鄭曉敏 張焰平 李 敏 陳 剛 程 暢

消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)是利用內(nèi)鏡在消化道黏膜下建立一條位于黏膜肌層與固有肌層之間的通道，通過(guò)該通道進(jìn)行黏膜層側(cè)、固有肌層側(cè)及穿過(guò)固有肌層到消化管腔外的診療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1]。目前，該技術(shù)主要應(yīng)用于經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(peroral endoscopic myotomy, POEM)和黏膜下隧道法內(nèi)鏡切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection, STER)中進(jìn)行消化道黏膜層、固有肌層病變的治療及消化腔外病變的診治。POEM和STER已在固有肌層病變的治療中取得了滿意的臨床效果[2-3]。本文通過(guò)回顧分析采用POEM和STER治療的16例上消化道固有肌層病變患者的臨床資料，評(píng)估該技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年12月至2019年1月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院收治的16例采用消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)治療的上消化道固有肌層病變患者為研究對(duì)象，其中9例賁門(mén)失弛緩癥(achalasia，AC)患者行POEM治療，7例食管或賁門(mén)固有肌層起源的黏膜下腫瘤(submucosal tumor,SMT)患者行STER治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)食管鋇餐造影及胃鏡檢查診斷為AC或經(jīng)超聲胃鏡和CT檢查考慮食管或賁門(mén)固有肌層起源的SMT；②無(wú)上消化道手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌、食管癌、消化性潰瘍、血液系統(tǒng)及心腦血管疾病者；②有重要臟器功能障礙無(wú)法耐受手術(shù)者。16例患者中男性5例，女性11例，年齡20～59歲，平均(43.2±10.8)歲。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食10 h以上，氣管插管、全身麻醉后保持左側(cè)臥位。POEM及 STER操作步驟均參照文獻(xiàn)[2-3]。POEM操作：①食管黏膜層切開(kāi),治療胃鏡(Olympus GIF-Q260J)前端附加透明帽，生理鹽水充分沖洗食管腔。在距胃食管結(jié)合部口側(cè)端8～10 cm處，黏膜下注射靛胭脂、腎上腺素和生理鹽水的混合液，用Olympus Hook刀或Dual刀縱行切開(kāi)黏膜層約2 cm暴露黏膜下層(見(jiàn)圖1a)。②分離黏膜下層，建立黏膜下隧道。用Hook刀或Dual刀自上而下沿食管黏膜下層分離，建立黏膜下隧道并延伸至胃食管結(jié)合部肛側(cè)端約3 cm(圖1b)。③胃鏡直視下肌切開(kāi)。用TT刀或Dual刀從上而下縱行切開(kāi)固有肌層環(huán)形肌至胃食管結(jié)合部肛側(cè)端約2 cm(圖1c)。④金屬夾關(guān)閉黏膜層切口。充分電凝創(chuàng)面可疑出血血管，多枚金屬夾封閉黏膜層切口(圖1d)。

STER操作: ①內(nèi)鏡下尋找腫瘤并準(zhǔn)確定位標(biāo)記病變。②建立黏膜下隧道以暴露腫瘤。在距離SMTs近口側(cè)約5 cm處，行黏膜下注射，用Hook刀或Dual刀縱行切開(kāi)黏膜層，建立黏膜下隧道以暴露腫瘤(圖1a、1b)。③胃鏡直視下完整切除腫瘤。用Dual刀沿腫瘤周?chē)蛛x固有肌層，保持瘤體包膜完整，將瘤體自固有肌層剝離(圖2)。④閉合隧道入口。充分電凝止血?jiǎng)?chuàng)面，多枚金屬夾封閉隧道入口(圖1d)。

圖1隧道技術(shù)的主要操作步驟

注：a為沿胃食管結(jié)合部口側(cè)端10 cm處食管右后壁黏膜下注射后切開(kāi)黏膜層；b為沿食管黏膜下層分離，建立黏膜下隧道；c為胃鏡直視下縱行切開(kāi)環(huán)形?。籨為金屬夾對(duì)縫黏膜層切口

圖2 STER操作中完整剝離腫瘤

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后半臥位，禁食、抑酸、補(bǔ)液、抗感染治療，密切觀察有無(wú)皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、發(fā)熱、消化道出血及腹痛、腹脹情況，必要時(shí)輔以胸部CT檢查。禁食24～48 h后改為流質(zhì)飲食并逐步過(guò)渡至軟食。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況：記錄兩種操作的手術(shù)時(shí)間、腫瘤是否完整切除、術(shù)中出血及術(shù)后病理情況；②并發(fā)癥：觀察術(shù)后隧道腔內(nèi)遲發(fā)出血、穿孔、感染、皮下和縱隔氣腫、氣胸、胸腔積液及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況；③隨訪：術(shù)后1～6個(gè)月定期復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)口愈合情況及病灶有無(wú)復(fù)發(fā)殘留，行POEM患者予以上消化道鋇餐造影了解食管擴(kuò)張及賁門(mén)口通暢情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 9例行POEM患者的手術(shù)時(shí)間55～125 min，平均(78.5±20.6)min，術(shù)中均伴少量出血(出血量<50 mL)，給予熱止血鉗電凝出血點(diǎn)均成功止血。7例STER患者手術(shù)時(shí)間35～70 min，平均(48.5±18.0)min;腫瘤完整切除6例，1例因瘤體形態(tài)不規(guī)則，部分呈外生型生長(zhǎng)，少許瘤體腔外殘留；患者術(shù)中均有不同程度出血，均電凝止血成功；術(shù)后病理提示均為梭形細(xì)胞腫瘤。

2.2 并發(fā)癥 16例患者無(wú)1例出現(xiàn)與POEM及STER相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。9例行POEM的患者術(shù)后3例出現(xiàn)輕度皮下和縱隔氣腫，1例出現(xiàn)氣胸，無(wú)需特殊處理，2～3天后自行吸收；術(shù)后7例出現(xiàn)少量胸腔積液，4例出現(xiàn)輕度肺部感染(右側(cè)為主)，經(jīng)禁食、胃腸減壓、抗感染對(duì)癥處理后均自行吸收好轉(zhuǎn)。7例行STER的患者無(wú)遲發(fā)性出血，所有患者均無(wú)皮下氣腫或穿孔發(fā)生。

2.3 隨訪 16例患者中1例(STER患者)失訪，余15例患者隨訪時(shí)間1～6個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(4.6±1.3)個(gè)月。1例POEM患者術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)仍自覺(jué)有進(jìn)食梗阻感，胃鏡復(fù)查示隧道口愈合良好，賁門(mén)松弛，進(jìn)行心理安撫及健康宣教后自行好轉(zhuǎn)。8例POEM術(shù)后患者均能順利進(jìn)食，無(wú)明顯胃食管反流癥狀，賁門(mén)口較前明顯擴(kuò)大，造影劑順利通過(guò)賁門(mén)進(jìn)入胃腔。6例STER患者術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，有2例患者創(chuàng)面殘留鈦夾，未見(jiàn)潰瘍、竇道及瘺管形成，繼續(xù)隨訪局部無(wú)復(fù)發(fā)及殘留。

3 討論

消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)通過(guò)在消化道管腔建立黏膜下“隧道”，使既往許多需要外科手術(shù)治療的疾病納入消化內(nèi)鏡治療范疇[4]，這得益于臨床內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)的廣泛開(kāi)展，該項(xiàng)技術(shù)已成熟應(yīng)用于消化道固有肌層病變的治療，如POEM、STER等，本研究進(jìn)一步驗(yàn)證了POEM及STER治療上消化道固有肌層病變的安全性。

2010年，日本學(xué)者Inoue首次報(bào)道應(yīng)用POEM治療17例AC患者[5]，此技術(shù)因近期療效顯著，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)被廣泛推廣應(yīng)用于臨床。本研究中，9例POEM手術(shù)均順利完成，未見(jiàn)危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后患者愈合良好，吞咽困難癥狀明顯改善，與上述報(bào)道一致。氣體相關(guān)并發(fā)癥如皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸、氣腹、胸腔積液、肺部感染及黏膜損傷是POEM手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥[6]。Cai等[7]對(duì)300例接受POEM手術(shù)的AC患者的研究顯示，145例(48.3%)患者術(shù)后出現(xiàn)縱隔氣腫、113 例(37.7%)患者出現(xiàn)氣腹，86 例(28.7%)患者出現(xiàn)皮下氣腫，但均無(wú)需特殊處理；50 例(16.7%)患者出現(xiàn)氣胸，其中 17 例氣胸范圍大于 30%，并出現(xiàn)了呼吸困難癥狀，需進(jìn)行胸腔閉式引流；200 例患者(66.7%)出現(xiàn)胸腔積液，其中 62 例為單側(cè)，138 例為雙側(cè)；CT 顯示 163 例患者胸腔積液量為少量，只有37 例患者出現(xiàn)中至大量胸腔積液；2 例患者因出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高需進(jìn)行引流。對(duì)氣胸范圍大于 30%、出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及胸腔積液的患者必需進(jìn)行臨床干預(yù)。有研究[8]表明，POEM術(shù)后需要干預(yù)的并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%，并發(fā)癥的發(fā)生與操作者經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中空氣灌注和黏膜水腫密切相關(guān)。本組資料顯示，9例行POEM術(shù)患者未出現(xiàn)需要臨床干預(yù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，這可能與患者例數(shù)少及操作者熟練程度高有關(guān),這將有待今后擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步積累臨床經(jīng)驗(yàn)及提高操作技巧。

上消化道固有肌層腫瘤主要包括間質(zhì)瘤和平滑肌瘤，因間質(zhì)瘤有潛在惡變可能，現(xiàn)提倡盡早切除。STER因保留腫瘤部位的黏膜層可避免傳統(tǒng)內(nèi)鏡下治療(如內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)、內(nèi)鏡全層切除術(shù))對(duì)管壁完整性的破壞而帶來(lái)的一系列并發(fā)癥(如穿孔、消化道瘺及胸腔繼發(fā)感染等)，已成為治療上消化道固有肌層SMT的主要方法，效果安全可靠[9]。本研究中，7例STER患者均無(wú)遲發(fā)性出血、皮下氣腫或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，與術(shù)中CO2氣泵的使用及精細(xì)剝離病變密切相關(guān)。STER切除上消化道固有肌層來(lái)源腫物的適應(yīng)證需術(shù)者嚴(yán)格把握，建議短徑小于3.5 cm，經(jīng)內(nèi)鏡超聲、CT等評(píng)估周邊無(wú)粗大血管包繞的固有肌層來(lái)源良性病變建議STER切除[10-11]。STER也有其局限性，如瘤體過(guò)大不能完整切除，結(jié)腸皺襞深大，半月形結(jié)構(gòu)多，構(gòu)建完整的隧道非常困難，均不適合STER。本研究中即有1例STER患者因瘤體不規(guī)則，部分呈外生型生長(zhǎng)，未行完整切除。

綜上所述，消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)治療上消化道固有肌層病變安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。但消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)的遠(yuǎn)期療效尚有待多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)以證實(shí)。