許興鋼, 朱國方, 王國偉

(紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院 放射科, 浙江 紹興 312000)

經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是無法外科手術(shù)切除的中晚期肝癌患者首選的介入治療方法，不僅能阻斷腫瘤血管血供，還能加強(qiáng)局部化療藥物的作用，能有效控制腫瘤的惡性進(jìn)展、改善患者預(yù)后[1-2]。目前，臨床上多采用CT 掃描病灶區(qū)域的碘油沉積情況評估肝癌介入治療的療效，但部分患者的CT影像學(xué)表現(xiàn)因缺乏特異性而易漏診[3]。越來越多的研究表明[4]，MRI技術(shù)較CT掃描在肝癌病灶診斷方面具有更高的分辨率和靈敏度，尤其對于直徑≤3 cm小癌灶。本研究采用MRI評估肝癌介入治療后殘留病灶，并探討其在術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年12月紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院收治的原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，肝功能Child-Pugh分級為A或B級，影像學(xué)資料完整；②接受TACE治療，未行手術(shù)切除或射頻消融治療；③均能配合復(fù)查及隨訪。排除嚴(yán)重凝血功能障礙患者，合并心腦腎等重要臟器功能不全者，影像學(xué)資料不全者。所選患者男39例，女25例；年齡41～79歲，平均(57.2±5.3)歲；TNM分期：Ⅱb期25例，Ⅲa期19例，Ⅲb期20例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 評估方法

1.2.1 CT檢查方法 TACE術(shù)前、術(shù)后3個月行CT檢查。檢查前禁食6 h，采用Philips Brilliance 64層CT，先平掃再增強(qiáng)掃描，掃描范圍從上腹部膈頂至腎臟下極。具體參數(shù)：管電壓120 kV，管電流150 mA，層厚6 mm，層間距8 mm，螺距1.2 mm。注射80～100 mL碘海醇注射液(300 mg/mL)后依次行動脈期(20～30 s)、門脈期(60～70 s)、延遲期(120 s)增強(qiáng)掃描。選擇一個感興趣區(qū)，一般為腫瘤強(qiáng)化最明顯區(qū)域，測量周邊正常肝實質(zhì)，計算CT值。

1.2.2 MRI掃描方法 采用德國SIEMENS Avanto1.5T 超導(dǎo)MRI檢查儀，雙時相8通道體部相陣控線圈?；颊呷⊙雠P位，高壓推注釓噴酸葡胺，注射流率為2.5～3.0 mL/s，劑量為0.1 mmol/kg，繼而注入15 mL生理鹽水后依次行動脈期(20～30 s)、門脈期(60～70 s)、延遲期(120 s)增強(qiáng)掃描，以橫斷面和冠狀面掃描為主。T1WI軸位：TR 128 ms, TE 4.8 ms，F(xiàn)OV 375 mm×250 mm，矩陣204×256，層厚7 mm，層間距0.7 mm；T2WI軸位、冠狀位：TR 3150 ms，TE 72 ms，F(xiàn)OV 375 mm×250 mm，矩陣230×384，層厚7 mm，層間距0.7 mm。采用單次激發(fā)平面回波成像(SE-EPI)技術(shù)測量橫軸位DWI，彌散加權(quán)因子取0、1 000 s/mm2，TR/TE 5 700 ms/78 ms，F(xiàn)OV 330 mm，矩陣130×128，層厚7 mm。采用GE ADW 4.4自帶軟件對DWI圖像進(jìn)行后處理，軟件自動生成表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖，在ADC圖上腫瘤實性部分選取感興趣區(qū)直接測量ADC值，測量3次。

1.3 影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA) 以DSA造影檢查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，若可見病灶血管、腫瘤染色等征象，則判定TACE術(shù)后存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。

1.3.2 CT 以動態(tài)增強(qiáng)為準(zhǔn)，動脈期腫瘤病灶明顯強(qiáng)化(強(qiáng)化前后CT差值>10 HU)，門脈期為低密度，則判定為腫瘤病灶殘留；動脈期無明顯強(qiáng)化，CT平掃下造影劑不均勻沉積視為無腫瘤病灶殘留[6]。

1.3.3 MRI 以動態(tài)增強(qiáng)為準(zhǔn)，動脈期腫瘤病灶強(qiáng)化明顯，T2WI呈高信號，則判定為腫瘤病灶殘留。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對殘留病灶的診斷能力比較 64例患者TACE術(shù)前DSA檢查共發(fā)現(xiàn)95個病灶，術(shù)后3個月隨訪DSA復(fù)查，62個為腫瘤殘留或復(fù)發(fā)病灶，33個未見腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。MRI診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為94.7%(90/95)、91.9%(57/62)、100.0%(33/33)，CT則分別為86.3%(82/95)、79.0%(49/62)、100.0%(33/33)，MRI診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度高于CT診斷，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.93、4.16，P<0.05)。見表1。

表1 CT和MRI對介入治療后殘留或復(fù)發(fā)病灶的診斷能力比較(個)

2.2 對術(shù)后腫瘤包膜檢出情況比較 術(shù)后3個月，MRI對腫瘤包膜的檢出率(44.4%，20/45)高于CT(8.9%，4/45)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.55，P<0.05)。

2.3 MRI影像學(xué)表現(xiàn) 術(shù)后3個月，碘油沉積良好71個，DWI表現(xiàn)為均勻低信號；部分缺損24個，DWI病灶大部分呈低或稍低信號，缺損區(qū)呈高信號；復(fù)發(fā)病灶22個，T1WI呈低信號，T2WI呈明顯高信號；見封三圖1。

2.4 不同區(qū)域病灶的ADC值比較 不同區(qū)域病灶的ADC值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；ADC值由高至低依次為腫瘤壞死區(qū)>碘油沉積區(qū)>術(shù)前瘤區(qū)、腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)；腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)與術(shù)前瘤區(qū)ADC值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表2。

表2 不同區(qū)域病灶的ADC值比較

注：①與術(shù)前瘤區(qū)比較，P<0.05；②與腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)比較，P<0.05；

③與碘油沉積區(qū)比較，P<0.05。

3 討論

近年來，盡管肝癌的早期篩查和檢出率有所提高，但臨床上適合行外科切除術(shù)的患者仍不足20%[7]。TACE通過碘化油乳劑沉積于腫瘤病灶，阻斷腫瘤血供并使其凝固性壞死，但TACE無法一次性完全殺滅所有腫瘤細(xì)胞，術(shù)后多存在病灶殘余、復(fù)發(fā)，通常需要多次介入治療。碘化油沉積濃密程度直接影響病灶壞死程度，沉積稀疏或缺損區(qū)術(shù)后部分PLC病灶旁仍可殘留腫瘤組織，成為影響其復(fù)發(fā)的重要因素[8]。由于TACE術(shù)后病灶組織成分較為復(fù)雜，目前尚無理想的影像學(xué)檢查準(zhǔn)確評估術(shù)后療效。

CT可直觀顯示碘化油在PLC內(nèi)的沉積狀態(tài)，往往可見病灶壞死、殘留的典型表現(xiàn)，但受TACE后腫瘤血供的變化及碘化油所致偽影的干擾，CT增強(qiáng)掃描有時不易發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留的活性部分，導(dǎo)致漏診[9]。MRI屬于多序列、多參數(shù)成像技術(shù)，常規(guī)檢查(平掃、增強(qiáng))結(jié)合DWI功能成像能夠先于腫瘤形態(tài)學(xué)改變而顯示腫瘤功能改變，有助于早期評估和預(yù)測腫瘤治療的臨床療效[10]。本研究以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，術(shù)后3個月隨訪MRI診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度明顯高于CT診斷，表明MRI在TACE術(shù)后隨訪中能夠及時、準(zhǔn)確地檢測肝內(nèi)殘留和復(fù)發(fā)病灶，其原因可能是碘油在MRI不產(chǎn)生信號，對病灶殘留及壞死的顯示更為清晰。

TACE術(shù)后栓塞病灶周圍可出現(xiàn)包膜，可一定程度抑制或延緩腫瘤生長、侵襲[11]，故腫瘤包膜的檢出對病情判斷具有重要價值。本研究中，MRI對腫瘤包膜的檢出率明顯高于CT，提示MRI可清晰顯示腫瘤組織結(jié)構(gòu)，尤其有助于發(fā)現(xiàn)直徑較小的新發(fā)病灶。研究認(rèn)為[12]，CT在早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的變異或異位供血血管方面優(yōu)于DSA，若CT發(fā)現(xiàn)異常而DSA未發(fā)現(xiàn)，建議1～2周后復(fù)查DSA排除假陽性可能，本研究DSA檢查未出現(xiàn)因腫瘤異位供血所致血管分支的遺漏。

TACE術(shù)后由于碘油沉積狀態(tài)差異導(dǎo)致MRI信號復(fù)雜，TACE術(shù)后碘油沉積良好區(qū)DWI呈均勻低或稍低信號，可能是該區(qū)域腫瘤組織完全壞死，而缺損區(qū)內(nèi)部可能還存在腫瘤活性組織呈稍高或高信號[13]。復(fù)發(fā)病灶T2WI呈明顯高信號，主要與局部細(xì)胞密度升高、水分子自由擴(kuò)散運(yùn)動受限有關(guān)。另外，TACE術(shù)后病灶的ADC值由高至低依次為腫瘤壞死區(qū)>碘油沉積區(qū)>術(shù)前瘤區(qū)、腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)，與Najmi等[14]研究結(jié)果一致，利用各組織ADC值有助于鑒別介入治療后壞死組織、殘留或復(fù)發(fā)腫瘤組織。楊歡等[15]研究發(fā)現(xiàn)，TACE術(shù)后，腫瘤活性組織ADC值明顯低于腫瘤壞死組織ADC值，以1.84×10-3mm2/s為閾值，MRI診斷腫瘤壞死組織的靈敏度可達(dá)92.3%，特異度為100.0%。

綜上所述，MRI對原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)具有較高的檢出率，且準(zhǔn)確度和靈敏度優(yōu)于CT，可為腫瘤療效預(yù)測及隨訪期間復(fù)發(fā)早期評價提供更多信息。