王靜 朱玉春 周偉

昆山市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學科 215300

甲狀旁腺是調節(jié)人體鈣磷代謝、維持體內鈣磷穩(wěn)定的主要器官。當甲狀旁腺分泌過多的甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）時，易引發(fā)體內鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能亢進癥（hyperparathyroidism，HPT）。HPT 可分為原發(fā)性HPT、繼發(fā)性HPT 和三發(fā)性HPT。其中繼發(fā)性HPT 和三發(fā)性HPT 常見于慢性腎功能衰竭患者；三發(fā)性HPT 是部分繼發(fā)性HPT 患者增生的甲狀旁腺組織長期受到各種原因引起的低血鈣或高血磷的刺激，部分轉變?yōu)榫哂凶灾鞣置诠δ艿南倭鰪亩^度分泌PTH 的綜合征[1]。部分增生甲狀旁腺組織轉變?yōu)橄倭鍪侨l(fā)性HPT 典型的病理征象。甲狀旁腺腺瘤通常較小，直徑為4～25 mm，重量為70 mg～1 g，當病灶＞2 g 時即稱為巨大甲狀旁腺腺瘤[2]。筆者通過該病例及相關文獻的復習加深對三發(fā)性HPT 的認識。

1 臨床資料

患者男性，47 歲，腎功能異常8 年、腹膜透析1 年、臨床診斷為慢性腎?、跗?、骨痛加重一個月于2017 年9 月入住我院?；颊哂?009 年體檢發(fā)現(xiàn)腎功能異常，血肌酐水平偏高，泌尿系超聲發(fā)現(xiàn)雙腎囊腫，未予重視。2012年復查腎功能，血肌酐水平＞300 μmol/L，遂于當?shù)蒯t(yī)院就診治療（具體不詳）。患者于2016 年3 月16 日行腹膜透析置管術，術后至今予以規(guī)律腹膜透析?；颊呓? 年來感覺全身無力、四肢骨痛。體檢診斷發(fā)現(xiàn)患者左葉甲狀腺下極有一大小約為30 mm×30 mm 的結節(jié)，質中，隨吞咽上下移動。實驗室檢查結果：PTH 為96.9 pmol/L（正常參考值為1.30～9.30 pmol/L）、血鈣為2.74 mmol/L（正常參考值為2.11～2.52 mmol/L）、血磷為2.10 mmol/L（正常參考值為0.85～1.51 mmol/L）?；颊呷胱∥以汉?，為進一步定位及定性診斷，行99Tcm-MIBI SPECT/CT 甲狀旁腺檢查（德國Siemens 公司 Symbia T2 型 SPECT/CT 掃描儀；顯像劑為99Tcm-MIBI，由上海欣科醫(yī)藥有限公司蘇州分公司提供，放射性化學純度＞95%）?；颊呓?jīng)肘靜脈注射740 MBq99Tcm-MIBI 顯像劑，于30 min 及2 h后分別行SPECT/CT 雙時相平面顯像，并行早期斷層融合顯像。顯像結果：早期和延遲平面顯像均可見甲狀腺左葉下極區(qū)類圓形放射性濃聚灶（圖1 中A）；SPECT/CT 斷層融合顯像示甲狀腺左葉下極后方放射性濃聚處見一大小約為30 mm×32 mm 的軟組織結節(jié)（圖1 中B），其與鄰近甲狀腺組織的解剖位置分界清晰，頸部區(qū)域未見明顯腫大淋巴結，結合患者病史及血清學檢查結果，綜合考慮該結節(jié)為甲狀旁腺腺瘤。頸部超聲檢查結果：左側甲狀旁腺區(qū)緊貼甲狀腺左葉下極實質性腫塊（圖1 中C）。

患者于2017 年9 月17 日行甲狀旁腺全切術+移植術，患者術中切除甲狀旁腺病灶4 枚（左上0.1 g，左下9.78 g，右上0.1 g，胸骨后1.2 g）。術后病理結果：（左上、右上、胸骨后）甲狀旁腺組織伴輕度增生改變；（左下）符合甲狀旁腺腺瘤，細胞豐富，部分嗜酸性細胞具有非典型性（圖1中D）。術后20 min 的PHT 水平為7.2 pmol/L。術后結合患者的病史資料、實驗室及影像學檢查結果，臨床診斷為三發(fā)性HPT，其腺瘤長徑約為3 cm，重量為9.78 g，確診為巨大甲狀旁腺腺瘤，臨床較為少見。

2 討論

圖 1 三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進伴巨大甲狀旁腺腺瘤患者（男性，47 歲）的99Tcm-MIBI 雙時相平面顯像（A）、SPECT/CT 斷層融合顯像（B）、超聲顯像（C）和術后病理圖（D） 圖中，A：早期平面顯像顯示甲狀腺左葉下極區(qū)見結節(jié)狀濃聚灶，延遲平面顯像顯示甲狀腺左葉下極區(qū)仍可見明顯放射性濃聚灶；B：SPECT/CT 斷層融合加冠狀位圖像重建，示甲狀腺左葉下極后方氣管右側放射性濃聚處見大小約為30 mm×32 mm 的軟組織結節(jié)影，鄰近氣管稍受壓；C：緊貼甲狀腺左葉下極見29 mm×28 mm 的低回聲團塊，邊界清、形態(tài)規(guī)則、內彩色血流豐富，考慮甲狀旁腺來源；D：甲狀旁腺腺瘤（蘇木精-伊紅染色，×100）Fig. 1 99Tcm-MIBI dual phase planar imaging (A), SPECT/CT fusion imaging (B), ultrasound imaging (C) and pathological section of triple hyperparathyroidism with giant parathyroid adenoma (D) (male, 47 years old)

國外有文獻報道，三發(fā)性HPT 在慢性腎功能不全患者中的發(fā)病率為0.5%～1.5%[3]，部分發(fā)生于腎衰竭患者腎移植術后，我國相關的文獻報道較少。近年來隨著臨床認知及診斷技術的改變，三發(fā)性HPT 在國內的報道也有所增多。甲狀旁腺增生在慢性腎功能衰竭患者中較為常見，血透患者中約75%會出現(xiàn)血清PTH 水平升高，近50%的患者會繼發(fā)輕度HPT，但其中只有6%～8%增生的甲狀旁腺患者可進展成為具有自主分泌能力的甲狀旁腺腺瘤，而成為三發(fā)性HPT[4]。何種原因引起三發(fā)性HPT 的自主高分泌能力并未形成共識，一般認為慢性腎病患者體內的低血鈣或高血磷環(huán)境持久刺激腺體，甲狀旁腺腺體出現(xiàn)過度反應可能是其主要原因，但部分學者認為，其發(fā)生原因可能是患者本身存在遺傳學基礎，與人體第11 號染色體上的腫瘤生長抑制因子的單克隆失活相關[5]。三發(fā)性HPT 可引起嚴重的臨床癥狀，以骨痛、骨骼畸形、精神異常、肌無力、皮膚瘙癢等為主要臨床表現(xiàn)，軟組織腫瘤樣鈣化也較常見。本例患者屬于慢性腎病Ⅴ期，行規(guī)則的腹膜透析一年半，血磷水平偏高、全身無力、骨痛3 年，骨痛加重1 月入住我院，其結果與相關文獻報道[6]一致。

三發(fā)性HPT 患者的血清PTH 水平在一定程度上與甲狀旁腺腺體大小有關，甲狀旁腺腺瘤一般較小，重量為0.07～1 g，≥2 g 即為巨大甲狀旁腺腺瘤[2]，三發(fā)性HPT 中的巨大甲狀旁腺腺瘤較少。國內對于巨大三發(fā)性HPT 的報道較少，本例患者血清PTH 水平為96.9 pmol/L（正常參考值為1.30～9.30 pmol/L），術后20 min 的PTH 水平迅速降為7.2 pmol/L，手術切除的腺瘤組織位于甲狀腺左葉下方，直徑約3 cm，重量達到9.78 g，壓迫鄰近氣管，實屬罕見。

三發(fā)性HPT 的影像學診斷主要在血清PTH 水平明顯升高的基礎上進行[7]。目前應用最廣泛的檢查手段為超聲和放射性核素顯像。高分辨的多普勒超聲檢查無電離輻射、重復性強，對于甲狀旁腺腺瘤檢出靈敏度較高，但無法提供精確的解剖定位。99Tcm-MIBI 雙時相平面顯像和99Tcm-MIBI SPECT/CT 斷層融合顯像是目前最常用的甲狀旁腺檢查方法。99Tcm-MIBI 雙時相平面顯像操作簡單，對于甲狀旁腺腺瘤的診斷靈敏度較高，聯(lián)合SPECT/CT 斷層融合顯像，可以獲得甲狀旁腺病灶精確的解剖定位[8]。本例患者頸部超聲檢查示左側甲狀旁腺區(qū)緊貼甲狀腺左葉下極實質性腫塊，經(jīng)99Tcm-MIBI 雙時相平面顯像示甲狀腺左葉下極區(qū)有放射性濃聚灶，99Tcm-MIBI 斷層融合顯像則進一步將病灶定位于甲狀腺左葉下極后方，壓迫臨近氣管，提供了更多的診斷信息。由于三發(fā)性HPT 的甲狀旁腺腺體具有自主高分泌功能，臨床上內科治療效果不佳，將功能亢進的甲狀旁腺組織切除是最為快速有效的治療辦法。Kedarisetty等[9]研究認為，99Tcm-MIBI SPECT/CT 對繼發(fā)性和三發(fā)性HPT 患者有較高的陽性預測值和靈敏度，且仍是術前最佳的影像學檢查方法，同時SPECT/CT 與超聲聯(lián)合應用可提高甲狀旁腺亢進病灶診斷的靈敏度和準確率。Dulfer 等[10]認為，對于三發(fā)性HPT，外科手術的治愈率更高，應盡早進行手術治療，并建議術前盡量進行核醫(yī)學檢查以明確定位，CT 和超聲檢查可作為參考。

99Tcm-MIBI SPECT 平面顯像對甲狀旁腺增生病灶的檢出靈敏度較腺瘤低[11]，而三發(fā)性HPT 同時存在增生及腺瘤樣甲狀旁腺組織，常常存在多個腺體的病變。由于SPECT/CT配備診斷級螺旋CT，分辨率可達2～5 mm[12]，甚至更低，SPECT/CT 顯像時，通過核素功能顯像與CT 解剖顯像相結合，對甲狀旁腺區(qū)域放射性攝取較低的軟組織結節(jié)進行分析判斷，可以減少對增生病灶的漏診率。由于甲狀旁腺腺瘤與甲狀旁腺癌組織特征較為相似，臨床上對二者的鑒別較為困難，故99Tcm-MIBI SPECT/CT 診斷時應注意觀察頸部區(qū)域是否有轉移灶，轉移灶是鑒別兩者最直接的證據(jù)。另外，99Tcm-MIBI 雖然對甲狀旁腺腺瘤的檢出靈敏度較高，但其并不是甲狀旁腺的特異性顯像劑，也可被甲狀腺結節(jié)（腺瘤、癌）和炎性淋巴結等攝取，對于甲狀旁腺陽性顯像結果，尤其是當病灶位于甲狀腺腺體內時，需要結合實驗室血清學檢查結果進行鑒別診斷。

綜上，本例三發(fā)性HPT 患者的99Tcm-MIBI SPECT/CT 影像特點為：雙時相平面顯像見異常放射性濃聚灶，SPECT/CT定位放射性濃聚病灶，多為位于甲狀腺后方的軟組織結節(jié)。對于腎病終末期的患者，一旦發(fā)現(xiàn)血清PTH 水平升高，而內科治療無效時，需要考慮三發(fā)性HPT，及時進行99Tcm-MIBI SPECT/CT 顯像以進一步定性、定位，以利于為患者選擇更為合適的治療方案。

利益沖突本研究由署名作者按以下貢獻聲明獨立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻聲明王靜負責查閱相關的文獻、論文的撰寫；朱玉春負責論文思路的提出、設計與審閱；周偉負責論文的修改與審閱。