腦卒中發(fā)生后可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)障礙、吞咽障礙等癥狀，導(dǎo)致病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。如果營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)糾正不及時(shí)或者措施不當(dāng)，則顯著增加病人的病死率，嚴(yán)重影響卒中病人的生活質(zhì)量，并延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。因此，卒中病人應(yīng)盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是卒中病人主要的營(yíng)養(yǎng)供給途徑[1]，其中以鼻胃管最為普遍。長(zhǎng)期留置鼻胃管常導(dǎo)致腹瀉、誤吸、鼻飼管堵管等并發(fā)癥，鼻胃管體內(nèi)反折較少見(jiàn)，影像報(bào)道更是缺乏?，F(xiàn)將本科室1例卒中病人鼻飼管在食道內(nèi)反折的病例報(bào)道如下。

1 病例

病人，男，75歲，腦梗死，因“右側(cè)肢體無(wú)力、口角歪斜1月”于2018年7月8日入院。查體：老年男性，病程1個(gè)月；神志嗜睡，口角左歪，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力4+級(jí)，雙側(cè)痛覺(jué)對(duì)稱(chēng)存在，右側(cè)肢體腱反射活躍，右側(cè)病理征陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性，雙下肺呼吸音低，雙下肺偶可聞及少許干啰音，雙下肢無(wú)水腫。既往有高血壓、房顫、COPD、糖耐量異常病史，肺部感染，目前偶有咳嗽，負(fù)壓吸痰可吸出少許白色黏稠痰。院外帶入胃管，為16號(hào)硅膠胃管，安置長(zhǎng)度為55 cm(病人身高約166 cm)，安置時(shí)間為2018年6月28日。因營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表(NRS2002)評(píng)分為5分，吞咽障礙，因此，自入院當(dāng)日2018年7月8日起，給予鼻胃管喂養(yǎng)，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)液為瑞代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑。管飼喂養(yǎng)措施按“神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)”進(jìn)行[2]，見(jiàn)表1。

表1 病人管飼喂養(yǎng)護(hù)理操作

2018年7月11日,瑞代滴注緩慢，推注水時(shí)微感阻力，回抽見(jiàn)少許流質(zhì)，聽(tīng)診有氣過(guò)水聲。病人偶有呃逆，咳嗽，將床頭抬高至45°，加用加斯清5 mg, 3次/d管喂。7月12日 8:00，瑞代滴注障礙，推注水時(shí)受阻，同時(shí)回抽受阻，疑似管道阻塞。查看胸部CT，顯示胃管在賁門(mén)處向食道內(nèi)反折約4 cm，胃管開(kāi)口在食道。見(jiàn)圖1。

圖1 胸部CT

拔除胃管重新安置，選取16號(hào)硅膠胃管，安置過(guò)程較為順暢，胃部聽(tīng)診有明顯的氣過(guò)水聲，氣泡法未見(jiàn)氣泡溢出，動(dòng)脈SpO2波動(dòng)在97%～98%。胃管初步判斷在消化道內(nèi)，但病人有咳嗽不適癥狀，為確定胃管位置，且沒(méi)有彎曲等異?，F(xiàn)象，急診行胸部CT檢查，檢查結(jié)果顯示，胃內(nèi)見(jiàn)條形管道影，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)。

重置胃管后病人管飼飲食，未見(jiàn)呃逆、嗆咳、管道堵塞等現(xiàn)象。復(fù)查Hb、白蛋白值正常，皮下脂肪厚度無(wú)改變，病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，病情穩(wěn)定，帶管轉(zhuǎn)往康復(fù)醫(yī)院，繼續(xù)治療。1、3個(gè)月后隨訪，病人未再出現(xiàn)胃管反折現(xiàn)象。

2 討論

胃管置入是臨床基礎(chǔ)治療最常用的技術(shù)操作之一。但由于目前國(guó)內(nèi)外胃管置入多為床旁盲插，位置不正確對(duì)鼻飼病人有巨大的潛在威脅。有研究顯示，成人胃管錯(cuò)位的發(fā)生率為1.3%～50%,兒童的發(fā)生率為 20.9%～43.5%[3]。常見(jiàn)錯(cuò)位有誤入氣道、胃管不完全拔出時(shí)管口置于食道、胃管在胃內(nèi)纏繞等，本文中胃管從賁門(mén)反折回到食道的案例，國(guó)內(nèi)外還未曾有影像報(bào)道。反折原因可能與安置胃管后賁門(mén)閉合不全，胃部蠕動(dòng)有關(guān)，確切原因尚不明確，有待臨床更多案例進(jìn)一步研究分析。

臨床上判斷胃管位置方法有多種，各有優(yōu)缺點(diǎn)。本例病人胃管開(kāi)始反向時(shí)，聽(tīng)診依然聽(tīng)到稍模糊的氣過(guò)水聲，由此可見(jiàn)：管口不在胃內(nèi)，也可聽(tīng)見(jiàn)氣過(guò)水聲。2016年美國(guó)危重癥護(hù)士協(xié)會(huì)(AACN)發(fā)布《成人喂養(yǎng)管放置的初始和持續(xù)驗(yàn)證》[4]，建議不使用無(wú)循證依據(jù)的聽(tīng)診氣過(guò)水聲及水鼓泡法定位胃管。但因其具有在床旁操作、簡(jiǎn)便易行且成本消耗少等特點(diǎn)，目前臨床上仍然使用普遍。抽吸胃液并肉眼觀察法可能因無(wú)法抽吸到液體而無(wú)法判斷。pH值測(cè)定法對(duì)于消化道疾病病人和服用抑酸劑病人來(lái)講，特異度會(huì)降低。超聲可用于檢測(cè)金屬重力頭鼻胃管的位置，但其不是檢測(cè)異位的最佳方法。X線因速度快，價(jià)格相對(duì)較低，被國(guó)內(nèi)外公認(rèn)為判斷胃管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于深部和淺部組織控制的圖像重疊和隱藏，有時(shí)需要多次拍攝才能清楚地看到。CT顯像較X光清晰，區(qū)分度更高,如本案例中胃管在CT中的成像多平面且清楚顯現(xiàn)。因此，當(dāng)臨床上常規(guī)方法不能確定胃管位置時(shí)，建議采用影像胸部X光，或者胸部CT檢查，明確診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃管錯(cuò)位，保障病人安全。