)脈壓、心率及躁動(dòng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后蘇醒時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率及躁動(dòng)評(píng)分比較

2.3 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)m-YPAS評(píng)分比較 觀察組患兒在入手術(shù)室、誘導(dǎo)麻醉、術(shù)后蘇醒時(shí)m-YPAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)m-YPAS評(píng)分比較（分）

3 討論

蘇醒期躁動(dòng)是全身麻醉術(shù)后最常見的不良反應(yīng)。有研究表明，小兒海馬區(qū)發(fā)育不成熟，更易發(fā)生躁動(dòng)，以2～5歲兒童最為多見[8]。醫(yī)療恐懼是住院患兒常見的心理反應(yīng)。吳巧燕等[9]利用兒童醫(yī)療恐懼調(diào)查量表對(duì)200例6～12歲學(xué)齡期患兒進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兒童醫(yī)療恐懼程度從高到低分別為醫(yī)療環(huán)境恐懼、人際關(guān)系恐懼、自我恐懼、醫(yī)療操作恐懼?；純号c家長(zhǎng)分離產(chǎn)生的焦慮，會(huì)引發(fā)不同程度的生理及心理應(yīng)激反應(yīng)?；純喝砺樽硖K醒期躁動(dòng)是多因素協(xié)同的結(jié)果[10]，其中醫(yī)療恐懼是主要因素?；純号c家長(zhǎng)分離產(chǎn)生的焦慮、恐懼是強(qiáng)烈的心理應(yīng)激源，如不能被正確引導(dǎo)，會(huì)引發(fā)各種并發(fā)癥[11]。Kain等[12]評(píng)估過術(shù)前焦慮狀態(tài)與蘇醒后譫妄及不良行為的相關(guān)性，結(jié)果顯示m-YPAS評(píng)分每增加10分，患兒蘇醒后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)增加10%，術(shù)后行為障礙發(fā)生率增加12.5%。可見，患兒入手術(shù)室麻醉前的情緒狀態(tài)直接影響術(shù)后蘇醒質(zhì)量。

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)兒童醫(yī)療恐懼采取針對(duì)性干預(yù)的研究較少，如果單純依靠藥物解決，不僅對(duì)蘇醒期患兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響較大，還會(huì)延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間，增加并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理難度[13]。然而，圍手術(shù)期父母陪伴可通過與患兒溝通、撫摸等方式轉(zhuǎn)移其注意力，相對(duì)減少患兒疼痛感、協(xié)助護(hù)士管理患兒疼痛，有助于穩(wěn)定患兒血流動(dòng)力學(xué)等生理指標(biāo)，降低醫(yī)療恐懼對(duì)患兒造成的心理影響[14-15]。本研究觀察組患兒從病房接診入手術(shù)室至回病房都不知道父母曾離開過，沒有分離焦慮，陌生環(huán)境帶來的醫(yī)療恐懼、躁動(dòng)掙扎相對(duì)較少，結(jié)果顯示觀察組ICC評(píng)分、平均動(dòng)脈壓、心率、m-YPAS評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分、躁動(dòng)發(fā)生率均低于對(duì)照組。

近年來，已有多家醫(yī)院開展了父母陪伴診療過程的護(hù)理模式，其優(yōu)點(diǎn)在于消除患兒分離焦慮，增加其合作度，同時(shí)患兒父母內(nèi)心責(zé)任感得到滿足，對(duì)醫(yī)療監(jiān)護(hù)滿意度增加；但缺點(diǎn)是增加了手術(shù)室護(hù)士的工作量，同時(shí)可能增加父母的焦慮感[16]。由于陪伴患兒渴望度高的母親焦慮程度高于不愿參與陪伴患兒的母親，有些父母易過度焦慮等，這都不利于患兒蘇醒期的醫(yī)療護(hù)理工作，因此要盡量選擇家庭成員中文化程度高、心理素質(zhì)相對(duì)較好的父母。Lardner等[17]指出父母陪伴麻醉復(fù)蘇能減少術(shù)后2周患兒消極行為，但對(duì)小兒在蘇醒室的哭鬧行為并沒有影響，考慮這一現(xiàn)象與術(shù)后疼痛及吸入性麻醉藥所致躁動(dòng)有關(guān)。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，不僅能有效減輕術(shù)后疼痛，還能降低小兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率。本研究?jī)山M患兒術(shù)后均予舒芬太尼常規(guī)靜脈注射充分鎮(zhèn)痛，排除術(shù)后疼痛及吸入麻醉藥引起躁動(dòng)導(dǎo)致的哭鬧，避免了研究的偏倚。結(jié)果顯示在有效術(shù)后鎮(zhèn)痛的前提下，父母陪伴麻醉誘導(dǎo)可有效降低術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，維持患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，增加麻醉誘導(dǎo)配合度，減輕患兒醫(yī)療恐懼、焦慮。

隨著麻醉學(xué)的發(fā)展，圍手術(shù)期小兒心理健康被越來越多的醫(yī)療工作者所重視。由于影響小兒醫(yī)療恐懼的因素很多，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能地減少患兒醫(yī)療恐懼及因恐懼引起的各種并發(fā)癥。在某些特定時(shí)期，心理支持比技術(shù)護(hù)理更為重要。術(shù)前麻醉誘導(dǎo)及術(shù)后蘇醒期父母陪伴，可有效減少術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，減輕患兒醫(yī)療恐懼、焦慮。