許興鋼, 朱國(guó)方, 王國(guó)偉
(紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院 放射科, 浙江 紹興 312000)
經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)是無(wú)法外科手術(shù)切除的中晚期肝癌患者首選的介入治療方法,不僅能阻斷腫瘤血管血供,還能加強(qiáng)局部化療藥物的作用,能有效控制腫瘤的惡性進(jìn)展、改善患者預(yù)后[1-2]。目前,臨床上多采用CT 掃描病灶區(qū)域的碘油沉積情況評(píng)估肝癌介入治療的療效,但部分患者的CT影像學(xué)表現(xiàn)因缺乏特異性而易漏診[3]。越來(lái)越多的研究表明[4],MRI技術(shù)較CT掃描在肝癌病灶診斷方面具有更高的分辨率和靈敏度,尤其對(duì)于直徑≤3 cm小癌灶。本研究采用MRI評(píng)估肝癌介入治療后殘留病灶,并探討其在術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價(jià)值。
1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年12月紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院收治的原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],肝功能Child-Pugh分級(jí)為A或B級(jí),影像學(xué)資料完整;②接受TACE治療,未行手術(shù)切除或射頻消融治療;③均能配合復(fù)查及隨訪。排除嚴(yán)重凝血功能障礙患者,合并心腦腎等重要臟器功能不全者,影像學(xué)資料不全者。所選患者男39例,女25例;年齡41~79歲,平均(57.2±5.3)歲;TNM分期:Ⅱb期25例,Ⅲa期19例,Ⅲb期20例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。
1.2 評(píng)估方法
1.2.1 CT檢查方法 TACE術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月行CT檢查。檢查前禁食6 h,采用Philips Brilliance 64層CT,先平掃再增強(qiáng)掃描,掃描范圍從上腹部膈頂至腎臟下極。具體參數(shù):管電壓120 kV,管電流150 mA,層厚6 mm,層間距8 mm,螺距1.2 mm。注射80~100 mL碘海醇注射液(300 mg/mL)后依次行動(dòng)脈期(20~30 s)、門脈期(60~70 s)、延遲期(120 s)增強(qiáng)掃描。選擇一個(gè)感興趣區(qū),一般為腫瘤強(qiáng)化最明顯區(qū)域,測(cè)量周邊正常肝實(shí)質(zhì),計(jì)算CT值。
1.2.2 MRI掃描方法 采用德國(guó)SIEMENS Avanto1.5T 超導(dǎo)MRI檢查儀,雙時(shí)相8通道體部相陣控線圈?;颊呷⊙雠P位,高壓推注釓噴酸葡胺,注射流率為2.5~3.0 mL/s,劑量為0.1 mmol/kg,繼而注入15 mL生理鹽水后依次行動(dòng)脈期(20~30 s)、門脈期(60~70 s)、延遲期(120 s)增強(qiáng)掃描,以橫斷面和冠狀面掃描為主。T1WI軸位:TR 128 ms, TE 4.8 ms,F(xiàn)OV 375 mm×250 mm,矩陣204×256,層厚7 mm,層間距0.7 mm;T2WI軸位、冠狀位:TR 3150 ms,TE 72 ms,F(xiàn)OV 375 mm×250 mm,矩陣230×384,層厚7 mm,層間距0.7 mm。采用單次激發(fā)平面回波成像(SE-EPI)技術(shù)測(cè)量橫軸位DWI,彌散加權(quán)因子取0、1 000 s/mm2,TR/TE 5 700 ms/78 ms,F(xiàn)OV 330 mm,矩陣130×128,層厚7 mm。采用GE ADW 4.4自帶軟件對(duì)DWI圖像進(jìn)行后處理,軟件自動(dòng)生成表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)圖,在ADC圖上腫瘤實(shí)性部分選取感興趣區(qū)直接測(cè)量ADC值,測(cè)量3次。
1.3 影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1 數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA) 以DSA造影檢查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn),若可見病灶血管、腫瘤染色等征象,則判定TACE術(shù)后存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。
1.3.2 CT 以動(dòng)態(tài)增強(qiáng)為準(zhǔn),動(dòng)脈期腫瘤病灶明顯強(qiáng)化(強(qiáng)化前后CT差值>10 HU),門脈期為低密度,則判定為腫瘤病灶殘留;動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化,CT平掃下造影劑不均勻沉積視為無(wú)腫瘤病灶殘留[6]。
1.3.3 MRI 以動(dòng)態(tài)增強(qiáng)為準(zhǔn),動(dòng)脈期腫瘤病灶強(qiáng)化明顯,T2WI呈高信號(hào),則判定為腫瘤病灶殘留。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 對(duì)殘留病灶的診斷能力比較 64例患者TACE術(shù)前DSA檢查共發(fā)現(xiàn)95個(gè)病灶,術(shù)后3個(gè)月隨訪DSA復(fù)查,62個(gè)為腫瘤殘留或復(fù)發(fā)病灶,33個(gè)未見腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。MRI診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為94.7%(90/95)、91.9%(57/62)、100.0%(33/33),CT則分別為86.3%(82/95)、79.0%(49/62)、100.0%(33/33),MRI診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度高于CT診斷,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.93、4.16,P<0.05)。見表1。
表1 CT和MRI對(duì)介入治療后殘留或復(fù)發(fā)病灶的診斷能力比較(個(gè))
2.2 對(duì)術(shù)后腫瘤包膜檢出情況比較 術(shù)后3個(gè)月,MRI對(duì)腫瘤包膜的檢出率(44.4%,20/45)高于CT(8.9%,4/45),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.55,P<0.05)。
2.3 MRI影像學(xué)表現(xiàn) 術(shù)后3個(gè)月,碘油沉積良好71個(gè),DWI表現(xiàn)為均勻低信號(hào);部分缺損24個(gè),DWI病灶大部分呈低或稍低信號(hào),缺損區(qū)呈高信號(hào);復(fù)發(fā)病灶22個(gè),T1WI呈低信號(hào),T2WI呈明顯高信號(hào);見封三圖1。
2.4 不同區(qū)域病灶的ADC值比較 不同區(qū)域病灶的ADC值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);ADC值由高至低依次為腫瘤壞死區(qū)>碘油沉積區(qū)>術(shù)前瘤區(qū)、腫瘤復(fù)發(fā)區(qū);腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)與術(shù)前瘤區(qū)ADC值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);見表2。
表2 不同區(qū)域病灶的ADC值比較
注:①與術(shù)前瘤區(qū)比較,P<0.05;②與腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)比較,P<0.05;
③與碘油沉積區(qū)比較,P<0.05。
近年來(lái),盡管肝癌的早期篩查和檢出率有所提高,但臨床上適合行外科切除術(shù)的患者仍不足20%[7]。TACE通過(guò)碘化油乳劑沉積于腫瘤病灶,阻斷腫瘤血供并使其凝固性壞死,但TACE無(wú)法一次性完全殺滅所有腫瘤細(xì)胞,術(shù)后多存在病灶殘余、復(fù)發(fā),通常需要多次介入治療。碘化油沉積濃密程度直接影響病灶壞死程度,沉積稀疏或缺損區(qū)術(shù)后部分PLC病灶旁仍可殘留腫瘤組織,成為影響其復(fù)發(fā)的重要因素[8]。由于TACE術(shù)后病灶組織成分較為復(fù)雜,目前尚無(wú)理想的影像學(xué)檢查準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)后療效。
CT可直觀顯示碘化油在PLC內(nèi)的沉積狀態(tài),往往可見病灶壞死、殘留的典型表現(xiàn),但受TACE后腫瘤血供的變化及碘化油所致偽影的干擾,CT增強(qiáng)掃描有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留的活性部分,導(dǎo)致漏診[9]。MRI屬于多序列、多參數(shù)成像技術(shù),常規(guī)檢查(平掃、增強(qiáng))結(jié)合DWI功能成像能夠先于腫瘤形態(tài)學(xué)改變而顯示腫瘤功能改變,有助于早期評(píng)估和預(yù)測(cè)腫瘤治療的臨床療效[10]。本研究以DSA為金標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果顯示,術(shù)后3個(gè)月隨訪MRI診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度明顯高于CT診斷,表明MRI在TACE術(shù)后隨訪中能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地檢測(cè)肝內(nèi)殘留和復(fù)發(fā)病灶,其原因可能是碘油在MRI不產(chǎn)生信號(hào),對(duì)病灶殘留及壞死的顯示更為清晰。
TACE術(shù)后栓塞病灶周圍可出現(xiàn)包膜,可一定程度抑制或延緩腫瘤生長(zhǎng)、侵襲[11],故腫瘤包膜的檢出對(duì)病情判斷具有重要價(jià)值。本研究中,MRI對(duì)腫瘤包膜的檢出率明顯高于CT,提示MRI可清晰顯示腫瘤組織結(jié)構(gòu),尤其有助于發(fā)現(xiàn)直徑較小的新發(fā)病灶。研究認(rèn)為[12],CT在早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的變異或異位供血血管方面優(yōu)于DSA,若CT發(fā)現(xiàn)異常而DSA未發(fā)現(xiàn),建議1~2周后復(fù)查DSA排除假陽(yáng)性可能,本研究DSA檢查未出現(xiàn)因腫瘤異位供血所致血管分支的遺漏。
TACE術(shù)后由于碘油沉積狀態(tài)差異導(dǎo)致MRI信號(hào)復(fù)雜,TACE術(shù)后碘油沉積良好區(qū)DWI呈均勻低或稍低信號(hào),可能是該區(qū)域腫瘤組織完全壞死,而缺損區(qū)內(nèi)部可能還存在腫瘤活性組織呈稍高或高信號(hào)[13]。復(fù)發(fā)病灶T2WI呈明顯高信號(hào),主要與局部細(xì)胞密度升高、水分子自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)。另外,TACE術(shù)后病灶的ADC值由高至低依次為腫瘤壞死區(qū)>碘油沉積區(qū)>術(shù)前瘤區(qū)、腫瘤復(fù)發(fā)區(qū),與Najmi等[14]研究結(jié)果一致,利用各組織ADC值有助于鑒別介入治療后壞死組織、殘留或復(fù)發(fā)腫瘤組織。楊歡等[15]研究發(fā)現(xiàn),TACE術(shù)后,腫瘤活性組織ADC值明顯低于腫瘤壞死組織ADC值,以1.84×10-3mm2/s為閾值,MRI診斷腫瘤壞死組織的靈敏度可達(dá)92.3%,特異度為100.0%。
綜上所述,MRI對(duì)原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)具有較高的檢出率,且準(zhǔn)確度和靈敏度優(yōu)于CT,可為腫瘤療效預(yù)測(cè)及隨訪期間復(fù)發(fā)早期評(píng)價(jià)提供更多信息。