儲德強 趙 君 葉 虎

由于食物趨于精細，人類頜骨逐漸退化，牙齒萌出空間不足，導致智齒的阻生[1-2]，口腔門診工作中，下頜水平阻生齒在口腔門診中較為常見且拔除難度偏高，患者術后腫痛、張口受限等并發(fā)癥的機率較高。合肥市口腔醫(yī)院口腔外科門診采用45°高速渦輪機T形截冠法拔除下頜水平阻生齒取得了較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在合肥市口腔醫(yī)院口腔外科門診2017年12月至2018年12月就診的需要拔除雙側下頜水平阻生齒的患者30例，雙側阻生齒的情況基本相似，年齡18～38歲，平均(25.23±3.12)歲；男性18例，女性12例。拔除阻生齒時一側采用T形截冠法(試驗組)，對側則采用2段式橫斷牙冠法(對照組)，試驗組和對照組拔牙操作均由同一醫(yī)師完成。

1.2 納入標準 ①無基礎疾病者；②無藥物過敏史者；③口腔局部無炎癥或疼痛癥狀，且患者依從性好者；④患者術前均需攝X線片，并簽署阻生齒拔除知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 試驗組(T形截冠法) 碘伏消毒相應區(qū)域后，用2%利多卡因(含腎上腺素)行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，磨牙后區(qū)及頰側局部加浸潤麻醉。待麻醉顯效后，借助X線片于下頜水平阻生齒的上方偏頰側行牙齦切開，暴露牙冠，用45°高速渦輪機(寧波信遠齒科器械有限公司，生產(chǎn)批號：FGO702LL1902)于水平阻生齒近牙頸部將牙冠作頰舌向及近遠中向切割[3]，完成T形分割，然后牙冠頰舌側互為支點挺松并取出。待牙冠全部取出后，清理切割破碎的牙體及肉芽組織，再行拔除牙根。見圖1。

圖1 T形截冠典型病例

注：A為拔牙前全景片，B為牙冠頰舌向切割，C為牙冠近遠中向切割，D為拔出的患牙

1.3.2 對照組(2段式橫斷牙冠法) 消毒麻醉同T形截冠法，設計常規(guī)的角型瓣切口，去除覆蓋阻生齒的骨組織，盡可能的暴露牙冠，高速渦輪機呈45°于牙頸部頰舌向斜形截斷牙體，如頰舌側對牙冠還有阻力，可再去除靠近鄰牙部分頰側骨組織，以順利取出牙冠，再行拔除牙根。

1.3.3 術后處理 兩組術后均需清除拔牙窩內(nèi)殘留的碎骨片、牙體碎片以及炎性肉芽組織，清除徹底后，放置碘仿明膠海綿，縫合創(chuàng)口咬緊紗布，交代醫(yī)囑后離院。就診當日開始服用頭孢丙烯片(揚子江藥業(yè)，生產(chǎn)批號：17113011，規(guī)格：0.25 克×10片)和奧硝唑(湖南九典制藥，生產(chǎn)批號：171001，規(guī)格：0.25克×24片)，1次2粒，每天2次，連續(xù)服用3 d。1周復診拆線，不適隨診。

1.4 觀察指標

1.4.1 拔牙時間 分離牙齦開始至患者離開牙椅所用的時間(min)。

1.4.2 牙槽窩受損度 評估牙槽窩的頰側、舌側、近中及底部4面受損情況，損傷1面計1分。

1.4.3 術后并發(fā)癥 張口受限度[4]：大張口時，上下2個中切牙切端之間的距離≥2.5cm 為不受限，計0分；2.0 cm～為輕度受限張口度，計1分；1.0 cm～為中度受限張口度，計2分；<1.0 cm 為重度受限張口度，計3分。術后腫脹[4]：術后無腫脹，計0分；術后輕微腫脹，不影響進食生活，計1分；術后腫脹明顯，服用抗菌藥物后消退，計2分；術后腫脹明顯，服用抗菌藥物后仍明顯，影響患者進食生活，計3分。術后疼痛[5]：按照患者主訴的疼痛程度進行評判，無明顯疼痛，計0分；疼痛尚可忍受，不需服用止疼藥，計1分；疼痛不能忍受，服用止疼藥能緩解，計2分；服用止疼藥后仍難以緩解，需去醫(yī)院就診，計3分。

1.4.4 術后第2磨牙不適反應 術后7 d復診時，觀察兩組第2磨牙的溫度敏感、叩痛及松動度等不良反應。溫度敏感測試：使用牙椅上三槍冷水刺激下頜第2磨牙遠中，出現(xiàn)一過性刺激為溫度敏感陽性；叩痛測試：鑷子柄叩擊下頜第2磨牙，出現(xiàn)叩痛即為陽性；松動度測試：鑷子尖抵住第2磨牙溝窩處晃動，出現(xiàn)頰舌向或者近遠中向松動>0.5 cm即為松動。

2 結果

2.1 兩組拔牙時間、牙槽窩受損度及術后并發(fā)癥比較 試驗組拔牙時間少于對照組，牙槽窩受損度、術后張口受限度、腫脹程度及疼痛評分低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 術后1周第2磨牙不適情況比較 術后1周，試驗組下頜第2磨牙的溫度敏感陽性率、叩痛發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。第2磨牙松動兩組無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后1周第2磨牙不適情況比較[例(%)]

3 討論

隨著胡開進[6]提出微創(chuàng)拔牙的概念，口腔門診陸續(xù)出現(xiàn)各種微創(chuàng)拔牙方法，如渦輪鉆法、超聲骨刀法，在臨床上，渦輪鉆法應用最為廣泛。傳統(tǒng)的渦輪鉆法在橫向截斷牙冠增隙后拔除阻生齒，有時仍難以在有限的空間內(nèi)取出水平阻生的牙冠，需要再去除部分靠近鄰牙的頰側骨組織來增大牙冠脫位間隙[7]，去骨量大，拔牙時間增長，增加了術后并發(fā)癥發(fā)生的風險。

本研究中，阻生齒拔除時一側運用傳統(tǒng)的2段式橫斷牙冠法，另一側則采用T形截冠法。T形截冠法切割范圍主要在牙齒內(nèi)部，通過將牙冠T形切割來解除鄰牙和牙槽骨阻力，盡可能的保持原有牙槽窩形態(tài)及頰舌側的牙槽骨高度，減少第2磨牙的遠中牙槽骨的破壞[8]，維持牙周組織的健康[9]，同時有利于保護牙齦軟組織的形態(tài)。試驗組患者術后1周鄰牙溫度敏感陽性及叩痛的發(fā)生率低于對照組，考慮對照組在去除頰側骨組織的同時降低了第2磨牙遠中牙槽骨的高度，既增加了局部創(chuàng)傷，加重了術后反應，也容易導致術后牙齦退縮，顯露第2磨牙根面，出現(xiàn)敏感和叩痛癥狀，與劉軍平等[10]研究結果一致。牙槽骨局部喪失，術后炎癥反應等會導致第2磨牙暫時松動，隨著炎癥等反應被控制，兩組術后1周鄰牙松動表現(xiàn)無明顯差異。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組拔牙時間較對照組短，拔牙窩受損度、術后腫脹程度、疼痛及張口受限度得分低于對照組，提示T形截冠法拔除水平阻生齒能縮短拔牙時間，提高牙槽窩完整度，有效減輕患者術后腫脹、疼痛及張口受限度。T形截冠法在阻生牙內(nèi)部操作，無需翻較大的瓣，切口較小，既避免了在橫斷牙冠的過程中頰側齦瓣被卷入高速車針引發(fā)軟組織的損傷；又避免了損傷牙槽窩及去骨過程中高速車針對骨小梁結構的破壞，造成的術后出血、腫脹及疼痛等不適癥狀[11]。劉曉波等[12]研究發(fā)現(xiàn)，T形截冠法減少了手術時間和創(chuàng)傷，術后并發(fā)癥較輕，有利于減輕患者的恐懼感，提高了患者對微創(chuàng)拔牙手術的認同和對醫(yī)師的信任度。

T形截冠法也有一定的局限性：切割牙體的時候，車針不易控制深度和寬度，容易超出牙體范圍，損傷牙槽窩底部及舌側，造成出血及舌神經(jīng)損傷；患者配合欠佳的時候，截斷牙體時造成牙冠近中部分過小，增大了取出牙根部分的難度；完全骨埋伏的阻生齒拔除時去骨較多，術后腫痛及鄰牙反應與對照組相比無明顯減輕；另外，本研究時間較短，病例的樣本量偏少，需延長研究病例的術后隨訪時間、加大病例樣本量等才能進一步的深入研究。

綜上所述，拔除下頜水平阻生齒使用45°高速渦輪機對牙冠進行T形分割，能夠縮短拔牙時間和牙槽窩受損程度，更好地改善患者術后腫痛及張口受限程度，降低對第2磨牙造成的不適影響，值得在臨床工作中推廣應用。