劉應(yīng)生 朱 晨 馬銳祥 黃威 梅家威 禹德萬 孔 榮 尚希福

Charcot關(guān)節(jié)病主要臨床表現(xiàn)是關(guān)節(jié)腫脹、松弛、活動度異常，關(guān)節(jié)破壞和失穩(wěn)，同時伴有痛覺減退或消失等[1]，是一種神經(jīng)感覺及神經(jīng)營養(yǎng)障礙的關(guān)節(jié)破壞性疾病。關(guān)節(jié)破壞雖然嚴(yán)重，但無明顯疼痛和活動受限。由于膝關(guān)節(jié)是人體主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，Charcot膝關(guān)節(jié)病在病變晚期，容易出現(xiàn)韌帶松弛、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)、功能喪失等問題，且術(shù)后假體周圍骨折、假體無菌性松動、關(guān)節(jié)脫位和感染等并發(fā)癥仍較多[2]。長期以來，多數(shù)學(xué)者對于全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)治療Charcot膝關(guān)節(jié)病仍然存在爭議[3-5]，但近年來隨著假體設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)、手術(shù)操作技術(shù)不斷提高，Charcot膝關(guān)節(jié)病患者行 TKA 的手術(shù)成功率明顯提高，近期和中期隨訪均取得滿意療效[1,3-5]。本研究回顧性分析采用限制性旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體治療10例Charcot 膝關(guān)節(jié)病患者(10膝)的隨訪資料，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年7月至2017年6月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院行TKA 治療的10例Charcot膝關(guān)節(jié)病患者(10膝)臨床資料，均采用限制性旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體行TKA 治療。男性4例，女性6例；年齡36～70歲，中位年齡55.5歲。10例中，1例合并脊髓空洞癥，4例合并糖尿病，3例合并梅毒，另2例無合并癥。膝關(guān)節(jié)腫脹、灼熱感、畸形、韌帶松弛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、屈伸活動范圍過度為主要臨床表現(xiàn)，均無紅腫熱等炎癥表現(xiàn)。術(shù)前美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(hospital for special surgery knee score, HSS)[6]為24～60分，中位評分44分，術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度60°～100°，中位活動度77.5°。影像學(xué)檢查顯示，膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片均有關(guān)節(jié)表面結(jié)構(gòu)紊亂、軟骨吸收破壞、軟骨下骨硬化、骨缺損、周圍骨贅和游離骨碎片形成，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，半脫位甚至脫位等。

1.2 手術(shù)方法及假體選擇 均采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，所有病例常規(guī)使用止血帶。術(shù)中徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生的滑膜組織、脂肪墊，切除前后交叉韌帶及半月板，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離碎骨片及增生骨贅。精確測量后截骨，然后剝離殘留的內(nèi)外側(cè)副韌帶止點(diǎn)，選用大小合適的限制性旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體進(jìn)行置換，以膝關(guān)節(jié)伸直0°、關(guān)節(jié)穩(wěn)定、力線良好為原則。生理鹽水接脈沖沖洗器，反復(fù)沖洗清理骨屑及殘留軟組織碎屑后，將大小合適的假體植入，骨水泥充填固定。選用的假體均為德國LINK旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體，均未行髕骨置換。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用頭孢二代預(yù)防感染，低分子肝素鈉4 000 IU皮下注射進(jìn)行抗凝，同時采用多模式鎮(zhèn)痛?？祻?fù)醫(yī)生早期介入，術(shù)后第1天即在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下行股四頭肌及腘繩肌的等長收縮運(yùn)動，鼓勵患者主動直腿抬高。術(shù)后第1天行X線攝片和血常規(guī)等檢查，提示假體位置無異常、無明顯貧血時，可扶助行器下地進(jìn)行功能鍛煉，屈膝、抬腿動作要緩慢，指導(dǎo)患者術(shù)后早期保護(hù)膝關(guān)節(jié)，避免活動過多。建議患者扶拐行走6個月，6個月后根據(jù)隨訪結(jié)果指導(dǎo)進(jìn)一步的功能鍛煉。

1.4 隨訪觀察及評定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均在術(shù)后1、3、6、12個月隨訪1次，后每年隨訪1次，隨訪記錄HSS評分[6]、膝關(guān)節(jié)活動度以及有無假體松動等。術(shù)前、術(shù)后根據(jù)HSS評分評定疼痛、功能、活動范圍、肌力、屈曲畸形、內(nèi)外翻穩(wěn)定性等指標(biāo)，滿分100分，優(yōu)：≥85分，良：70～84分，中：60～69分，差：<60分。以優(yōu)良的病例占所有病例的百分比作為優(yōu)良率。

2 結(jié)果

隨訪時間2～11年，中位隨訪時間5.5年。隨訪期間X線片顯示假體位置及下肢力線良好，假體周圍無骨溶解征象，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，均能完全伸直，屈伸功能良好，無脫位、感染、假體松動下沉、假體周圍骨折以及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。HSS評定為優(yōu)9例，良1例，優(yōu)良率100%。典型病例見圖1。

圖1典型病例術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

注：女性，53歲，右膝Charcot關(guān)節(jié)病，膝關(guān)節(jié)半脫位畸形、關(guān)節(jié)不穩(wěn)。A、B為術(shù)前正側(cè)位片，右膝關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生，見多個游離體，脛骨平臺后側(cè)塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，膝關(guān)節(jié)半脫位；C、D為術(shù)后正側(cè)位片，下肢力線恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)假體位置滿意

3 討論

Charcot關(guān)節(jié)病的病因尚不明確，多繼發(fā)于糖尿病[7]、梅毒[4]、脊髓空洞癥[8]等神經(jīng)營養(yǎng)障礙性疾病。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、反曲、過伸、韌帶松弛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)疼痛和功能受限與關(guān)節(jié)腫脹破壞不一定一致。影像學(xué)檢查中，X線片檢查為首選，Charcot膝關(guān)節(jié)病晚期的X線片多表現(xiàn)為骨端結(jié)構(gòu)紊亂、反曲、過伸，骨質(zhì)吸收、骨缺損、周圍骨贅和游離骨碎片形成，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，半脫位甚至脫位等。治療上首先要積極治療原發(fā)病。而針對關(guān)節(jié)病變，早期可行保守治療，減少關(guān)節(jié)面負(fù)重、支具或石膏保護(hù)等，結(jié)合抗骨質(zhì)疏松等治療[9]，最大程度防止關(guān)節(jié)畸形發(fā)生[10]。但隨著Charcot關(guān)節(jié)病進(jìn)展到晚期，關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)，功能喪失，保守治療無效，可考慮行手術(shù)治療。手術(shù)治療主要包括：TKA、關(guān)節(jié)融合術(shù)、截肢等。

既往TKA之所以沒有被作為治療Charcot膝關(guān)節(jié)病的首選方式，主要原因是術(shù)后遠(yuǎn)期效果不佳或不確切，假體松動率高或假體生存率低[4]。近年來，隨著手術(shù)操作技術(shù)和假體設(shè)計(jì)的進(jìn)步，國內(nèi)外新近的研究[11-14]顯示，Charcot膝關(guān)節(jié)病行TKA后對于緩解患者癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有良好的效果。

本研究顯示，使用限制性假體的TKA治療Charcot膝關(guān)節(jié)病中遠(yuǎn)期治療效果確切。通過術(shù)前詳細(xì)的手術(shù)規(guī)劃，術(shù)中正確的截骨和骨缺損處理、關(guān)節(jié)力線的恢復(fù)以及選擇合適的假體，術(shù)后合理的康復(fù)鍛煉及藥物治療等，Charcot膝關(guān)節(jié)病可以通過TKA獲得良好的治療效果。

Charcot膝關(guān)節(jié)病TKA的假體選擇主要取決于能否提供很好的穩(wěn)定性以及骨缺損的程度。由于此類患者軟組織條件差，盡管部分患者術(shù)中可以獲得軟組織平衡，但由于關(guān)節(jié)失保護(hù)，非限制性假體遠(yuǎn)期失敗率極高[15]。目前，越來越多的學(xué)者針對Charcot關(guān)節(jié)病，推薦并使用旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體，因?yàn)檫@類假體可以確保植入物的內(nèi)在穩(wěn)定性，特別是在嚴(yán)重關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者[1,4-5]。Bae等[4]報道11膝全部選用旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體，平均隨訪12.3年，未發(fā)現(xiàn)無菌性松動，作者認(rèn)為旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體的使用可以提供一個穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)。本研究結(jié)果與Bae等[4]報道的一致，只要術(shù)中合理的應(yīng)用骨水泥技術(shù)、選擇合適大小的假體、正確的截骨，術(shù)后早期指導(dǎo)患者保護(hù)膝關(guān)節(jié)，避免過多活動，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充鈣劑，抗骨質(zhì)疏松治療，避免過度使用關(guān)節(jié)假體，近期臨床效果滿意，也說明了限制性假體TKA是治療Charcot膝關(guān)節(jié)病的有效方法。

綜上，Charcot膝關(guān)節(jié)病并非是TKA的禁忌證，旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體對于此類患者能夠提供良好的穩(wěn)定性，治療效果滿意。由于本組置換的例數(shù)僅有10例，數(shù)量較少，且隨訪的時間不長，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。