徐建洪　劉玉杰　劉媛媛

[摘要]目的探討帶蒂肌皮瓣修復頸部深度高壓電燒傷的臨床效果。方法頸部深度高壓電燒傷病人9例，導致電傷電壓為1～10kV，均為頸部深度燒傷，燒傷面積為3%～33%，燒傷范圍9cm×9cm～35cm×20cm，深度為Ⅲ～Ⅳ度。病人入院后積極補液防止休克，保持呼吸順暢。其中6例進行氣管切開機械通氣，待病人生命體征平穩(wěn)后2～4d內進行清創(chuàng)，6～7d后行帶蒂肌瓣移植修復。頸前區(qū)創(chuàng)面選擇背闊肌肌皮瓣或胸大肌肌皮瓣修復，頜、頸后、頸外側區(qū)等創(chuàng)面選擇背闊肌肌皮瓣或斜方肌肌皮瓣修復;多個部位或巨大缺損創(chuàng)面采用肌皮瓣結合刃厚皮移植修復。其中選用帶蒂背闊肌肌皮瓣4例，帶蒂胸大肌肌皮瓣3例，帶蒂斜方肌肌皮瓣2例;帶蒂肌皮瓣切取面積為10cm×9cm～31cm×15cm，蒂長4～8cm。4例病人供區(qū)拉攏縫合，5例病人自體刃厚皮移植修復。

結果9例病人移植帶蒂肌皮瓣全部成活，無皮緣壞死，無感染，無頸部血管破裂等并發(fā)癥。

結論早期清創(chuàng)后應用帶蒂肌皮瓣移植修復頸肩部皮膚軟組織嚴重缺失效果滿意。

[關鍵詞]燒傷，電;頸;外科皮瓣;皮膚移植

[中圖分類號]R647;R622

[文獻標志碼]A

[文章編號]2096-5532（2020）01-0098-03

高壓電燒傷所致的頭頸部深度損傷病人，不但皮膚完全缺失，還常伴有神經、血管、氣管等深層重要組織器官的損壞[1-4]。如不及時處理，傷后24h后入口處（觸電部位）周圍皮膚開始腫脹發(fā)紅，范圍逐漸擴大，局部皮膚發(fā)生壞死。并且頸部解剖結構復雜，治療不及時，會導致重要組織器官暴露，嚴重者可引發(fā)頸部血管破裂危及病人生命[5-7]。如何有效保護組織器官、修復創(chuàng)面及外觀功能是臨床需要探討的重點。本研究選擇背闊肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣等3種帶蒂肌皮瓣進行頸部深度高壓電燒傷創(chuàng)面修復，現將結果報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

2012年5月—2015年8月，原海軍機關門診部外科收治電燒傷病人9例，均為男性，年齡11～59歲，平均（34.7±5.9）歲。導致電傷的電壓為1～10kV;均為頸部深度燒傷，燒傷面積為3%～33%;燒傷范圍為9cm×9cm～35cm×20cm，燒傷深度為Ⅲ～Ⅳ度。其中合并枕骨外露1例，下額骨外露2例，鎖骨外露1例，氣管外露1例。入院時間為傷后2～29h。所有頸部創(chuàng)傷均為電流入口。所有病人均簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1清創(chuàng)病人入院后積極補液防止休克，保持呼吸順暢，必要時行氣管切開機械通氣，本組6例進行了氣管切開機械通氣。傷后2～4d待病人的生命體征平穩(wěn)后進行清創(chuàng)，清除異物，去除壞死、完全失活組織，盡量保留正常組織、血管、神經等;在保留骨質的情況下去除變黑的骨膜。清創(chuàng)后采用康樂保（Coloplast）拜爾坦銀離子藻酸鹽敷料（AdvancedMedicalSolutionsLtd生產，型號為3760，規(guī)格為10cm×10cm），根據創(chuàng)面形狀裁剪敷料敷于創(chuàng)口床上，如傷口滲液較多可將銀離子藻酸鹽敷料裁剪成長條形折疊填塞創(chuàng)面，再用無菌紗布覆蓋，每2～3d換藥1次，滲液多時每1～2d換藥1次。6～7d后進行帶蒂肌皮瓣移植修復。

1.2.2皮瓣的設計及移植根據病人創(chuàng)面的情況及血管蒂情況設計帶蒂肌皮瓣，其中頸前區(qū)創(chuàng)面選擇背闊肌肌皮瓣或胸大肌肌皮瓣修復，頜、頸后、頸外側區(qū)等處創(chuàng)面選擇背闊肌肌皮瓣或斜方肌肌皮瓣修復，多個部位或巨大缺損創(chuàng)面采用肌皮瓣結合刃厚皮移植修復。本組選用帶蒂背闊肌肌皮瓣4例，帶蒂胸大肌肌皮瓣3例，帶蒂斜方肌肌皮瓣2例。帶蒂肌皮瓣切取面積為10cm×9cm～31cm×15cm，蒂長4～8cm，其中4例病人供區(qū)拉攏縫合，5例自體刃厚皮移植修復。術后給予抗感染、抗凝、抗血管痙攣治療。

1.3治療結果

本組9例病人移植帶蒂肌皮瓣全部成活，無皮緣壞死、無感染、無頸部血管破裂等并發(fā)癥。所有病人均隨訪6～24個月，肌皮瓣色澤、質地均良好，2例輕度瘢痕增生，1例肌皮瓣輕度臃腫，頸部外形良好，無頜頸粘連、斜頸等畸形，頸部功能恢復良好，活動自如。

2討論

在美國，每年約有1000人死于電燒傷，電燒傷病人占同期住院燒傷病人的4%左右[8]。據不完全統計，我國電燒傷病人占同期住院燒傷病人的10%左右[8]。高壓電燒傷不僅燒傷皮膚，而且累及深部組織結構，致殘率極高。本文對高壓電燒傷創(chuàng)面首先清創(chuàng)，目的是清除創(chuàng)面失活組織。以往燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)治療方法是局部換藥、脫痂、待壞死組織分界清晰再溶痂，敷料換藥效果不佳，創(chuàng)面易粘連，待肉芽組織生成后再行移植修復，過程漫長，敷料與膿性分泌物混合浸泡，難以剝離創(chuàng)面，病原體侵入造成感染、血管破裂等危險[9]。本文應用的銀離子藻酸鹽敷料是銀離子和藻酸鹽復合體，具有超強的吸附滲液功能，持續(xù)釋放銀離子，保持濕潤的環(huán)境;銀離子藻酸鹽敷料吸收滲液后與硫酸銀接觸，釋放的銀離子與細菌DNA結合，可在30min內產生抑制細菌繁殖效應，抑制細菌時間長達7d[10]。銀離子藻酸鹽敷料質地柔軟，不與創(chuàng)面粘連，可避免換藥時對新生肉芽組織的損傷，減輕病人的痛苦。

頸部深度電傷導致軟組織缺損，具有漸進性損傷的特點，且頸部解剖結構復雜，早期徹底清創(chuàng)比較困難[11]。對于碳化壞死組織及碳化骨質應盡早徹底清創(chuàng)、鑿除，盡量保留正常組織、血管、神經等重要結構，避免頸部大血管外露;若一期難以清創(chuàng)徹底，待時機進行二期清創(chuàng)，及時修復，有效做好重要組織及器官的保護，避免出現嚴重并發(fā)癥，影響預后。

頸部高壓電燒傷深度創(chuàng)面軟組織缺損較多，面積大，深度可達皮下乃至骨質。傳統植皮術后期皮片攣縮導致頸部外觀受到影響，頸部功能也發(fā)生嚴重障礙;局部皮瓣受長寬比例及面積的限制。頸部高壓電燒傷深度創(chuàng)面病人頸部血管受到一定損傷，對受區(qū)血管要求高，給尋找合適管徑的血管進行吻合帶來一定的難度，風險比較大。頸部解剖結構復雜，擴創(chuàng)時為了避免醫(yī)源性損傷，對于尚未完全失去活力的間生態(tài)組織也予以存留。修復時需要選擇血供豐富皮瓣，才能有利于深部缺血組織的修復和間生態(tài)組織的逆轉。因為受區(qū)血管曾有電流通過，血管壁往往已經損傷，術后受區(qū)血管危象可導致手術失敗[12]，因此不能選擇游離皮瓣修復電燒傷創(chuàng)面作為首選方法[13]。帶蒂肌皮瓣移植是近年來修復頸肩部皮膚軟組織嚴重缺失的最佳方法[14]，其安全性高，效果佳，功能修復良好。頸部電擊傷創(chuàng)面的部位對供瓣區(qū)有選擇性，本研究選擇背闊肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣進行修復，效果極佳。背闊肌肌皮瓣與頸部相連，血管蒂長度充足可以轉移修復頸部的任意部位，效果最佳。下額、頸后、頸部外側創(chuàng)面選擇斜方肌肌皮瓣。斜方肌是覆蓋在項背部的三角形扁肌，有恒定的血管供應和神經分布[15]，斜方肌接受雙重血供，其上3/5～2/3接受頸橫動脈供血，下2/5～1/3和菱形肌主要接受肩胛背動脈血供;副神經是斜方肌的重要支配神經，100%的斜方肌均接受頸叢的支配[16]。頸前創(chuàng)面需選擇帶蒂胸大肌肌皮瓣進行修復，術后外形不會顯得臃腫，達到良好的效果。電燒傷嚴重的病人，若頸部多處創(chuàng)面損傷，需聯合多種皮瓣進行修補。

本研究選擇背闊肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣進行創(chuàng)面修復，優(yōu)點為：①供肌皮瓣長、寬及面積大，血管恒定，不需吻合血管，安全性高;②肌皮瓣攜帶肌肉組織，組織容量大，可填充頸部較大缺失部位，有效保護外露的血管及重要組織器官;③肌皮瓣供血佳，保護創(chuàng)面深層生態(tài)組織，避免繼發(fā)壞死;④由于肌皮瓣質地佳，外形豐滿，有彈性，修復后局部瘢痕較輕，皮片無嚴重的攣縮畸形，頸部外觀較好，頸部活動能力恢復良好;⑤肌皮瓣供區(qū)與頸部創(chuàng)面距離較近，手術切取方便。有研究利用背闊肌肌皮瓣血管恒定、血供豐富、供瓣面積大、轉移靈活的特點，早期應用帶蒂背闊肌肌皮瓣修復頸部深度電燒傷病人5例，術后效果滿意，是臨床上修復頸部電燒傷深度創(chuàng)面的好方法[16]。楊智斌等[17]對4例頸肩、腋窩及上臂高壓電燒傷創(chuàng)面病人采用下斜方肌肌皮瓣修復，皮瓣面積18cm×12cm～25cm×17cm，術后皮瓣全部成活，無嚴重的瘢痕攣縮影響功能，無感染，病人均滿意。

選擇背闊肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣等帶蒂皮瓣進行創(chuàng)面修復，需注意以下事項：①頸部深度電傷病人，創(chuàng)面周圍血管豐富，創(chuàng)傷面積大，術前需應用彩色多普勒超聲探測儀探測頸橫動脈走行，必要時需通過顯微手術確定血管走行;②術后一旦發(fā)生破裂繼發(fā)出血，必要時需介入治療或血管置換;③本手術供區(qū)為胸大肌肌皮瓣，對女性和兒童病人胸部外觀及功能的影響較大，需謹慎為宜。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）