林碧云， 施曉容， 林 希， 吳 斌， 陳素清

熱性驚厥是兒童最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，是一種與年齡相關(guān)的、可能與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟及遺傳易感性有關(guān)的疾病。不同地區(qū)的熱性驚厥發(fā)病率不同，中國(guó)的發(fā)病率為0.5%～1.5%，北美為2.2%～2.3%，日本為8.8%[1]。丹麥的一項(xiàng)基于雙胞胎的研究表明[2]，發(fā)生熱性驚厥的遺傳因素占70%，而環(huán)境因素包括病原體感染占熱性驚厥的30%。我國(guó)的一項(xiàng)大樣本隊(duì)列研究表明，兒童再次發(fā)生熱性驚厥的危險(xiǎn)因素包括發(fā)病年齡小、復(fù)雜型發(fā)作、有熱性驚厥家族史，提示個(gè)體易感性是熱性驚厥的重要病因[3]。

呼吸道病原體感染是熱性驚厥最常見(jiàn)的誘因。既往研究表明，至少有40%的熱性驚厥患兒有呼吸道病原體感染[4]。本研究擬探討呼吸道病原感染與熱性驚厥發(fā)生的潛在聯(lián)系，了解不同呼吸道病原誘發(fā)熱性驚厥的臨床特征，以指導(dǎo)臨床中熱性驚厥的預(yù)防、病情評(píng)估及治療。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2017年1月—2019年12月于筆者醫(yī)院住院的熱性驚厥患兒249例，其中男性163例，女性86例。熱性驚厥的診斷應(yīng)滿足2011年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)的標(biāo)準(zhǔn)[5]：一次熱程中(肛溫≥38.5 ℃，腋溫≥38 ℃)出現(xiàn)驚厥，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染證據(jù)及導(dǎo)致驚厥的其他原因，既往也沒(méi)有無(wú)熱性驚厥史。根據(jù)臨床特征，將熱性驚厥分為單純性熱性驚厥和復(fù)雜性熱性驚厥[6]。

1.2病原學(xué)檢測(cè) 所有患兒在入院后采用呼吸道病原學(xué)檢查方法。

1.2.1咽拭子病原抗原學(xué)檢測(cè) 通過(guò)一次性無(wú)菌采痰器經(jīng)口腔插入7～8 cm取得咽部分泌物，新鮮制成測(cè)試液，采用膠體金法進(jìn)行抗原檢測(cè)[包括甲型流感病毒(influenza A virus, Flu-A)和乙型流感病毒(influenza B virus, Flu-B)、呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)、腺病毒(adenovirus，AV)及肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)]。

1.2.2血清呼吸道病原體IgM抗體檢測(cè) 抽取靜脈血1～2 mL，分離血清，測(cè)定不同呼吸道病原的IgM抗體[包括Flu-A、Flu-B、RSV、AV、副流感病毒(parainfluenza virus，PIV)、MP、肺炎衣原體(chlamydia pneumoniae，CPN)、嗜肺軍團(tuán)菌(legionella pneumophila，LP)]。

鼻咽部分泌物病原抗原檢測(cè)可以早期快速進(jìn)行病原學(xué)的診斷，但其敏感性為25%～75%，且與采樣技術(shù)直接相關(guān)；由于不同呼吸道病原血清IgM抗體產(chǎn)生的時(shí)間不同，因此，對(duì)熱性驚厥患兒入院時(shí)起病≤3 d者，進(jìn)行咽拭子病原抗原檢測(cè)；若入院時(shí)起病>3 d，或≤3 d但咽拭子病原抗原監(jiān)測(cè)陰性但高度懷疑呼吸道病原感染者，則進(jìn)行血清呼吸道病毒IgM抗體檢測(cè)。

1.3臨床資料收集 記錄所有患兒的臨床特點(diǎn)，尤其是驚厥特點(diǎn)，包括發(fā)熱起始至驚厥出現(xiàn)的時(shí)間、驚厥時(shí)體溫、驚厥持續(xù)時(shí)間、驚厥次數(shù)、驚厥發(fā)作形式等。追問(wèn)所有病例的既往史、出生史(包括出生時(shí)體質(zhì)量、分娩方式)、驚厥家族史等。所有患兒均在入院時(shí)行血常規(guī)、血生化及血氨等檢測(cè)，排除電解質(zhì)失衡或代謝性疾?。恍蓄^顱影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)占位性疾病、腦發(fā)育異常及腦血管病等。入院后對(duì)疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患兒行腦脊液檢查，排除顱內(nèi)感染。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，采用非配對(duì)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)對(duì)連續(xù)變量和分類(lèi)變量進(jìn)行比較，采用單因素分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以95%可信區(qū)間計(jì)算不同呼吸道病原感染導(dǎo)致熱性驚厥的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。P<0.05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基本信息 249例患兒的年齡為(1.5～60)月，嬰兒期(0～1歲)10例，幼兒期(1～3歲)131例，學(xué)齡前期(4～7歲)108例。135例首次發(fā)病，114例既往有熱性驚厥病史；單純性熱性驚厥157例，復(fù)雜性熱性驚厥92例；61例為有驚厥家族史；58例未檢出呼吸道病原，84例檢出1種病原，80例檢出2種病原，22例檢出3種病原，5例檢出4種病原。

2.2呼吸道病原學(xué)分析 249例熱性驚厥完成呼吸道病原學(xué)檢測(cè)，陽(yáng)性檢出率為76.7%(191/249)(表1)。Flu-A陽(yáng)性和陰性的熱性驚厥患兒的月齡分別為(38.86±15.93)月和(30.75±14.45)月，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Flu-B陽(yáng)性和陰性的熱性驚厥患兒月齡分別為(35.55±14.71)月和(30.85±15.65)月，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他所檢測(cè)呼吸道病原的陽(yáng)性患兒和陰性發(fā)生熱性驚厥的年齡比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

復(fù)雜型熱性驚厥中Flu-A的檢出率(42.4%)比單純性熱性驚厥(22.9%)高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)lu-A感染對(duì)發(fā)生復(fù)雜型熱性驚厥的OR值為1.707(1.25，2.33)。而其他所檢測(cè)病原在單純型熱性驚厥和復(fù)雜型熱性驚厥中的檢出率比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

對(duì)非首次發(fā)作的熱性驚厥病例的呼吸道病原學(xué)進(jìn)行進(jìn)一步分析表明，是否再次發(fā)生熱性驚厥與感染呼吸道病原的種類(lèi)無(wú)明顯關(guān)系，各病原對(duì)再發(fā)熱性驚厥的OR值比較，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 常見(jiàn)呼吸道病原在兒童熱性驚厥中的分布特點(diǎn)

部分熱性驚厥患兒檢出1種以上的呼吸道病原，檢出1，2，3，4種呼吸道病原的比例分別是43.98%(84/191)，41.88%(80/191)，11.52%(22/191)和2.62%(5/191)。χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，呼吸道病原檢出數(shù)量與熱性驚厥臨床特點(diǎn)(包括再次發(fā)作、臨床發(fā)作類(lèi)型、有無(wú)家族史)的差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

本研究對(duì)是否存在熱性驚厥家族史的患兒檢測(cè)的呼吸道病原結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)(表3)，結(jié)果顯示，未在有熱性驚厥家族史患兒中檢測(cè)出CPN及RSV，而Flu-A、Flu-B、PIV、MP、LP及AV在有家族史和無(wú)家族史的熱性驚厥患兒中的陽(yáng)性率分別為：29.5%vs30.3%，54.1%vs48.4%，4.9%vs10.1%，34.4%vs30.9%，1.6%vs4.3%和4.9%vs5.9%，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 呼吸道病原檢出種類(lèi)與熱性驚厥臨床特點(diǎn)的關(guān)系

表3 常見(jiàn)呼吸道病原感染與熱性驚厥家族史的關(guān)系

不同呼吸道病原的好發(fā)年齡不同(表4)。Flu-A，F(xiàn)lu-B，PIV及MP在嬰兒期的檢出率分別為10%(1/10)，10%(1/10)，10%(1/10)和20%(2/10)，在幼兒期的檢出率分別為26.7%(35/131)，47.3%(62/131)，6%(9/131)和33.6%(44/131)，在學(xué)齡前期的檢出率分別為36.1%(39/108)，56.5%(61/108)，11.1%(12/108)和30.5%(33/108)，各年齡組的檢出率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而各年齡組CPN、LP、RSV、AV的檢出率均較低。

3 討 論

熱性驚厥是兒童最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，呼吸道病原感染是熱性驚厥的最常見(jiàn)誘因。關(guān)于呼吸道病原感染與熱性驚厥的相關(guān)性，一直是臨床研究的熱點(diǎn)。美國(guó)的一項(xiàng)臨床研究表明，人類(lèi)第6病毒(human herpesvirus 6，HHV-6)是導(dǎo)致熱性驚厥的最常見(jiàn)病毒，該研究在約1/3的熱性驚厥患兒分離出HHV-6[7]。另一項(xiàng)歐洲熱性驚厥兒童隊(duì)列研究中，HHV、AV、RSV、皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒的檢出率分別為35%，14%，11%，9%及3%[8]。而亞洲人群熱性驚厥的呼吸道病原學(xué)研究與歐美國(guó)家有所不同。一項(xiàng)香港的研究表明，F(xiàn)lu-A較其他呼吸道病原與熱性驚厥有更高的相關(guān)性，流感病毒在熱性驚厥患兒中的檢出率為17.6%[9]；另一項(xiàng)對(duì)照研究表明，在熱性驚厥中的檢出率最高的呼吸道病原分別為Flu-A(20%)、PIV(12%)和AV(9%)，而所研究病原對(duì)再發(fā)熱性驚厥的OR值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。土耳其一項(xiàng)多中心研究表明，82.7%的熱性驚厥兒童中檢測(cè)出≥1種病毒感染，其中流感病毒是檢出率最高的病毒；58.3%的熱性驚厥兒童中檢測(cè)出≥2種病毒感染；Flu-B是首次發(fā)作熱性驚厥中最常見(jiàn)的病毒，而RSV在單純性熱性驚厥中更為常見(jiàn)[11]。

本研究中，76.7%的熱性驚厥兒童中至少檢測(cè)出1種以上呼吸道病原，檢出率最高的病原分別為Flu-B，MP及Flu-A，其中Flu-A感染更易導(dǎo)致復(fù)雜型熱性驚厥的發(fā)生。本研究還表明，呼吸道病原的種類(lèi)與熱性驚厥的復(fù)發(fā)無(wú)明顯的相關(guān)性。因此，開(kāi)展流感疫苗接種，可能降低流感的發(fā)病率，進(jìn)而降低兒童熱性驚厥的風(fēng)險(xiǎn)。

表4 不同年齡組熱性驚厥患兒的呼吸道病原檢出結(jié)果

遺傳背景是熱性驚厥發(fā)病的重要因素。本研究結(jié)果表明，呼吸道病原的陽(yáng)性率在是否有熱性驚厥家族史的患兒中的差別尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同呼吸道病原的好發(fā)年齡有所不同，本研究中不同呼吸道病原在熱性驚厥患兒各年齡組間的檢出率與其在兒童人群中的分布情況基本一致，但各年齡組間呼吸道病原的檢出率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而不同病原在各年齡組導(dǎo)致熱性驚厥的發(fā)作類(lèi)型差別也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于本研究為單中心研究，存在病例數(shù)及地域分布的局限性，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究遺傳背景、年齡、病原分布在熱性驚厥中的關(guān)系。

兒童呼吸道感染的病原譜逐年發(fā)生改變，尤其是流感病毒易發(fā)生抗原性變異，包括抗原移位和抗原漂移，可導(dǎo)致流感發(fā)生季節(jié)性(冬季)流行和在局部地區(qū)(溫帶)爆發(fā)。因此，我國(guó)呼吸道病原與熱性驚厥發(fā)生的年齡、類(lèi)型、預(yù)后等潛在聯(lián)系值得臨床進(jìn)一步探討。