COPD是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，在中老年人群中發(fā)病率、致死率較高。老年COPD病人多因免疫力下降，肺功能降低，無法及時清除氣道及肺內(nèi)病原菌，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作急性加重(acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)。臨床中AECOPD病人因下呼吸道標(biāo)本送檢合格率及送檢標(biāo)本病原菌檢出率低等因素，不能及時診斷病原菌，導(dǎo)致臨床常采用經(jīng)驗性抗感染藥物。AECOPD病人下呼吸道的正常菌群易隨著病情的進展發(fā)生變化，條件致病菌隨之增多，這與臨床廣泛的抗感染藥物運用有著密切的關(guān)系，同時也增加了臨床治療的難度和復(fù)雜性。因此尋找一種及時明確致病菌的方式，對臨床診療工作具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2018年12月在我科住院的老年AECOPD病人256例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均符合2017年修訂版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)指南》中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，入院時有以下情況之一：(1)咳嗽咳痰、呼吸困難較平時加重；(2)痰量增多或咯黃色痰、膿性痰；(3)影像學(xué)有炎性改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往或本次入院肺功能存在通氣或換氣功能極重度下降；(2)最近發(fā)生急性冠脈綜合征且病情尚未穩(wěn)定；(3)SBP超過180 mmHg和(或)DBP超過110 mmHg未控制；(4)存在惡性心律失常；(5)有胸腹主動脈瘤且有破裂危險；(6)凝血功能異常，有出血傾向；(7)病人不能配合氣管鏡操作的。所有入選病人隨機分為常規(guī)纖維支氣管鏡留取痰液組(A組)、常規(guī)纖維支氣管鏡留取痰液+250 mL肺泡灌洗液組(B組)、常規(guī)纖維支氣管鏡留取痰液+60 mL肺泡灌洗液組(C組)。病人均簽署纖維支氣管鏡檢查知情同意書。A組88例，男56例，女32例，年齡66～87歲，平均(76.52±10.35)歲，平均病程(20.69±9.85)年；B組86例，男58例，女28例，年齡63～86歲，平均(75.56±12.66)歲，平均病程(21.52±8.78)年；C組82例，男50例，女32例，年齡64～88歲，平均(75.82±11.93)歲，平均病程(20.35±9.20)年。3組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)纖維支氣管鏡留取痰液：纖維支氣管鏡操作前，病人去枕平臥，頭部后仰開放氣道，2%利多卡因5 mL霧化吸入5 min麻醉咽喉部，鼻腔內(nèi)滴入2%利多卡因0.5 mL，使用Olympus BF-P30進行操作，到達主支氣管后，經(jīng)氣管鏡操作孔送入一次性吸痰管吸取痰液后退出吸痰管，將吸痰管內(nèi)痰液注入無菌痰液管送檢。

1.2.2 肺泡灌洗液留?。焊鶕?jù)影像學(xué)檢查選擇灌洗部位[2]，影像學(xué)檢查提示病變局限者，將氣管鏡頂端嵌頓于病變肺段或亞段的支氣管開口處，彌漫性病變者選擇右肺中葉或左肺上葉舌段[3]。在目標(biāo)肺段注入2%利多卡因2 mL進行局部麻醉，麻醉生效后經(jīng)操作孔分次快速注入37 ℃ 0.9%生理鹽水250 mL，之后立即給予100 mmHg的負(fù)壓進行吸引回收，回收液≥30%即可，獲取肺泡灌洗液混合后送檢。灌洗量為60 mL者，分3次灌入，每次20 mL，混合3次回收的灌洗液送檢。操作過程中嚴(yán)密監(jiān)測病人血壓、心率及指脈氧，心率超過120次/min或SpO2低于80%時暫停操作，若心率、SpO2不能恢復(fù)則終止操作。

所有收集的標(biāo)本均在2 h內(nèi)送檢[4]，送檢標(biāo)本分別進行涂片檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3 合格標(biāo)本判斷 標(biāo)本涂片后放置顯微鏡下觀察，每低倍鏡的多核白細(xì)胞數(shù)目>25個、鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)目<10個，或多核細(xì)胞數(shù)目/上皮細(xì)胞數(shù)目>2.5∶1，為合格標(biāo)本。

1.4 合格標(biāo)本病原菌檢出率的判斷 對合格標(biāo)本進行細(xì)菌的定量培養(yǎng)，氣管鏡所取深部痰液標(biāo)本，定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度≥107CFU/mL有臨床診斷意義；肺泡灌洗液標(biāo)本定量培養(yǎng)分離的致病菌濃度≥104CFU/mL時具有臨床診斷意義[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組標(biāo)本合格率比較 3組纖維支氣管鏡留取痰液標(biāo)本合格率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組及C組的肺泡灌洗液標(biāo)本合格率均明顯高于痰液標(biāo)本，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。B組與C組的肺泡灌洗液標(biāo)本合格率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組標(biāo)本合格率比較

2.2 3組合格標(biāo)本病原菌檢出率比較 3組痰液合格標(biāo)本病原菌檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組及C組的肺泡灌洗液合格標(biāo)本病原菌檢出率明顯高于痰液合格標(biāo)本，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 3組合格標(biāo)本病原菌檢出率比較

3 討論

COPD病人肺部的微生物群隨著疾病的嚴(yán)重程度及急性加重而發(fā)生變化，如果不能及時明確病原菌，可能帶來治療上的困難，延長住院時間，增加治療費用，甚至可能造成病人死亡率增加[6]。不同方法采集的標(biāo)本合格率不同，對AECOPD合并下呼吸道感染病人的病原菌檢出率差別較大，而合格標(biāo)本又是保證檢出病原菌準(zhǔn)確性的前提。本研究中，肺泡灌洗液組的標(biāo)本合格率明顯高于無菌吸痰管留取的痰液(P<0.01)，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[7]，由此可見，為留取一份合格的標(biāo)本，選擇肺泡灌洗是較為理想的方法。B、C組的肺泡灌洗量雖然不同，但是2組灌洗后回收的標(biāo)本，其合格率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果表明肺泡灌洗量不影響標(biāo)本合格率。對合格標(biāo)本進一步行病原菌檢測發(fā)現(xiàn)，肺泡灌洗液病原菌檢出率明顯高于痰液(P<0.01)。筆者分析其與采樣位置有關(guān)，肺泡灌洗時，氣管鏡可直接到達病變部位的肺段或亞段。本研究結(jié)果還顯示分次多量灌洗所得灌洗液標(biāo)本病原菌檢出率高，但灌洗量250 mL與灌洗量60 mL所送檢的標(biāo)本病原菌檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同文獻及指南對灌洗量的推薦有一定的差異[8-9]。國外相關(guān)動物研究推薦肺泡灌洗液量為250～500 mL[10]。國內(nèi)肺泡灌洗病原學(xué)檢查專家共識推薦量為60～120 mL，既有利于查找病原體，又可防止在灌洗過程中感染擴散[2]。

老年COPD病人，因病程相對較長，反復(fù)出現(xiàn)急性加重情況，使得病人下呼吸道存在一定的細(xì)菌定植情況，且細(xì)菌的定植率與下呼吸道感染頻率相關(guān)[11]。隨著纖維支氣管鏡在臨床廣泛運用，使用氣管鏡留取標(biāo)本送檢并及時獲得準(zhǔn)確病原菌的方法越來越受到臨床的重視。無論經(jīng)支氣管鏡使用一次性無菌吸痰管采集深部痰液，或定位于病變部位行支氣管肺泡灌洗后留取肺泡灌洗液作為標(biāo)本送檢，均能避開口咽部的定植菌，在一定程度上減少了口咽部定植菌的干擾，且在鏡下可以直接到達病灶部位進行采樣，標(biāo)本合格率較高，取得的標(biāo)本細(xì)菌濃度較高，培養(yǎng)陽性率高，培養(yǎng)出的病原菌對臨床診斷價值更高。由于纖維支氣管鏡已經(jīng)在臨床中普遍開展, 支氣管肺泡灌洗只要嚴(yán)格按照纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)證及禁忌證開展此項檢查，提高技能熟練程度，該項方法就可以安全開展，其安全性和耐受性得到國內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)同[12]。

綜上所述，對于老年AECOPD伴下呼吸道感染的病人，采用支氣管肺泡分次灌洗且灌洗液總量為60 mL時，所獲取的標(biāo)本合格率較高，病原菌檢出率較高。