景軍

老齡化困境

2001年，我國(guó)65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到7%，正式進(jìn)入老齡化社會(huì)。據(jù)預(yù)測(cè)，這一比例將在未來(lái)幾年內(nèi)上升到14%。

65歲以上人口比重從7%增長(zhǎng)到14%，法國(guó)用了115年，英國(guó)用了47年，日本用了24年，有些機(jī)構(gòu)推測(cè)中國(guó)可能需要26年。我算了一下，2019年我國(guó)65歲以上人口比重已經(jīng)達(dá)到11.9%，2018年65歲以上人口的增長(zhǎng)率是0.8%，2017年是0.5%，2016年是0.4%，按照這個(gè)速度，我們可能只需要21年左右的時(shí)間，也就是在2022年左右就達(dá)到14%，在老齡人口的增長(zhǎng)速度上超過(guò)日本。

所以，我們面臨著艱巨的養(yǎng)老難題。因?yàn)橹袊?guó)為應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)做準(zhǔn)備的時(shí)間是非常短的，和西方國(guó)家?guī)资晟踔辽习倌甑臅r(shí)間相比，我們的老齡化進(jìn)程太快了。

為應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)，政府做出了一系列安排，但現(xiàn)在看來(lái)，這些安排可能還是趕不上老齡化的速度。按照規(guī)劃，我國(guó)城市90%的老人在家里由子女養(yǎng)老，6%的老年人能夠得到一定程度的社區(qū)養(yǎng)老關(guān)懷，4%的老年人住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，農(nóng)村老人則幾乎全部在家里養(yǎng)老。

先說(shuō)家庭養(yǎng)老的問(wèn)題。目前，在大中城市，70%的老年人家庭是空巢家庭;而在農(nóng)村，留守老人有1600萬(wàn)。全國(guó)共有4000多萬(wàn)失能老人。失能有程度差異，有的是輕度失能，比如耳聾，有的是完全失能，躺在床上。據(jù)中國(guó)人民大學(xué)的一位專家估計(jì)，全國(guó)完全失能的老年人有四五百萬(wàn)。對(duì)這些家庭來(lái)說(shuō)，只能期待社會(huì)化養(yǎng)老的支持，全靠家庭養(yǎng)老十分困難。

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的問(wèn)題是什么？大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不接受失能老人，或者沒(méi)有接受失能老人的條件。全國(guó)養(yǎng)老網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，能夠接受失能老人并提供長(zhǎng)期照料的床位只有80多萬(wàn)張。

更主要的一個(gè)問(wèn)題是，要把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)變成醫(yī)保定點(diǎn)單位。我們的研究發(fā)現(xiàn)，只有不到5%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)屬于醫(yī)保定點(diǎn)單位。假如醫(yī)保不能報(bào)銷養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，會(huì)阻止很多中國(guó)老年人轉(zhuǎn)到養(yǎng)老院去。

20世紀(jì)50年代，我國(guó)農(nóng)村普遍建立了敬老院，服務(wù)對(duì)象是無(wú)子女的老年人和殘疾的老年人，給一張床、供三頓飯，并不算是精心照料。城市社會(huì)福利院創(chuàng)建之初針對(duì)的也是“三無(wú)”老人，雖然后來(lái)不斷出臺(tái)新政策，但養(yǎng)老院的功能更新很慢。面對(duì)迅速老齡化的現(xiàn)狀，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理功能嚴(yán)重不足。

安寧療護(hù)事業(yè)亟待普及

老年人總是逃離不了死亡這個(gè)話題。

《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》雜志對(duì)全球人類死亡質(zhì)量進(jìn)行了調(diào)查。2015年的調(diào)查共有80個(gè)國(guó)家參與，中國(guó)的排名是第71位。這類排名可能有些不公平，因?yàn)槊總€(gè)國(guó)家的人口、面積、歷史以及風(fēng)俗都是不一樣的，但是從排名中確實(shí)也可以看出一些問(wèn)題。

我國(guó)存在的主要問(wèn)題是什么？我們?nèi)鄙俅罅康陌矊幆熥o(hù)機(jī)構(gòu)。所謂安寧療護(hù)，也稱為臨終關(guān)懷或者姑息治療。安寧療護(hù)最主要的3個(gè)功能是緩解軀體疼痛、減少精神困擾、疏導(dǎo)心理情緒。

我國(guó)的安寧療護(hù)剛剛起步。根據(jù)官方透露的數(shù)據(jù)，2018年全國(guó)接受安寧療護(hù)的患者共有28.3萬(wàn)人。要知道，我國(guó)每年有200多萬(wàn)癌癥患者去世，再加上全國(guó)每年因慢性病去世的900多萬(wàn)人，這28.3萬(wàn)真的是一個(gè)非常小的數(shù)字。目前，全國(guó)的安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)僅有276家。

為了論證安寧療護(hù)的必要性，清華大學(xué)和山東大學(xué)聯(lián)合進(jìn)行了有關(guān)臨終期癌癥患者生命質(zhì)量的研究。因?yàn)槿珖?guó)近年來(lái)每年新發(fā)癌癥病例350多萬(wàn)，每年癌癥死亡病例200多萬(wàn)，在所有病人中，癌癥患者是最需要安寧療護(hù)的。

在這項(xiàng)研究中，我們號(hào)召學(xué)校的醫(yī)學(xué)生在暑假時(shí)回到自己家鄉(xiāng)，每個(gè)人尋訪5至10位已故患者的親屬，這些親屬家里至少有一個(gè)病人在過(guò)去兩年中死于癌癥。

在我們的研究中，尋訪到的癌癥患者共有776人，以男性居多，平均年齡為64歲，這意味著大多數(shù)患者是中老年人。我們的樣本與國(guó)家癌癥調(diào)查的樣本不太一樣，因?yàn)槠渲?6%的癌癥患者是農(nóng)村居民。通過(guò)研究，我們發(fā)現(xiàn)了一些耐人尋味的現(xiàn)象。

第一，大多數(shù)的農(nóng)村癌癥患者最后是在家里去世的，城里的患者則多數(shù)死在醫(yī)院里。我們發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村癌癥患者的兩年存活率僅僅在15%上下，這意味著他們確診癌癥的時(shí)間太晚了。

第二，越是偏遠(yuǎn)地區(qū)，越是西部地區(qū)，病人的醫(yī)療費(fèi)用反而越高。我曾經(jīng)在課堂上問(wèn)學(xué)生，為什么偏遠(yuǎn)地區(qū)的人們?cè)谧呦蛩劳龅倪^(guò)程中反而承擔(dān)了更高的醫(yī)療費(fèi)用？有一個(gè)同學(xué)這樣回答：“老師，很簡(jiǎn)單，我們家就出現(xiàn)這種情況，我們需要千里迢迢到北京或上海去請(qǐng)大夫做手術(shù)。”根據(jù)我們的調(diào)查，在病人最后3個(gè)月的醫(yī)藥費(fèi)用支出上，假如一個(gè)人在醫(yī)院去世，最高要花費(fèi)10萬(wàn)元左右，假如在家里去世，最低的也要花費(fèi)3萬(wàn)元左右。

其中涉及一個(gè)“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的問(wèn)題。所謂災(zāi)難性醫(yī)療支出，有3個(gè)判別標(biāo)準(zhǔn)，即由于患有重病，落在貧困線之下、借錢支付醫(yī)藥費(fèi)、短期內(nèi)很難償還。在我們的調(diào)查中，災(zāi)難性支出的比例超過(guò)94%?；ㄙM(fèi)最多的是一位農(nóng)村的中學(xué)校長(zhǎng)，生病3年，他到處看病，一共花了55萬(wàn)元，有一次到大城市找專家看病，幾天就花了6萬(wàn)元。

第三，近70%的癌癥末期患者無(wú)法平靜地與醫(yī)生討論自己的病情，也無(wú)法和親人討論自己的身后事。還有一個(gè)比較嚴(yán)重的問(wèn)題是疼痛。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，感到相當(dāng)疼痛和非常疼痛的病人占62%。死于家中的農(nóng)村患者中，有近1/3的人經(jīng)歷了無(wú)法忍受的疼痛。

因此，普及安寧療護(hù)事業(yè)，正是希望在減少患者身體病痛的同時(shí)，疏導(dǎo)他們的內(nèi)心，最終幫助患者從容、有尊嚴(yán)地邁向死亡。

要充分尊重個(gè)體的自主權(quán)和決定權(quán)

我們有必要借鑒一下國(guó)際經(jīng)驗(yàn)。

世界上最早的安寧療護(hù)運(yùn)動(dòng)起源于英國(guó)，隨后很多國(guó)家開(kāi)始效仿。目前全球總共有1.6萬(wàn)家安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)，每年有2000多萬(wàn)人需要接受安寧療護(hù)。

我查了一下死亡質(zhì)量排名第一的英國(guó)的情況。2016年，英國(guó)有60萬(wàn)人死亡，其中，20萬(wàn)人得到了安寧療護(hù)（近14萬(wàn)人是在家庭和社區(qū)診所中獲得安寧療護(hù)的）。他們是怎么做到這點(diǎn)的呢？因?yàn)橛?guó)有大量的退休護(hù)士和志愿者隊(duì)伍，會(huì)打針的護(hù)理志愿者共有12萬(wàn)人，這是英國(guó)能夠?qū)崿F(xiàn)安寧療護(hù)社會(huì)化的一個(gè)非常重要的因素。

中國(guó)這幾年也積極探索了一些安寧療護(hù)模式。比如，首都醫(yī)科大學(xué)的李義庭教授倡導(dǎo)在每一座城市建立一個(gè)安寧療護(hù)指導(dǎo)中心，然后在每一個(gè)社區(qū)建立安寧療護(hù)分中心，并在家庭建立病房。還比如，醫(yī)生施榕看到中國(guó)很多農(nóng)村現(xiàn)在只剩下老人，建議對(duì)農(nóng)村的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行集體培訓(xùn)，讓他們掌握安寧療護(hù)的基本技能。因?yàn)樵谵r(nóng)村，臨終期的老人需要在家里得到照護(hù)。

我們以前只講優(yōu)生，而往往忽略了優(yōu)逝。所謂優(yōu)逝，就是安詳?shù)孛鎸?duì)死亡。我認(rèn)為，在現(xiàn)代社會(huì)，優(yōu)逝還應(yīng)該有新的含義。第一，我覺(jué)得最基本的一點(diǎn)，就是采用現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)技術(shù)減少病人的疼痛。第二，借助心理學(xué)，幫助患者穩(wěn)定情緒。第三，我認(rèn)為也是最重要的一點(diǎn)，就是要充分尊重患者個(gè)體的自主權(quán)和決定權(quán)。

我有一個(gè)朋友，幾年前他告訴我最后送走自己父親的一段經(jīng)歷。他是一位教授，他的父親也是教授。他的父親生前說(shuō)臨終不插管，但是父親昏迷的時(shí)候，兩個(gè)兒子猶豫再三，還是和醫(yī)生說(shuō)插管吧。因?yàn)椴逯芏喙茏?，老教授醒?lái)后再也沒(méi)有和家人說(shuō)一句話，就永遠(yuǎn)地離開(kāi)了。這件事情成為我朋友很大的遺憾，因?yàn)樗麤](méi)有聽(tīng)到父親走之前想說(shuō)的話。

我的另一個(gè)在云南的朋友，前段時(shí)間告訴我，她的父親得了癌癥，已經(jīng)是晚期，于是回到家鄉(xiāng)醫(yī)院進(jìn)行保守治療。她父親拒絕了不必要的治療，說(shuō)不要再花錢了，最主要的是保持充分的清醒來(lái)安排身后事，包括葬禮怎么辦、請(qǐng)哪些朋友到場(chǎng)等等，這些細(xì)節(jié)全都安排好了。去世的那天凌晨4點(diǎn)，他在醫(yī)院對(duì)家人說(shuō)，我要走了，把我抬回家，給我穿上準(zhǔn)備好的衣服，把我放在自己的床上。6點(diǎn)17分，老人有尊嚴(yán)地離去了。

對(duì)前者來(lái)說(shuō)，我覺(jué)得那是一種無(wú)奈的死亡，而后者則是相對(duì)有尊嚴(yán)的死亡。所以，我的觀點(diǎn)是，抵制“野蠻的死亡”，維護(hù)每個(gè)個(gè)體生命末期的尊嚴(yán)。

（大浪淘沙摘自《解放日?qǐng)?bào)》2020年1月10日，王 青圖）