黃杰 王紹武 李相文 丁建平 周靜 唐棟

特發(fā)性腹膜后纖維化（idiopathic retroperitoneal fibrosis，IRPF）是一種慢性非特異性炎癥伴纖維組織增生性疾病，增生的纖維組織通常發(fā)生在腹膜后，包繞不同組織器官可引起不同的臨床癥狀；其中以包繞腹部大血管、輸尿管最常見(jiàn)，也可發(fā)生在盆腔腹膜后，包繞直腸中下部等，甚至發(fā)生在縱隔包繞胸主動(dòng)脈[1]。多數(shù)患者因輸尿管梗阻癥狀入院治療。IRPF的確診主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理檢查結(jié)果綜合分析。IRPF的治療目標(biāo)是降低急性期炎癥活動(dòng)性，緩解纖維化的進(jìn)展，最終緩解梗阻癥狀及預(yù)防復(fù)發(fā)[2]。目前，臨床常用紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)來(lái)判斷病變的炎癥活動(dòng)性、預(yù)測(cè)治療效果[3]。有學(xué)者嘗試用影像學(xué)檢查方法來(lái)判斷IRPF炎癥活動(dòng)性，研究發(fā)現(xiàn)18F-FDG正電子發(fā)射（18F-FDG PET）可用于評(píng)價(jià)IRPF的活動(dòng)性[4]，也有研究表明MRI T2信號(hào)強(qiáng)度與IRPF炎癥的階段具有相關(guān)性[5]，但其臨床意義均有局限性。本研究探討多層螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）評(píng)價(jià)IRPF炎癥活動(dòng)性的可行性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2013年1月至2019年6月收治的IRPF患者26例（其中大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科15例，杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院放射科11例），男16例，女 10 例，年齡 27～81（61±11）歲。所有患者治療前均行MSCT增強(qiáng)及ESR、CRP檢查，治療后再?gòu)?fù)查者10例。IRPF診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查顯示纖維脂肪組織中見(jiàn)漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和毛細(xì)血管，也可見(jiàn)平滑肌組織，間質(zhì)纖維增生、硬化；無(wú)病理檢查結(jié)果者的確診依據(jù)CT或MRI檢查顯示軟組織影（非脂肪密度）包繞腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、輸尿管和（或）腹膜后組織，且無(wú)血管受壓移位征象[6]，排除如腹膜后惡性腫瘤、手術(shù)、炎癥、外傷及放射性治療、尿液外滲及藥物（麥角胺類藥物）等繼發(fā)性因素，經(jīng)影像醫(yī)師和臨床醫(yī)師共同討論確診。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 26例患者中行雙J管置入術(shù)緩解急性輸尿管梗阻癥狀并聯(lián)合藥物治療17例，穿刺活檢明確診斷后聯(lián)合藥物治療2例，因軟組織病變范圍局限行手術(shù)切除后聯(lián)合藥物治療4例，僅藥物治療3例。藥物治療方法：潑尼松龍起始劑量為 0.75～1mg·kg-1·d-1，減量時(shí)間根據(jù)患者病情緩解情況而定，減量至5～7.5mg·d-1長(zhǎng)期維持治療；腎功能不全者聯(lián)合使用免疫抑制劑。

1.2.2 MSCT測(cè)量 采用德國(guó)西門子（SOMATOM Sensation Lightspee）16層螺旋CT機(jī)；利用團(tuán)注對(duì)比劑跟蹤技術(shù)觸發(fā)掃描，首先設(shè)置感興趣區(qū)（閾值為100HU，動(dòng)態(tài)掃描層數(shù)為30層）。設(shè)置監(jiān)測(cè)掃描延遲時(shí)間為10s，動(dòng)脈期掃描結(jié)束40s后進(jìn)行門靜脈期掃描。對(duì)比劑使用碘佛醇，劑量為1.5ml/kg，經(jīng)手背靜脈用高壓注射器注射，壓力控制在300Pa，流速為2.5ml/s。掃描后圖像數(shù)據(jù)傳入PACS系統(tǒng)。用PACS系統(tǒng)在同一層面顯示病灶平掃、動(dòng)脈期、靜脈期的CT圖像，測(cè)量平掃M(jìn)SCT值、動(dòng)脈期MSCT值、靜脈期MSCT值（圖1）。在MSCT動(dòng)脈期圖像上顯示出病變最大橫斷層面的圖像，測(cè)量最大平均厚度和最大左右徑（圖2）。動(dòng)脈期強(qiáng)化幅度、靜脈期強(qiáng)化幅度分別用Δ動(dòng)、Δ靜表示；治療前、后Δ動(dòng)、Δ靜數(shù)值的變化分別用ΔA、ΔB表示。MSCT數(shù)據(jù)處理與收集由同一研究者完成，并求平均值。

圖1 50歲男性典型患者CT圖像上測(cè)量病變的CT值（ROI包括在病灶組織內(nèi)，避開(kāi)大血管及周圍正常組織，并處于同一層面。a:平掃層面；b:動(dòng)脈期層面；c:靜脈期層面）

圖2 60歲男性典型患者CT動(dòng)脈期圖像（a:病變的最大平均厚度，即病變前緣到主動(dòng)脈前壁的垂直距離；b:病變最大左右徑，即最大橫斷面的左右徑)

1.2.3 ESR、CRP檢測(cè) ESR：采用魏氏法檢測(cè)，參考值0～15mm/h；CRP：采用全自動(dòng)免疫速率散射比濁法測(cè)定，參考值0～3mg/L。治療前、后ESR、CRP水平變化分別用ΔESR、ΔCRP表示。

1.3 觀察指標(biāo) （1）組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）一致性分析：采用ICC檢驗(yàn)對(duì)（平掃M(jìn)SCT值、動(dòng)脈期MSCT值、靜脈期MSCT值、最大平均厚度、最大左右徑）兩次測(cè)量結(jié)果的一致性進(jìn)行分析（ICC＞0.80一致性較強(qiáng)，＜0.10則無(wú)一致性）獲得復(fù)查；（2）10例患者的平掃M(jìn)SCT值、動(dòng)脈期MSCT值、靜脈期MSCT值、Δ動(dòng)、Δ靜、ESR、CRP值、最大平均厚度、最大左右徑在治療前后的差異；（3）治療前 MSCT指標(biāo)與ESR、CRP水平的相關(guān)性；（4）治療后ΔA、ΔB與ΔESR、ΔCRP水平的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，治療前后比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。平掃M(jìn)SCT值，動(dòng)脈期MSCT值，靜脈期MSCT值、最大平均厚度、最大左右徑與ESR、CRP的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 26例患者治療前MSCT測(cè)量數(shù)值的ICC一致性分析 見(jiàn)表1。

表1 26例患者治療前MSCT測(cè)量數(shù)值的ICC一致性分析

由表1可見(jiàn)，26例患者治療前平掃M(jìn)SCT值、動(dòng)脈期MSCT值、靜脈期MSCT值、最大平均厚度、最大左右徑測(cè)量結(jié)果具有較好的一致性。

2.2 10例患者治療前后MSCT指標(biāo)及ESR、CRP水平比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，10例患者治療后ESR、CRP、Δ動(dòng)、Δ靜、最大平均厚度、最大左右徑均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或 0.01）；患者治療前后平掃M(jìn)SCT值、動(dòng)脈期MSCT值、靜脈期MSCT值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 MSCT指標(biāo)與ESR、CRP水平的相關(guān)性分析 見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，Δ動(dòng)、Δ靜與ESR、CRP均呈正相關(guān)（均P＜0.05）。平掃M(jìn)SCT值、動(dòng)脈期MSCT值、靜脈期MSCT值、最大平均厚度、最大左右徑與ESR、CRP均無(wú)相關(guān)性（均P＞0.05）。

2.4 治療后ΔA、ΔB與ΔESR、ΔCRP水平的相關(guān)性分析結(jié)果 ΔA、ΔB與ΔESR、ΔCRP均呈正相關(guān)（r=0.38、0.54、0.49、0.41，均 P＜0.05）。

3 討論

IRPF發(fā)病原因不明，約占腹膜后纖維化的70%，是一種自身免疫性疾病[7]。本組研究患者男16例，女10例，年齡（61±11）歲，反映本病多發(fā)生在中年，以男性多見(jiàn),與同類研究結(jié)果相符合[7-9]?；颊叱０橛懈共俊⒀巢刻弁慈朐?，約90%患者以急性輸尿管梗阻引發(fā)腎絞痛為首發(fā)癥狀；目前，對(duì)本病的診斷主要依靠影像學(xué)檢查如 CT、CTU、MRI、超聲等，大多數(shù) IRPF的影像學(xué)特征比較典型，其診斷并不困難；鎮(zhèn)痛解熱藥物可緩解疼痛癥狀，對(duì)本病診斷具有提示意義。

控制IRPF急性期炎癥活動(dòng)性是目前治療的首要目標(biāo)，臨床上主要運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)ESR、CRP來(lái)反映腹膜后纖維化的炎癥活動(dòng)性以及預(yù)測(cè)治療前后腹部包塊的變化情況[2]，但其缺乏特異性。有學(xué)者提出增強(qiáng)CT是觀察IRPF的首選檢查，增強(qiáng)程度取決于病變所處的階段，當(dāng)病灶處于早期時(shí)，強(qiáng)化越明顯，當(dāng)病變處于晚期時(shí)，病變輕微強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化[10]。本研究表明MSCT動(dòng)脈期、靜脈期CT值變化與ESR、CRP水平的變化具有正相關(guān)性，從而證明了利用MSCT增強(qiáng)檢查來(lái)判斷IRPF炎癥活動(dòng)性具有可行性；IRPF病變的MSCT值與病變的病理基礎(chǔ)具有相關(guān)性[11]；MSCT的Δ動(dòng)、Δ靜CT值越大，預(yù)示著病變的炎癥活動(dòng)性越高；因?yàn)椴∽兘M織活動(dòng)期病變充滿炎性細(xì)胞，毛細(xì)血管密度增高，血管壁通透性高，對(duì)比劑攝入量越多；當(dāng)病變處于慢性期，病變由大量纖維硬化組織、膠原組織代替，此時(shí)毛細(xì)血管密度減少，對(duì)比劑攝入量減少[12]。這說(shuō)明了MSCT增強(qiáng)檢查評(píng)價(jià)IRPF的炎癥活動(dòng)性的病理基礎(chǔ)。病變的最大左右徑、最大平均厚度與病變實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)ESR、CRP并無(wú)相關(guān)性，因此筆者認(rèn)為不能用病變的累及范圍來(lái)判斷病變的炎癥活動(dòng)性；也就是說(shuō)，病變的范圍越大，其炎癥活動(dòng)性不一定高，此結(jié)果可能與病變發(fā)展過(guò)程中炎癥活動(dòng)性有多次轉(zhuǎn)歸有關(guān)，若無(wú)正確的治療，病變的范圍是持續(xù)性增大，但其炎癥活動(dòng)期和靜止期可交替出現(xiàn)。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，Δ動(dòng)、Δ靜、CRP、ESR、最大左右徑、最大平均厚度可以用來(lái)評(píng)價(jià)IRPF的治療效果。當(dāng)IRPF處于炎癥活動(dòng)期時(shí)，病變組織有大量毛細(xì)血管及炎性細(xì)胞，Δ動(dòng)、Δ靜的值往往較大；當(dāng)IRPF處于炎癥靜止期時(shí)，病變代替大量纖維硬化組織，毛細(xì)血管減少，Δ動(dòng)、Δ靜的值往往較小。CRP、ESR是目前臨床醫(yī)師用來(lái)評(píng)價(jià)療效的主要手段。當(dāng)病變經(jīng)有效治療后，大量的纖維硬化組織成為病變的主要組織，此時(shí)病變由于纖維硬化作用，范圍是縮小的，故可以用最大左右徑、最大平均厚度來(lái)預(yù)測(cè)IRPF的治療效果，本研究結(jié)果也與之前的研究結(jié)果相似[2]。因此，以MSCT增強(qiáng)檢查為方法，可以通過(guò)測(cè)量計(jì)算Δ動(dòng)、Δ靜、最大左右徑、最大平均厚度來(lái)評(píng)價(jià)IRPF的療效，從而可以更加準(zhǔn)確直觀地評(píng)價(jià)IRPF的療效。

表2 10例患者治療前后MSCT指標(biāo)及ESR、CRP水平比較

表3 MSCT指標(biāo)與ESR、CRP水平的相關(guān)性分析

本研究以ESR、CRP為炎癥活動(dòng)性標(biāo)準(zhǔn)，證明MSCT增強(qiáng)檢查可評(píng)價(jià)IRPF的炎癥活動(dòng)性，并且可用于評(píng)價(jià)IRPF的治療效果，但由于ESR、CRP不是IRPF炎癥活動(dòng)性的特異性指標(biāo)，對(duì)結(jié)果可能會(huì)造成一定的影響。因此后續(xù)工作是以病變的病理為標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)進(jìn)一步研究T2WI值、CT值、ESR、CRP與IRPF炎癥活動(dòng)性的相關(guān)性。另外由于IRPF臨床上比較少見(jiàn)，研究樣本量較少，需今后工作中進(jìn)一步收集研究樣本。

綜上所述，MSCT對(duì)IRPF的炎癥活動(dòng)性的評(píng)價(jià)具有重要的價(jià)值；并且可以準(zhǔn)確且直觀的評(píng)價(jià)病變的治療效果。為以后臨床評(píng)估IRPF病變的炎癥活動(dòng)性，提供了另外一種簡(jiǎn)單、高效的方法。