陳秋霞，朱江麗，徐 毅

(衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院 1.營養(yǎng)科；2.結(jié)直腸科，浙江 衢州 324000)

結(jié)直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤。近30年來，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢[1]。飲食因素、遺傳因素及疾病因素是結(jié)直腸癌患病的重要危險因素?；熓墙Y(jié)直腸癌后期治療中重要的方法之一，但化療常會導(dǎo)致患者腸道菌群紊亂，引起食欲降低、惡心、嘔吐、腹瀉等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，影響患者生存質(zhì)量[2]。益生菌具有維持腸道菌群平衡、調(diào)節(jié)腸道功能及免疫應(yīng)答等作用[3]，近年來大量研究表明，益生菌在調(diào)節(jié)免疫功能、腫瘤防治[4]方面具有積極作用。本研究意在探討復(fù)合益生菌對于結(jié)直腸癌化療患者營養(yǎng)狀況、炎性反應(yīng)及化療相關(guān)并發(fā)癥的影響，并尋求適宜結(jié)直腸癌化療患者的營養(yǎng)評估方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科2017年6月—2019年6月同意行化療治療的結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)患者98例，納入標準：(1)經(jīng)病理學確診為結(jié)直腸癌；(2)根據(jù) NCCN指南需要進行化療；(3)體力狀況可耐受化療；(4)預(yù)計生存期超過 3 個月；(5)取得患者知情同意。排除標準：(1)伴有心、肝、腎和血液系統(tǒng)等嚴重疾病以及精神疾病者；(2)無法收集到完整數(shù)據(jù)者；(3)意識不清或智力障礙者。其中男性62例，女性36例，年齡38～72歲，平均(52.4±6.4)歲。采用隨機數(shù)余數(shù)分組法，將所有患者分為觀察組及對照組各49例，2組在年齡、性別、體重、化療方案方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0. 05)。所有患者在化療開始前無惡心、嘔吐、腹瀉及食欲降低等并發(fā)癥。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過(2017倫審研第4號)，患者均知情同意。

1.2 臨床治療 所有患者均采用標準的化療方案，包括mFOLFOX (奧沙利鉑、 亞葉酸鈣和 5-氟尿嘧啶)，XELOX(奧沙利鉑和卡培他濱)，F(xiàn)OLFIRI(伊立替康、亞葉酸鈣和 5-氟尿嘧啶)。21～28 d 為 1 個周期，常規(guī)護理。觀察組患者同時于化療當天開始口服復(fù)合益生菌(浙江中稷康特殊醫(yī)學用途配方食品股份有限公司)，每次5 g，每天 2 次，時間為一個化療周期。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養(yǎng)評估及生化檢測 患者入院后24 h內(nèi)分別使用NRS2002、PG-SGA營養(yǎng)評估工具及BMI、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)指標對患者營養(yǎng)狀況進行評估，使用全自動生化分析儀進行生化檢測?；熃Y(jié)束日按照以上方法再次進行營養(yǎng)評估。PG-SGA：<4分為營養(yǎng)正常，≥4分為營養(yǎng)不良；NRS2002: <3分為營養(yǎng)正常，≥3分為營養(yǎng)不良；BMI：<18.5 kg/m2為營養(yǎng)不良，≥18.5 kg/m2為營養(yǎng)正常；ALB: <35 g/L為營養(yǎng)不良, ≥35 g/L為營養(yǎng)正常；PA: < 200 g/L為營養(yǎng)不良, ≥200 g/L為營養(yǎng)正常。

1.3.2 炎性指標檢測 化療前后分別采集患者血液，用流式細胞儀(美國Beckman公司)檢測血清中CD4+、CD8+T細胞比例[5]。使用全自動生化分析儀檢測超敏C-反應(yīng)蛋白水平(hs-CRP)水平。

1.3.3 不良反應(yīng) 統(tǒng)計化療期間患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉及食欲減退的例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 不同指標評價結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)狀況結(jié)果 PG-SGA、NRS2002、BMI、ALB、PA結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為57.1%(56/98)、39.8%(39/98)、19.4%(19/98)、24.5%(24/98)、32.7%(32/98)。

2.2 治療前后患者營養(yǎng)狀況比較 由表1可見，兩組患者治療后PG-SGA及NRS2002評分低于治療前，PA值高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組相比，觀察組治療后PG-SGA及NRS2002評分降低，PA值升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者BMI及ALB水平治療前后相比無明顯改變(P>0. 05)。

表1 治療前后患者營養(yǎng)狀況比較

注：#與同組治療前比較，P<0.05；*與對照組治療后比較，P<0.05。下同。

2.3 患者化療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 由表2可見，治療期間，觀察組出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉及食欲減退的例數(shù)都顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 干預(yù)前后患者炎性指標比較 由表3可見，在觀察組中，與治療前相比，CD4+T細胞比例顯著上升，CD8+T細胞比例顯著下降，CD4+/ CD8+顯著上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，觀察組CD4+T細胞比例及CD4+/ CD8+值顯著高于對照組，CD8+值顯著低于對照組，hs-CRP水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 治療前后患者炎癥指標比較

3 討論

結(jié)直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤。我國近20年結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢[6-7]。據(jù)報道，2015年我國結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)達到37.63萬，因結(jié)直腸癌死亡人數(shù)達19.1萬。化療是結(jié)直腸癌患者尤其是晚期患者的一種重要的治療手段，但化療多會引起惡心、嘔吐、腹瀉及食欲下降等一系列不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，降低治療效果，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量[8-9]。因此，正確地對患者營養(yǎng)狀況進行評價，并對營養(yǎng)不良患者及時進行合理的營養(yǎng)支持是抗腫瘤治療中重要的一環(huán)。目前評估患者營養(yǎng)不良的方法較多，針對人群亦不同。PG-SGA是專門針對腫瘤患者設(shè)計的營養(yǎng)評估方法，具有良好的靈敏度及特異度，在國外得到較好的應(yīng)用[10-14]。本研究中分別用PG-SGA、NRS2002、BMI、ALB、PA指標對患者營養(yǎng)狀況進行評價，結(jié)果顯示患者營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為57.1%、39.8%、19.4%、24.5%、32.7%。其中PG-SGA營養(yǎng)不良檢出率較高，適用于結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)狀況評價。體質(zhì)量、BMI等[15]人體測量指標及血清白蛋白、前白蛋白[16]等生化指標是較早用于評價營養(yǎng)狀況的指標。本研究顯示，大多數(shù)患者入院時BMI值在正常范圍，短期內(nèi)數(shù)值波動較小，營養(yǎng)不良檢出率較低，不能很好地用于結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)狀況評價。ALB、PA易受攝食因素、肝功能狀況等因素影響，亦不能較好地對結(jié)直腸癌患者進行營養(yǎng)評價。

結(jié)直腸癌患者治療過程中常出現(xiàn)腸道屏障功能受損，腸道菌群失衡，從而引起細菌移位，增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生[17]?；熞鸬臓I養(yǎng)不良也會導(dǎo)致患者免疫力下降，感染率升高，使患者死亡率、住院費用及住院時間上升[18]。本研究發(fā)現(xiàn)益生菌可以明顯減輕結(jié)直腸癌患者化療期間胃腸道反應(yīng)及改善患者食欲。有研究顯示，益生菌可顯著改善胃癌部分切除患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)[19]。本文結(jié)果顯示，益生菌可以顯著降低結(jié)直腸癌化療患者PG-SGA及NRS2002評分，提高患者血清前白蛋白水平，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。

CRP是衡量感染情況的重要指標，于鵬飛等[20]Meta 分析顯示，益生菌可以明顯減少結(jié)直腸癌術(shù)后患者的傷口感染、肺部感染等情況，顯著降低患者血清CRP水平。本文表4顯示，益生菌干預(yù)后患者血清超敏CRP水平顯著降低，與上述研究結(jié)果一致。同時，本研究中我們比較了化療前后患者CD4+、CD8+細胞比例及二者比值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)益生菌干預(yù)后可明顯升高CD4+細胞比例及CD4+/ CD8+值，降低CD8+細胞比例，結(jié)果與邵云娣等[5]研究結(jié)果一致。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者在化療期間營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，PG-SGA適用于結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)狀況評價。益生菌的使用可以給患者帶來諸多益處，它不僅可以減輕患者化療期間胃腸道反應(yīng)，還可以降低炎性反應(yīng)，改善患者營養(yǎng)狀況。本文亦有一些不足之處，如樣本量有限，另外在使用PG-SGA及NRS2002對患者進行營養(yǎng)評估時，難免出現(xiàn)回憶偏倚等。因此，未來仍需大樣本的隨機對照研究加以論證，并探討益生菌抗炎的具體作用機制。