陳 非 凌安生 伍 平

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是消化道常見的黏膜下腫瘤，有惡性潛能[1]，較小的腫瘤無明顯臨床癥狀，腫瘤增大后，患者會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，甚至有腫瘤惡變、轉(zhuǎn)移等[2]情況的發(fā)生。因此，對(duì)GIST的早期診斷和治療在臨床上顯得尤為重要。針對(duì)GIST，過去常采用傳統(tǒng)外科手術(shù)方式或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行切除，但針對(duì)腔內(nèi)或壁間生長(zhǎng)型GIST，此類方法難以準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)切除范圍[3]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及成熟，內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)(endoscopic submucosalexecution,ESE)已被應(yīng)用在胃黏膜下腫瘤的微創(chuàng)治療中[4]。胃底在胃的各解剖部位中最薄，ESE雖可以進(jìn)行黏膜固有肌層的剝離，其缺點(diǎn)在于為保證完整切除瘤體及包膜，避免腫瘤細(xì)胞殘留，易切除過深發(fā)生術(shù)中穿孔，導(dǎo)致ESE治療黏膜下腫瘤的主要并發(fā)癥為穿孔[5-6]。由此，內(nèi)鏡全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection,EFR)應(yīng)運(yùn)而生。EFR可以完整切除起源于胃部深層黏膜的GIST，避免腫瘤細(xì)胞殘留，尤其適用于治療起源于胃底固有肌層的GIST[7]。本文回顧性分析應(yīng)用EFR治療起源于胃底固有肌層GIST患者的臨床資料，評(píng)估EFR在臨床應(yīng)用中的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2019年8月安慶市第一人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心行EFR 治療胃底黏膜下隆起GIST的15例患者的臨床資料。其中，男性6例，女性9例；年齡37～76歲，平均(57.20±11.96)歲；手術(shù)時(shí)間45～95 min，平均(62.07±15.28)min；術(shù)后腫瘤直徑0.5～3.0 cm，平均(1.23±0.76)cm。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均為術(shù)前胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃底黏膜下隆起性病灶，超聲胃鏡提示病灶低回聲，起源于固有肌層者；②行相關(guān)影像學(xué)檢查明確病灶與周圍臟器、血管的毗鄰關(guān)系，排除腫瘤轉(zhuǎn)移者；③術(shù)前告知患者EFR術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，征得患者及家屬同意后，簽署相關(guān)知情同意書者；④術(shù)后病理學(xué)參照中國胃腸道間質(zhì)瘤病理診斷共識(shí)[8]，診斷為GIST者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肺功能障礙及凝血功能異常者。

1.3 方法 在氣管插管全身靜脈麻醉和持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏氧飽和度的基礎(chǔ)上進(jìn)行EFR治療。①將透明帽安裝于胃鏡前端，鏡下確定病灶部位后，應(yīng)用針形刀病灶周邊進(jìn)行標(biāo)記。②向病灶部位黏膜下注射甘油果糖及亞甲藍(lán)的混合物，使黏膜充分隆起。③應(yīng)用針形刀對(duì)病灶周邊的黏膜層及黏膜下層進(jìn)行預(yù)切開，暴露病灶。④應(yīng)用D刀或IT刀沿病灶周圍環(huán)形剝離固有肌層至漿膜層，沿病灶周邊切開漿膜層形成主動(dòng)人工穿孔，完整切除病灶。⑤應(yīng)用鈦夾沿創(chuàng)面兩側(cè)向中央完整縫合創(chuàng)面。操作過程中，針對(duì)小血管滲血，予以亞離子電凝止血處理，若出現(xiàn)大血管出血，耐心且仔細(xì)查找，充分暴露出血部位，應(yīng)用熱活檢鉗對(duì)出血部位進(jìn)行夾閉，并灼燒處理。創(chuàng)面出現(xiàn)顯性血管，及時(shí)熱活檢鉗進(jìn)行夾閉灼燒，進(jìn)行預(yù)防性止血。手術(shù)操作步驟見圖1～6。

圖1 超聲胃鏡

圖2 標(biāo)記病灶

圖3 預(yù)切開并暴露病灶

圖4 全層切除病灶

圖5 鈦夾縫合創(chuàng)面

圖6 切除后瘤體

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床表現(xiàn) 觀察術(shù)中是否存在大出血，術(shù)后72 h胃管內(nèi)是否有鮮紅色血性液體，胸腹部甚至頸部是否有皮下氣腫，觀察患者是否存在腹痛、發(fā)熱、黑便等癥狀。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)學(xué)指標(biāo) 復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比及血紅蛋白的變化情況。

1.4.3 腫瘤完整切除率、鈦夾縫合率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率 觀察記錄腫瘤完整切除的例數(shù)、鈦夾完整縫合創(chuàng)面的例數(shù)、術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的例數(shù)，計(jì)算對(duì)應(yīng)的率值。

2 結(jié)果

15例患者中，術(shù)中切除GIST病灶15例，切除后瘤體包膜完整，完整切除率為100.00%。術(shù)中主動(dòng)穿孔部位鈦夾完整縫合15例，縫合率成功率為100.00%。術(shù)中及術(shù)后72 h內(nèi)無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

GIST是消化道最常見的間葉源性腫瘤，該腫瘤細(xì)胞起源于Cajal細(xì)胞或其前體細(xì)胞，此類腫瘤大部分出現(xiàn)在胃部，且以胃底部GIST最為常見[9]。應(yīng)用ESE切除起源于固有肌層的GIST發(fā)生穿孔的主要因素為腫瘤位于固有肌層及以下[10]。應(yīng)用ESE切除起源于黏膜下固有肌層的腫瘤，會(huì)出現(xiàn)腫瘤包膜切除不完全，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞殘留，挖除過深，導(dǎo)致穿孔[11-13]。目前，針對(duì)EFR治療起源于胃底固有肌層的GIST的臨床研究報(bào)道較少，EFR通過主動(dòng)人工穿孔，切除胃壁全層完整切除病灶，縫合創(chuàng)面，關(guān)閉缺損，不受腫瘤病灶浸潤深度影響。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，EFR被越來越多的應(yīng)用于消化道間質(zhì)瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療。劉雋等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在較小的胃黏膜下腫瘤的治療上，EFR幾乎取代了傳統(tǒng)手術(shù)。

本組患者均應(yīng)用EFR技術(shù)，術(shù)中GIST病灶均完整切除，包膜完整，術(shù)中創(chuàng)面均在胃鏡下單獨(dú)應(yīng)用鈦夾成功縫合主動(dòng)穿孔部位，縫合成功率為100.00%。術(shù)后，部分患者中性粒細(xì)胞或白細(xì)胞一過性升高，無一例患者術(shù)中出現(xiàn)大出血，術(shù)后72 h內(nèi)未出現(xiàn)高熱、大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。王雁等[15]應(yīng)用EFR切除起源于胃底固有肌層的GIST共186例，所有腫瘤均完整切除，與本研究結(jié)果相仿。本研究中，所有患者均在內(nèi)鏡下單獨(dú)應(yīng)用鈦夾成功縫合主動(dòng)穿孔部位，縫合成功率為100.00%，同主流的荷包縫合[16]，甚至雙尼龍繩法荷包縫合[17]相比，無需同時(shí)應(yīng)用鈦夾及尼龍繩，內(nèi)鏡操作更加簡(jiǎn)單，且避免尼龍繩殘留體內(nèi)，既縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間，又降低手術(shù)成本，減少患者住院費(fèi)用。經(jīng)過15例EFR治療治療起源于胃底的GIST，筆者積累了一定的操作經(jīng)驗(yàn)：①術(shù)前應(yīng)排除瘤體惡變及局部、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②胃底周邊相鄰臟器多且血管豐富，術(shù)前需對(duì)相關(guān)組織解剖結(jié)構(gòu)及重要粗大血管走形有認(rèn)識(shí)，避免術(shù)中造成相鄰臟器損傷及術(shù)中、術(shù)后大出血；③胃底位置特殊，常需要倒鏡狀態(tài)下進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)操作。同正鏡操作相比，難度增大，具有更高的內(nèi)鏡技術(shù)要求；④操作過程中，應(yīng)吸盡胃底液體，避免消化液外漏，減少腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)；⑤應(yīng)沿著瘤體包膜外的固有肌層進(jìn)行剝離切除，保證切除瘤體包膜完整，避免腫瘤細(xì)胞殘留及復(fù)發(fā)；⑥創(chuàng)面縫合時(shí)，應(yīng)用鈦夾自創(chuàng)面兩側(cè)向中央縫合。

綜上所述，應(yīng)用EFR治療起源于胃底固有肌層的GIST患者，完整切除率高，并發(fā)癥少，安全有效，值得推廣。