李 磊 李 杰

由于早產(chǎn)兒肺組織尚未發(fā)育完善，肺容量及肺殘氣量較小，肺泡在呼氣末易出現(xiàn)萎陷，易導致各種呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生[1]。機械通氣是治療新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的主要方法之一，有創(chuàng)機械通氣是通過建立人工呼吸道(切開氣管或氣管插管)，與呼吸機連接后進行通氣，無創(chuàng)機械通氣是采用面罩、鼻罩、鼻塞等進行通氣的方式，相對于有創(chuàng)機械通氣，能降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率，已逐漸成為新生兒呼吸系統(tǒng)疾病治療的首選治療方式[2-3]。無創(chuàng)機械通氣包括鼻式間歇正壓通氣(nasal intermittent positive pressure ventilatio，NIPPV)、高流量鼻導管(high flow nasal catheter，HFNC)、經(jīng)鼻持續(xù)性氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure ventilatio，NCPAP)等，但關于以上3種無創(chuàng)通氣治療新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的有效性和安全性的對比研究尚少，本研究通過回顧性分析NIPPV、HFNC和NCPAP臨床療效，旨在為新生兒呼吸系統(tǒng)疾病治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析阜陽市婦女兒童醫(yī)院新生兒科2018年3月至2019年3月收治的呼吸系統(tǒng)疾病新生兒60例的臨床資料，其中男性33例，女性27例，胎齡29周～37周，平均(33.3±1.55)周，出生體質量1.26～2.05 kg，新生兒肺透明膜病29例，早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停8例，新生兒肺炎15例，新生兒濕肺6例，急性呼吸窘迫綜合征2例。根據(jù)無創(chuàng)治療方式不同分為NIPPV組(n=22)、HFNC組(n=20)和NCPAP組(n=18)。3組患兒一般資料具有可比性，見表1。

表1 3組患兒一般資料比較

注：HMD為新生兒肺透明膜病，AOP為早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停，NP為新生兒肺炎，TTN為新生兒濕肺

納入標準：①符合新生兒肺透明膜病、早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停、新生兒肺炎、新生兒濕肺等疾病診斷標準[4]；②胎齡≤37周；③具有無創(chuàng)通氣適應證。排除標準：①胎齡28周以下或出生體質量1 kg以下的早產(chǎn)兒；②出生時已接受外源性肺表面活性物質治療者；③合并先天性心臟病者：④呼吸系統(tǒng)先天性畸形者；⑤具有無創(chuàng)通氣禁忌證。

1.2 治療方法 新生兒均給予常規(guī)治療，包括吸氧、抗感染、保暖、霧化、改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持等。

NIPPV組新生兒在常規(guī)治療基礎上，給予同步鼻塞間歇正壓通氣，采用科曼COMEN02型呼吸機治療，設置同步鼻腔間歇正壓通氣(synchronizednasal intermittent positive pressure ventilation, SNIPPV)模式，初始參數(shù)：呼吸頻率每分鐘40 次，呼氣末正壓 5 cmH2O，吸氣末正壓 18 cmH2O，吸入氧濃度40%。X線胸片拍攝確診后，立刻進行氣管插管，通過氣管插管側孔注入豬肺表面活性物質，輔助呼吸1～2 min后拔管，繼續(xù)給予SNIPPV通氣，并根據(jù)血氣分析結果調整呼吸機參數(shù)，直至到達撤機條件。

HFNC組新生兒在常規(guī)治療基礎上，給予加溫濕化HFNC通氣，采用科曼COMEN02型呼吸機治療，設置HFNC通氣模式，初始參數(shù)：100%氧濃度，氧流量3～7 L/min。X線胸片拍攝確診后，立刻進行氣管插管，通過氣管插管側孔注入豬肺表面活性物質，輔助呼吸1～2 min后拔管，繼續(xù)給予HFNC通氣，并根據(jù)血氣分析結果調整呼吸機參數(shù)，直至到達撤機條件。

NCPAP組新生兒在常規(guī)治療基礎上，給予NCPAP，采用科曼COMEN02型呼吸機治療，設置為NCPAP通氣模式，初始參數(shù)：吸入氧濃度40%～80%，壓力5 cmH2O，流量4～8 L/min，呼氣末正壓6 cmH2O。X線胸片拍攝確診后，立刻進行氣管插管，注入豬肺表面活性物質，輔助呼吸1～2 min后拔管，繼續(xù)給予NCPAP通氣，并根據(jù)血氣分析結果調整呼吸機參數(shù)，直至到達撤機條件。

1.3 觀察指標 記錄3組新生兒無創(chuàng)通氣治療前和無創(chuàng)通氣治療24 h后動脈血氧分壓(arterial oxygen pressure,PaO2)、動脈二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)和血氧飽和度(surplus pulse O2,SpO2)。統(tǒng)計3組新生兒無創(chuàng)通氣時間和住院時間，住院期間呼吸暫停和有創(chuàng)通氣例數(shù)，并發(fā)癥(鼻損傷、顱內出血、氣漏、壞死性小腸結腸炎和支氣管肺發(fā)育不良)發(fā)生情況。

2 結果

2.1 3組患兒治療前后血氣指標比較 治療前，3組PaO2、PaCO2和SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療前后，3組PaO2、PaCO2和SpO2差值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患兒治療前后血氣指標比較

注：與NCPAP組比較，*P<0.05

2.2 3組患兒無創(chuàng)通氣應用情況比較 3組無創(chuàng)通氣時間、呼吸暫停發(fā)生率及住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。NIPPV組、HFNC組通氣時間和住院時間短于NCPAP組，NIPPV組呼吸暫停發(fā)生率低于NCPAP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組患兒無創(chuàng)通氣應用情況比較

注：與NCPAP組比較，*P<0.05

2.3 3組患兒并發(fā)癥情況比較 3組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患兒并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

NCPAP是最早展開應用的無創(chuàng)通氣模式，在整個呼吸周期患兒均接受高于大氣壓的氣體，呼氣時給予一定正壓，吸氣時獲得持續(xù)氣流，可增加肺容量及肺殘氣量，防止肺泡萎陷，提高肺氧合功能[5]。多項研究[6-8]發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒出生后越早使用NCPAP，氣管插管治療可能性越低，并可降低支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥發(fā)生率。發(fā)達國家對于早產(chǎn)兒早期使用NCPAP已達成共識，并認為NCPAP是早產(chǎn)兒初始階段肺保護的重要手段。一項隨機對照研究[9]顯示，與經(jīng)面罩、氣囊反復通氣后再行NCPAP治療的早產(chǎn)兒相比，經(jīng)鼻咽管早期NCPAP治療的早產(chǎn)兒其NCPAP時間、肺部相關并發(fā)癥發(fā)生率均顯著較低。HFNC和NIPPV均是后期發(fā)展起來的無創(chuàng)通氣技術，在新生兒呼吸窘迫綜合征、急性呼吸衰竭治療中均獲得較好效果[10]。

目前，國內大多數(shù)研究僅對NCPAP、HFNC、NIPPV中2種無創(chuàng)通氣治療新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的效果進行了比較，本研究回顧性分析比較NCPAP、HFNC、NIPPV三者應用于新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的效果差異，結果顯示，治療前后NIPPV組和HFNC組PaO2和SpO2差值顯著高于NCPAP組，PaCO2差值顯著低于NCPAP組，提示在改善患兒氣血指標方面NIPPV和HFNC優(yōu)于NCPAP。另外，NIPPV組和HFNC組無創(chuàng)通氣時間和住院時間顯著短于NCPAP組，呼吸暫停發(fā)生率顯著低于NCPAP組，提示相對于NCPAP，NIPPV和HFNC可有效縮短無創(chuàng)通氣時間和住院時間，降低呼吸暫停發(fā)生率。王少儀等[11]研究顯示，NIPPV治療新生兒肺炎，氧療時間、有創(chuàng)呼吸支持率、住院時間等指標均明顯優(yōu)于NCPAP治療。分析原因，NIPPV是在NCPAP提供正壓基礎上另給予同步間歇正壓的技術，通過產(chǎn)生間歇升高咽部壓力，使患兒上呼吸道壓力增加，提供一個高于呼氣末正壓的吸氣峰壓，使肺部間歇性膨脹以激發(fā)呼吸運動，可提供更強的呼吸支持[12]。Milési等[13]研究顯示，142例急性病毒性細支氣管炎新生兒隨機分為HFNC治療組和NCPAP治療組，兩組在呼吸支持、插管率、無創(chuàng)和有創(chuàng)通氣時間、皮膚損傷和PICU停留時間等方面比較無明顯差異，與本研究結果不一致，分析原因可能與納入研究新生兒疾病及病情嚴重程度不同有關。本研究認為HFNC治療效果優(yōu)于NCPAP，是因為HFNC是將100%濕化、加熱至37℃的的氧氣空氣混合氣體輸送至患兒鼻腔內，可減少新生兒鼻損傷，增加治療耐受性，通過提供氣道正壓，改善黏膜灌注，刺激呼吸中樞，興奮呼吸，避免呼吸機疲勞，減少呼吸肌做功[14]。

本研究NIPPV組和HFNC組間比較則發(fā)現(xiàn)，兩組患兒在改善血氣指標及無創(chuàng)通氣相關指標方面無明顯差異，提示NIPPV和HFNC治療新生兒呼吸系統(tǒng)疾病療效相似，與王柱等[15]研究結果一致，該研究認為NIPPV和HFNC均為治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的有效方式。王柱等[16]后續(xù)研究顯示，經(jīng)HFNC患兒鼻損傷發(fā)生率顯著低于經(jīng)NIPPV患兒，認為早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征采用HFNC治療舒適度更佳，原因在于HFNC是直接將柔韌性良好的鼻導管放入鼻腔，可避免鼻部受外力壓迫，從而減少鼻損傷及鼻黏膜出血。本研究兩組間鼻損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能與納入樣本量較少有關。

綜上所述，NIPPV、HFNC和NCPAP均能較好治療呼吸系統(tǒng)疾病新生兒，NIPPV和HFNC較NCPAP能更迅速改善肺部通氣功能，縮短無創(chuàng)通氣時間，可作為優(yōu)先選擇治療新生兒呼吸系統(tǒng)疾病。但本研究為回顧性分析，結論僅供參考，3種無創(chuàng)通氣治療的確切療效需前瞻性設計，擴大樣本量，進行多中心研究以驗證。