婁 陽(yáng)，張 龍，孔康輝，李志強(qiáng)

（河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備部，鄭州450003）

0 引言

心臟驟停是指心臟機(jī)械活動(dòng)突然停止，具有突發(fā)、迅速、不可預(yù)料和病死率高的特征[1]。心臟室顫常可導(dǎo)致心臟驟停，當(dāng)心房或心室發(fā)生顫動(dòng)時(shí)，使用除顫儀釋放較強(qiáng)的可控電流于胸腔上，可使心臟恢復(fù)正常的竇性心律?！?015 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》[2]中指出，早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。因此，除顫儀是搶救現(xiàn)場(chǎng)必不可少的急救設(shè)備，對(duì)于挽救急、危、重患者的生命有著重要意義。

電除顫成功與否與發(fā)病最初的數(shù)分鐘密切相關(guān)，每延遲1 min 被搶救者的生存率就降低7%～10%[3-4]。原國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 版）》6.9.6 條款中要求“有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制”[5]。因此，優(yōu)化除顫儀應(yīng)急調(diào)配機(jī)制、縮短應(yīng)急調(diào)配時(shí)間，是提升醫(yī)院除顫儀應(yīng)急調(diào)配效率及搶救成功率的關(guān)鍵因素。

PDCA 循環(huán)是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出的應(yīng)用于全面質(zhì)量管理的循環(huán)理論體系，即策劃（Plan）—行動(dòng)（Do）—檢查（Check）—改進(jìn)（Action）[6-7]。已有相關(guān)研究[8]表明，PDCA 模式運(yùn)用于醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量管理的提升效果良好。FOCUS-PDCA 模型則是美國(guó)醫(yī)院組織于20 世紀(jì)90 年代創(chuàng)造的一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式，其在PDCA 循環(huán)基礎(chǔ)上更細(xì)化地分析事件、流程的各環(huán)節(jié)，主要包括查找（Find）、組織（Organize）、明確（Clarify）、理解（Understand）、選擇（Select）、計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、查檢（Check）和執(zhí)行（Act）9 個(gè)步驟[9]。我院醫(yī)學(xué)裝備部以等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，通過FOCUS-PDCA 模型對(duì)除顫儀的應(yīng)急調(diào)配管理進(jìn)行了調(diào)整，旨在提高應(yīng)急救援效率。

1 FOCUS-PDCA 模型在除顫儀應(yīng)急調(diào)配中的應(yīng)用

1.1 F 階段：發(fā)現(xiàn)問題

在2017 年10 月的一次科室間除顫儀應(yīng)急調(diào)配演練中，除顫儀的調(diào)配時(shí)間為6 min 30 s，存在耗時(shí)過長(zhǎng)的問題。同時(shí)病區(qū)護(hù)理人員不知道當(dāng)科室患者出現(xiàn)心臟驟停時(shí)，如何就近聯(lián)系備有除顫儀等搶救設(shè)備的科室，及時(shí)調(diào)用所需設(shè)備以保證患者需求。為保證患者搶救的及時(shí)性，我院決定使用FOCUSPDCA 模型改善除顫儀調(diào)配流程，縮短除顫儀調(diào)配時(shí)間。

1.2 O 階段：成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）小組

醫(yī)學(xué)裝備部聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等職能部門，選擇相關(guān)專業(yè)和崗位的工作人員組成CQI 小組（具體人數(shù)與分工見表1），根據(jù)工作內(nèi)容及完成工作的難易程度合理規(guī)劃各階段所需時(shí)間。

表1 CQI 小組成員及其職責(zé)

1.3 C 階段：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范

1.3.1 改善前除顫儀應(yīng)急調(diào)配流程

CQI 小組成員調(diào)研除顫儀應(yīng)急調(diào)配現(xiàn)有流程并繪制出應(yīng)急調(diào)配流程圖，如圖1 所示。

圖1 改善前除顫儀應(yīng)急調(diào)配流程

1.3.2 除顫儀調(diào)配時(shí)間現(xiàn)狀調(diào)查

制訂除顫儀調(diào)配應(yīng)急演練實(shí)施方案，隨機(jī)選取全院7 個(gè)病區(qū)進(jìn)行除顫儀應(yīng)急調(diào)配演練，將除顫儀調(diào)配時(shí)間分為配送時(shí)間、溝通時(shí)間、反應(yīng)時(shí)間和設(shè)備檢查時(shí)間4 個(gè)時(shí)間段，對(duì)調(diào)配時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，詳見表2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，除顫儀平均調(diào)配時(shí)間為7 min 25 s，配送時(shí)間、溝通時(shí)間在平均調(diào)配時(shí)間中占比達(dá)到80%以上。

表2 除顫儀調(diào)配時(shí)間記錄數(shù)據(jù)

1.3.3 目標(biāo)設(shè)定

對(duì)于心臟驟停的患者，最佳搶救時(shí)間在4 min內(nèi)，4 min 以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，搶救成功率僅為17%[10-11]。因此，為保證患者搶救質(zhì)量，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求，將除顫儀調(diào)配時(shí)間目標(biāo)值設(shè)定為4 min。

1.4 U 階段：對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題根本原因進(jìn)行分析

15 名組員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對(duì)“為什么除顫儀應(yīng)急調(diào)配時(shí)間過長(zhǎng)”進(jìn)行根本原因分析，繪制魚骨圖，如圖2 所示。通過評(píng)價(jià)法對(duì)列出的31 條原因進(jìn)行打分，依據(jù)80/20 法則將60 分以上的9 條原因選為主要原因。

圖2 除顫儀調(diào)配時(shí)間過長(zhǎng)根本原因分析魚骨圖

依據(jù)“三現(xiàn)”原則進(jìn)行真因驗(yàn)證，繪制柏拉圖，如圖3 所示。依據(jù)80/20 法則得出真因共有4 項(xiàng)：（1）不知道鄰近除顫儀分布位置；（2）調(diào)配流程不規(guī)范；（3）未進(jìn)行應(yīng)急調(diào)配流程培訓(xùn)；（4）除顫儀院內(nèi)位點(diǎn)分布不均衡。

圖3 真因驗(yàn)證柏拉圖

1.5 S 階段：選擇流程改進(jìn)方案

全體組員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對(duì)4 個(gè)真因提出改進(jìn)對(duì)策，采用評(píng)價(jià)法對(duì)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行評(píng)分。依據(jù)80/20 法則，分?jǐn)?shù)在180 分以上的選定為改進(jìn)對(duì)策[11]，并將其整理為對(duì)策群組，分別為制作全院除顫儀分布圖、優(yōu)化除顫儀調(diào)配流程、組織多種形式的除顫儀應(yīng)急調(diào)配培訓(xùn)活動(dòng)及督導(dǎo)科室配置除顫儀。

1.6 P 階段：計(jì)劃階段

按照5W1H 分析法[12]，即原因（Why）、措施（What）、負(fù)責(zé)人（Who）、執(zhí)行時(shí)間（When）、執(zhí)行地點(diǎn)（Where）、如何執(zhí)行（How）擬訂對(duì)策實(shí)施計(jì)劃，明確活動(dòng)計(jì)劃，落實(shí)責(zé)任人及每個(gè)實(shí)施步驟的工作和方法，詳見表3。

表3 5 W1H 分析法對(duì)策實(shí)施計(jì)劃表

1.7 D 階段：實(shí)施階段

1.7.1 制作全院除顫儀分布圖

醫(yī)學(xué)裝備部對(duì)臨床科室除顫儀分布情況進(jìn)行排查，詳細(xì)記錄除顫儀品牌型號(hào)、數(shù)量、分布位點(diǎn)及調(diào)配聯(lián)系方式，制作標(biāo)準(zhǔn)的除顫儀全院樓層科室分布圖，印發(fā)至臨床科室并培訓(xùn)，由醫(yī)學(xué)裝備部負(fù)責(zé)每季度對(duì)科室除顫儀分布圖進(jìn)行修訂。

1.7.2 優(yōu)化除顫儀調(diào)配流程

統(tǒng)一應(yīng)急調(diào)配中心對(duì)外熱線，通過應(yīng)急調(diào)配中心將醫(yī)學(xué)裝備部為臨床提供的應(yīng)急調(diào)配、維修等服務(wù)集中在一個(gè)統(tǒng)一的對(duì)外聯(lián)系“窗口”，實(shí)時(shí)響應(yīng)臨床需求。調(diào)研國(guó)內(nèi)優(yōu)秀醫(yī)院除顫儀調(diào)配案例，依據(jù)ECRS 分析法對(duì)調(diào)配流程進(jìn)行取消（Eliminate）、合并（Combine）、調(diào)整順序（Rearrange）、簡(jiǎn)化（Simplify）。修訂后除顫儀應(yīng)急調(diào)配流程如圖4 所示。當(dāng)發(fā)生院內(nèi)心臟驟停狀況時(shí)，臨床科室根據(jù)除顫儀分布圖，第一時(shí)間向距離最近的除顫儀位點(diǎn)請(qǐng)求應(yīng)急調(diào)配，若臨近無(wú)可調(diào)配的除顫儀，則及時(shí)聯(lián)絡(luò)應(yīng)急調(diào)配中心。

圖4 修訂后除顫儀應(yīng)急調(diào)配流程

1.7.3 多種形式的應(yīng)急調(diào)配流程培訓(xùn)

設(shè)置臨床科室設(shè)備管理員，醫(yī)學(xué)裝備部同護(hù)理部共同組織設(shè)備管理員專題培訓(xùn)會(huì)。通過集中培訓(xùn)及病區(qū)培訓(xùn)相結(jié)合的方式，由專業(yè)工程師對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行除顫儀應(yīng)急調(diào)配流程、除顫儀操作及維護(hù)規(guī)程的培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)試卷考試及操作考核。

醫(yī)學(xué)裝備部將應(yīng)急調(diào)配流程等編入應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)并印制下發(fā)臨床科室，鞏固培訓(xùn)效果。制作除顫儀操作及維護(hù)視頻，組建設(shè)備管理員微信聯(lián)絡(luò)群，及時(shí)傳遞及共享手冊(cè)、視頻等學(xué)習(xí)資料，使醫(yī)護(hù)人員通過手機(jī)即可方便學(xué)習(xí)應(yīng)急調(diào)配知識(shí)。此外，醫(yī)學(xué)裝備部在巡檢中對(duì)除顫儀應(yīng)急調(diào)配流程內(nèi)容進(jìn)行抽查，并根據(jù)醫(yī)護(hù)人員需求持續(xù)組織應(yīng)急調(diào)配培訓(xùn)活動(dòng)。

1.7.4 督導(dǎo)科室配置除顫儀

對(duì)全院除顫儀覆蓋情況進(jìn)行統(tǒng)籌評(píng)估，對(duì)于院內(nèi)除顫儀配置空白位點(diǎn)，由醫(yī)學(xué)裝備部工作人員同相關(guān)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則等要求督導(dǎo)科室購(gòu)置除顫儀。我院共增配除顫儀14臺(tái)，提高了除顫儀樓層覆蓋率，縮短了配送路程。

1.8 C 階段：效果確認(rèn)階段

對(duì)策實(shí)施完畢后，增加設(shè)備管理員166 人，專項(xiàng)培訓(xùn)1 714 人次。2018 年6 月，醫(yī)學(xué)裝備部再次組織了7 次除顫儀應(yīng)急調(diào)配演練，并對(duì)參與調(diào)配的醫(yī)護(hù)人員操作除顫儀情況進(jìn)行考核。除顫儀應(yīng)急調(diào)配平均時(shí)間對(duì)比圖如圖5 所示，改善后平均調(diào)配時(shí)間為3 min 24 s，較改善前縮短了4 min 1 s。

圖5 除顫儀應(yīng)急調(diào)配平均時(shí)間對(duì)比圖

1.9 A 階段：處理階段

將以上有效措施形成規(guī)章制度和操作標(biāo)準(zhǔn)，建立長(zhǎng)效機(jī)制，鞏固改進(jìn)成果，最終完善并制訂以下標(biāo)準(zhǔn)化文件：（1）將改進(jìn)后除顫儀應(yīng)急調(diào)配流程納入《醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案》；（2）《除顫儀考核培訓(xùn)方案》；（3）《應(yīng)急演練評(píng)價(jià)表》。雖然應(yīng)急調(diào)配平均時(shí)間已達(dá)到目標(biāo)要求，但演練中仍存在部分醫(yī)護(hù)人員除顫儀操作不熟練、除顫儀一級(jí)維護(hù)不規(guī)范等問題。將上述問題納入下一個(gè)循環(huán)中，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床科室的應(yīng)急演練實(shí)操練習(xí)，開展除顫儀、呼吸機(jī)等急救生命支持類設(shè)備同時(shí)調(diào)配演練，實(shí)現(xiàn)真正的持續(xù)改進(jìn)。

2 應(yīng)用效果

為鞏固改進(jìn)效果，2018 年7 月至2019 年6 月期間，CQI 小組每季度隨機(jī)抽取未配置除顫儀的4個(gè)臨床科室進(jìn)行應(yīng)急調(diào)配演練，統(tǒng)計(jì)每次演練時(shí)間，詳見表4。由表4 可知，每季度演練中除顫儀平均調(diào)配時(shí)間均＜4 min，效果維持良好。

表4 2018 年7 月至2019 年6 月除顫儀平均調(diào)配時(shí)間

3 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)學(xué)裝備管理工作如何適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需要是醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理部門面臨的重要課題。結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的開展，將質(zhì)量管理工具貫徹并活用于裝備管理中，是規(guī)范醫(yī)學(xué)裝備管理流程、改進(jìn)創(chuàng)新管理模式的有效途徑。PDCA 是醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量管理的核心工具之一[13]，本研究借助FOCUS-PDCA 模型組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制訂項(xiàng)目計(jì)劃，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法及魚骨圖等多種質(zhì)量管理工具深入解析導(dǎo)致除顫儀應(yīng)急調(diào)配時(shí)間長(zhǎng)的根本原因，從而制訂對(duì)策并實(shí)施，使除顫儀應(yīng)急調(diào)配流程更加規(guī)范化、科學(xué)化，有效縮短調(diào)配時(shí)間。本次質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目提升了CQI 小組成員質(zhì)量管理工具的應(yīng)用水平及團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，今后可開展更多的醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量管理項(xiàng)目，為臨床提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量及安全。