自20世紀90年代丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出快速康復外科理念后，此理念已開始運用于骨科手術(shù)病人的優(yōu)化處置[1]?？焖倏祻屯饪品譃樾g(shù)前病人的教育、術(shù)中的措施及術(shù)后的快速康復[2]。術(shù)后快速康復直接影響病人髖關節(jié)功能的恢復[3]。因此在臨床工作中我們制作了髖關節(jié)置換術(shù)后的康復訓練卡,并在每次康復治療結(jié)束后給病人布置家庭作業(yè)，告知病人按照康復訓練卡的指導內(nèi)容進行家庭作業(yè)訓練，臨床上取得了很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年12月至2019年5月收住昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科老年髖關節(jié)置換術(shù)后病人62例作為研究對象，隨機分為觀察組(32例)和對照組(30例)。觀察組男12例，女20例，平均年齡(78.48±1.05)歲，其中粗隆間骨折16例，股骨頸骨折16例；對照組男10例，女20例，平均年齡(77.61±1.18)歲，其中粗隆間骨折17例，股骨頸骨折13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準：(1)髖關節(jié)置換術(shù)后；(2)同意康復治療并簽署知情同意書；(3)年齡70～88歲；(4)無認知障礙。

1.2.2 排除標準：(1)有嚴重心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、腫瘤、肝腎功能異常者；(2)有其他疾病或正在接受其他方案治療而影響本方案療效判定者；(3)術(shù)后生命體征不穩(wěn)，病情危重者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：快速康復訓練：術(shù)后第1天床上的訓練。包括深呼吸練習；咳嗽訓練；雙上肢及健側(cè)肌力增強訓練；患側(cè)肌肉的等長收縮訓練、踝泵訓練；髖關節(jié)活動度訓練?？祻陀柧殨r間為20～30 min/次。術(shù)后第2天，在第1天訓練基礎上增加功能性活動訓練，包括床上轉(zhuǎn)移訓練、坐站訓練、平衡訓練及步行訓練等?？祻陀柧殨r間為40～45 min/次。術(shù)后第3天起，行患側(cè)肌肉的等張收縮訓練、髖關節(jié)主被動活動訓練、功能性活動訓練、日常生活活動能力訓練及作業(yè)治療等?？祻陀柧殨r間40～45 min/次，1次/d，治療3周。

1.3.2 觀察組：在對照組快速康復訓練基礎上，采用康復訓練卡增加家庭作業(yè)訓練。康復訓練卡由康復訓練圖片和文字組成，內(nèi)容包括踝泵運動、肌肉等長或等張訓練、髖關節(jié)活動訓練、日常生活活動能力訓練、功能性活動訓練及文體訓練等?？祻椭委煄熢谛g(shù)后第1天根據(jù)病人整體評估情況選擇訓練卡片上的訓練動作并制定運動處方，指導病人進行訓練，訓練過程由家屬或陪護監(jiān)督，并在訓練卡片上記錄病人完成訓練情況或不能完成訓練的原因。第2天查房時骨科醫(yī)生、康復治療師及管床護士一起檢查病人的訓練情況，針對不能完成的原因及時與病人、家屬或陪護共同討論并評估，積極找出原因，調(diào)整家庭作業(yè)訓練計劃。依此調(diào)整訓練卡的運動處方，至病人3周后出院為止。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛[4-5]：采用VAS評估病人術(shù)后疼痛情況。起始端為0分，表示無痛；末端為10分，表示劇烈疼痛，分數(shù)越高表示疼痛越明顯。

1.4.2 髖關節(jié)功能：采用Harris評分量表[6]評定髖關節(jié)功能，總分0～100分，評估內(nèi)容包括疼痛評估(44分)、步行功能評估(33分)、日常生活功能評估(14分)、肢體體征表現(xiàn)(4分)及活動范圍評估(5分)，分數(shù)越高表示功能越優(yōu)。

1.4.3 日常生活活動能力：采用改良Barthel指數(shù)評定量表(MBI)[7]評定病人日常生活活動能力。分數(shù)越高表示日常生活活動能力越優(yōu), 100分為日常生活活動自理。

2 結(jié)果

術(shù)后第1天2組病人VAS評分、髖關節(jié)Harris評分、MBI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3周后出院時2組病人VAS評分、髖關節(jié)Harris評分、MBI評分與術(shù)后第1天比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后 VAS、Harris評分和MBI評分比較分)

3 討論

3.1 老年人老齡化特點 來自全國老齡工作委員會辦公室的數(shù)據(jù)顯示,截至2017年末,我國60歲及以上老年人口達2.41億,占總?cè)丝诘?7.3%[8]。隨著老年人年齡的增長，骨質(zhì)疏松是老年人常見的一種癥狀, 并隨著年齡增長發(fā)病率逐步增高。發(fā)生骨質(zhì)疏松后, 老年人容易發(fā)生骨折。根據(jù)2010年流行病學調(diào)查,我國骨質(zhì)疏松性骨折病人達233萬例, 其中髖部骨折36萬例，而且每年逐步增加[9]。

3.2 老年髖部骨折特點 老年髖部骨折是老年人最常見的一種骨質(zhì)疏松性骨折疾病,是指股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折。在65歲以上的老年人中, 髖部骨折在全身骨折中的比例可高達23.79%[10]。在老年髖部骨折后下肢呈外展外旋并短縮畸形，常伴有肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥, 如不及時正確處理，有較高的致殘及致死率。

3.3 老年髖部骨折術(shù)后存在問題 目前對于老年髖部骨折, 臨床上多傾向髖關節(jié)置換治療。髖部骨折術(shù)后局部的功能改變常包括髖部肌力下降、關節(jié)活動范圍受限、耐力減退、平衡功能減弱和局部疼痛, 從而進一步導致離床活動能力下降、恢復步行后步速減慢、轉(zhuǎn)移和上下樓梯困難等。有統(tǒng)計老年髖部骨折后1年內(nèi), 由并發(fā)癥導致的病死率達30%, 喪失步行能力者占30%, 50%有永久性的功能下降,恢復至骨折前功能狀態(tài)僅有30%[11]。國內(nèi)研究顯示，髖部骨折后恢復社區(qū)行走的僅占14.63%, 僅室內(nèi)行走的病人占64.64%[12]。出院后老年髖部骨折病人如果持續(xù)存在一項或多項日常生活能力障礙, 其預期壽命減少2.6年[13]。

因此,對于老年髖部骨折并行關節(jié)置換病人，術(shù)后快速康復聯(lián)合團隊治療模式的家庭作業(yè)顯得尤為迫切和重要。家庭作業(yè)是快速康復訓練的延續(xù)，是病人主動參與康復訓練的一部分。有研究報道視頻教育在股骨頸骨折高齡病人髖關節(jié)置換術(shù)后康復訓練中的應用效果顯著，明顯改善了病人術(shù)后的癥狀和體征[16]。但是視頻教育制作復雜，成本較高，無法進行針對性的指導，同時條件相對較差的醫(yī)院無法實施。本研究結(jié)果顯示，通過3周的住院治療，觀察組術(shù)后的疼痛、髖關節(jié)功能及日常生活活動能力均顯著優(yōu)于對照組，達到滿意的臨床效果。分析原因有：第一，本研究康復訓練卡制作簡單，通俗易懂，文字和圖片均有。第二，康復訓練卡由骨科醫(yī)生、康復治療師、病人、家屬或陪護等團隊共同參與，團隊成員實時監(jiān)督，訓練結(jié)果實時反饋。第三，康復訓練卡正好是團隊溝通的橋梁和團隊合作的有效工具，也是對病人精準康復的指導工具。