張坤龍 王寧玲

全血細(xì)胞減少是指外周血中白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板同時減少，均低于同年齡段正常參考范圍的一種綜合征[1]。兒童全血細(xì)胞減少臨床上較常見，造血系統(tǒng)疾病和非造血系統(tǒng)疾病均可引起，為了能夠進(jìn)一步的了解全血細(xì)胞減少患兒的病因構(gòu)成，本研究收集了131例全血細(xì)胞減少的住院患兒，通過臨床表現(xiàn)、血液學(xué)變化和骨髓等方面檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性總結(jié)和病因?qū)W分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取的病例的納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡處于5個月～16歲的，初診診斷為全血細(xì)胞減少的患兒，并按照標(biāo)準(zhǔn)將年齡過大的，家屬不同意選取的病例排除。在獲得了倫理委員會審批同意并在患者知情同意的情況下，選取了2015年1月至2019年2月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科初診的全血細(xì)胞減少的患兒131例，其中男性70例，女性61例，年齡8個月～14歲，研究對象均符合全血細(xì)胞減少診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：至少3次(間隔3 d)血常規(guī)結(jié)果提示三系減少，且三系減少達(dá)到以下指標(biāo)：白細(xì)胞(white blood cell，WBC)≤4.0×109/L；血紅蛋白(hemoglobin，HGB)：1～4個月Hb<90g/L，4～6個月Hb<100 g/L，6～59個月Hb<110 g/L，5～11歲Hb<115 g/L，12～14歲Hb<120 g/L；血小板(platelet，PLT)<100×109/L。

1.2 研究方法

1.2.1 記錄患兒臨床相關(guān)資料 記錄接診患兒時體溫是否升高、面色是否蒼白、是否出血、是否有骨痛、肝脾是否腫大、淋巴結(jié)是否腫大和心臟是否有雜音等臨床癥狀，在患兒住院期間的實驗室檢查包括血常規(guī)、鐵蛋白(ferritin，SF)及骨髓有核細(xì)胞增生情況等。

1.2.2 血常規(guī) 采用日本Sysmex XE-2100全自動血細(xì)胞分析儀和相關(guān)配套質(zhì)控品，使用EDTA抗凝血，并在患兒住院期間抽取2 mL血液進(jìn)行檢查。

1.2.3 鐵蛋白 采用德國羅氏Cobase e602儀器和相關(guān)配套質(zhì)控品。在患兒住院期間抽取2～3 mL血液進(jìn)行檢查。

1.2.4 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 在患兒住院期間對患兒的骨髓細(xì)胞進(jìn)行檢查，選擇髂后上棘或髂前上棘為穿刺部位，抽取骨髓液0.1～0.2 mL，在載玻片上制成厚薄均勻的骨髓涂片，常規(guī)進(jìn)行瑞氏染色，電子顯微鏡下觀察骨髓有核細(xì)胞增生程度，再置油鏡下計數(shù)分析有核細(xì)胞的增生情況，按照血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)，做出實驗室診斷。骨髓增生程度:主要分為五級[3]。增生極度活躍:成熟紅細(xì)胞與有核細(xì)胞的比例為1∶1；增生明顯活躍:成熟紅細(xì)胞與有核細(xì)胞的比例為10∶1；增生活躍:成熟紅細(xì)胞與有核細(xì)胞的比例為20∶1；增生降低:成熟紅細(xì)胞與有核細(xì)胞的比例為50∶1；增生極度減低:成熟紅細(xì)胞與有核細(xì)胞的比例為200∶1。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果 131例患兒，面色蒼白最常見，共87 例(66.4%)，其次為發(fā)熱，共86例(65.6%)，在住院期間出血45例(34.3%)，骨痛11例(8.4%)；體格檢查方面，肝臟腫大42例(32%)，脾臟腫大41例(31.3%)，淋巴結(jié)腫大35例(26.7%)，心臟雜音11例(8.4%)；實驗室檢查方面，SF水平升高68例(51.9%)，其中噬血細(xì)胞綜合征9例，5例SF>10 000 μg/L。

2.2 病因分析和骨髓細(xì)胞學(xué)特點(diǎn) 131例全血細(xì)胞減少癥患兒中，造血系統(tǒng)疾病122例(93.1%)，非造血系統(tǒng)疾病9例(6.9%)。

131例患兒均行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，患有再生障礙性貧血的患兒中骨髓象特征為骨髓增生減低49例(90.7%)，患有急性白血病的患兒中骨髓象特征為骨髓增生明顯/極度活躍41例(85.4%)。見表1。

表1 131例患兒的病因和骨髓細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)(例)

3 討論

全血細(xì)胞減少是兒童較常見的臨床癥狀，表現(xiàn)為外周血三系下降，從而導(dǎo)致白細(xì)胞減少、貧血和血小板減少，可由多種病因引起，病因常因不同地域、種族和年齡而有所差異，治療方案也各不相同[4]。這就需要兒科臨床醫(yī)生對兒童全血細(xì)胞減少的病因及發(fā)病機(jī)制有全面、系統(tǒng)的了解，做出正確的臨床診斷，治療才能有效。

本研究結(jié)果顯示，兒童全血細(xì)胞減少最常見的臨床癥狀分別為面色蒼白、發(fā)熱和出血，與文獻(xiàn)報道[5]基本一致，引起這些臨床癥狀的原因是由于外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板下降。體檢提示肝、脾、淋巴結(jié)腫大和心臟雜音，肝、脾和淋巴結(jié)的腫大可能與白血病/腫瘤細(xì)胞的浸潤、骨髓外造血等有關(guān)；心臟雜音多為再生障礙性貧血患兒，可能與長期慢性貧血、心臟增大有關(guān)。實驗室檢查提示,SF水平升高共68例，噬血細(xì)胞綜合征占9例，其中5例患兒SF>10 000 μg/L，SF異常升高對于噬血細(xì)胞綜合征的診斷有非常高的特異性。

131例全血細(xì)胞減少患兒中，主要由造血系統(tǒng)疾病引起，共122 例，其中再生障礙性貧血為最常見的病因，與文獻(xiàn)[6]報道一致，其骨髓象絕大多數(shù)表現(xiàn)為增生低下，少數(shù)為增生活躍，但都具有巨核細(xì)胞明顯減少或缺如，非造血細(xì)胞比例增高等特點(diǎn)。再生障礙性貧血由于T淋巴細(xì)胞異?；罨?，功能亢進(jìn)，結(jié)合遺傳背景共同造成骨髓造血衰竭，從而引起外周血全血細(xì)胞減少[7]。其次急性淋巴細(xì)胞白血病也是引起全血細(xì)胞減少的常見原因，其骨髓象表現(xiàn)為增生明顯/極度活躍，少數(shù)為增生活躍。由于異常克隆的白血病細(xì)胞侵犯骨髓組織，抑制骨髓正常造血功能，從而引起外周血全血細(xì)胞減少[8]。非造血系統(tǒng)疾病共9例，主要為病毒感染性疾病，骨髓象表現(xiàn)無特異性，外周血涂片提示異型淋巴細(xì)胞比例升高，此次研究查到的病原體均為EB病毒，EB病毒可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，使造血微環(huán)境異常，從而引起外周血全血細(xì)胞減少[9]。

本研究中，兒童全血細(xì)胞減少最常見的病因分別為再生障礙性貧血和急性白血病，與世界范圍已報道的兒童全血細(xì)胞減少癥的常見病因基本一致。但次要病因有差別，印度Gupta等[10]報道兒童全血細(xì)胞減少次常見病因為感染性疾病，主要為黑熱病感染，占9.5%，分析可能收治的患兒中多數(shù)來自黑熱病流行地域。而津巴布韋報道的兒童全血細(xì)胞減少次常見病因為感染性疾病，部分為HIV感染，考慮為發(fā)展中國家，經(jīng)濟(jì)相對落后，當(dāng)?shù)丨h(huán)境衛(wèi)生差，醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對較少，發(fā)生感染性疾病不易控制等有關(guān)[11]。另有文獻(xiàn)[12]報道，兒童全血細(xì)胞減少的主要病因為巨幼紅細(xì)胞性貧血，占27.8%，主要為維生素B12缺乏，分析可能與當(dāng)?shù)氐氖澄锖惋嬍沉?xí)慣密切相關(guān)。

綜上所述，本研究中，兒童全血細(xì)胞減少最常見的臨床癥狀為面色蒼白、發(fā)熱和出血，主要病因為再生障礙性貧血和急性白血病，不同的環(huán)境因素病因可能會不同。