潘道卓，費東生，楊鎖柱，宋文雨

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,黑龍江哈爾濱 150001)

重癥肺炎為臨床常見重癥，該病發(fā)病急、危害大，通常還伴隨著一系列并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。在重癥肺炎患者的并發(fā)癥中，呼吸衰竭較為常見，對于該類患者通常需要及時行通氣治療，以改善患者的機(jī)體缺氧狀態(tài)，提高治療效果及預(yù)后。在伴呼吸衰竭重癥肺炎患者的通氣治療中，有創(chuàng)機(jī)械通氣最為常用，該手段能夠有效改善患者的通氣狀態(tài)，但往往伴隨著較高的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率，致使患者脫機(jī)困難，影響預(yù)后[1-2]。基于此，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣療法得以應(yīng)用，該手段的應(yīng)用既能夠改善患者的通氣狀態(tài)，又能夠有效減少VAP的發(fā)生，改善預(yù)后。為了進(jìn)一步探究有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣在伴呼吸衰竭重癥肺炎患者中的應(yīng)用價值，本研究以2017年6月至2018年6月期間在醫(yī)院ICU病房接受治療的60例重癥肺炎伴呼吸衰竭患者為研究對象，分別應(yīng)用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣、單純有創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行了通氣治療，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)進(jìn)入ICU病房，經(jīng)實驗室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖檢查確診為重癥肺炎伴呼吸衰竭的患者；(2)年齡在18周歲以上的患者；(3)機(jī)械通氣時間在24 h以上的患者；(4)患者及其家屬簽署了知情同意書，同意參與到本次研究中。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)因其他心血管系統(tǒng)疾病需行通氣治療的患者；(2)其他原因所致呼吸衰竭的患者；(3)臨床資料不完整的患者。

1.1.3納入及分組情況 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，依據(jù)上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年6月至2018年6月期間在本院ICU病房接受治療的60例重癥肺炎伴呼吸衰竭患者納入研究。遵循隨機(jī)、對照、平行的試驗原則，使用隨機(jī)數(shù)字表法將所選60例重癥肺炎伴呼吸衰竭患者分成觀察組(30例)、對照組(30例)。觀察組患者中男17例，女13例，年齡51～80歲，平均(68.2±5.4)歲；對照組患者中男19例，女11例，年齡53～78歲，平均年齡(69.8±7.5)歲。兩組患者在一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 (1)基礎(chǔ)支持治療：兩組患者均接受常規(guī)的基礎(chǔ)對癥干預(yù)，包括氣道舒張、祛痰、糾正電解質(zhì)以及營養(yǎng)支持治療等；(2)觀察組：行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療，具體操作如下，先行有創(chuàng)機(jī)械通氣[起始階段保持輔助/控制模式，病情穩(wěn)定后行壓力支持通氣(壓力控制在10～12 cm H2O)]，待患者感染得到控制(體溫在38 ℃以下，白細(xì)胞計數(shù)在10×109/L以下，肺部啰音、肺部陰影減小)后改行無創(chuàng)通氣治療。為患者行自主呼吸試驗，成功之后拔管，改為口鼻面罩無創(chuàng)通氣；(3)對照組：行單獨有創(chuàng)機(jī)械通氣，具體操作如下，先行有創(chuàng)機(jī)械通氣[起始階段保持輔助/控制模式，病情穩(wěn)定后行壓力支持通氣(壓力控制在10～12 cm H2O)]，待患者感染得到控制(體溫在38 ℃以下，白細(xì)胞計數(shù)在10×109/L以下，肺部啰音、肺部陰影減小)后，進(jìn)一步調(diào)節(jié)通氣壓力(壓力控制在5～10 cm H2O)，直至患者病情穩(wěn)定后拔管。

1.2.2臨床觀察指標(biāo) (1)臨床治療情況，包括ICU住院時間、總住院時間；(2)血氣指標(biāo)：主要包括pH值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)，檢測方法：采集3 mL/次肱動脈血液，使用GEM3000型血氣分析儀(美國)進(jìn)行血氣指標(biāo)檢測；(3)心功能指標(biāo)：主要包括肌鈣蛋白I(cTnI)、B型氨基端利鈉肽原(NT-proBNP)，檢測方法：患者清晨空腹采集靜脈血3 mL，分離血清(2 500 r/min，5 min)，使用羅氏Cobas h232型全自動生化分析儀(美國)以酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行心功能指標(biāo)檢測，試劑盒購自美國羅氏公司，嚴(yán)格按照操作說明由檢驗科專業(yè)人員進(jìn)行操作；(4)炎性指標(biāo)：主要包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)，檢測方法：患者清晨空腹采集靜脈血3 mL，分離血清(2 500 r/min，5 min)，使用日立766-020型全自動生化分析儀(日本)以酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行炎性指標(biāo)檢測，試劑盒購自美國R&D公司，嚴(yán)格按照操作說明由檢驗科專業(yè)人員進(jìn)行操作；(5)預(yù)后情況，包括撤機(jī)情況、VAP發(fā)生情況、死亡情況等。

2 結(jié) 果

2.1臨床治療情況 觀察組患者的ICU住院時間、總住院時間均明顯短于對照組患者，組間比較的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組臨床治療情況比較

2.2血氣指標(biāo)變化 治療前，兩組血氣指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組組內(nèi)治療前后，血氣指標(biāo)水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后血氣指標(biāo)變化

2.3心功能指標(biāo)變化 治療前，兩組心功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組組內(nèi)治療前后，血氣指標(biāo)水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后心功能指標(biāo)變化

2.4炎性指標(biāo)變化 治療前，兩組炎性指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組間炎性指標(biāo)水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后炎性指標(biāo)變化

2.5預(yù)后情況 觀察組患者的撤機(jī)成功率明顯高于對照組患者，組間比較的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的VAP發(fā)生率、病死率均明顯低于對照組患者，組間比較的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組預(yù)后情況比較[ n(%)]

3 討 論

針對重癥肺炎伴呼吸衰竭患者，通氣干預(yù)為其重要治療手段，包括有創(chuàng)機(jī)械通氣、無創(chuàng)通氣等。有創(chuàng)機(jī)械通氣的實施有助于患者呼吸改善，且能夠保持通氣的穩(wěn)定性，保證后續(xù)治療的有序進(jìn)行。但是有創(chuàng)機(jī)械通氣干預(yù)的實施過程通常較長，伴隨著痛苦大、VAP發(fā)生風(fēng)險高等不足，影響患者的預(yù)后，且會增加患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。而無創(chuàng)通氣干預(yù)則能夠有效減少VAP的發(fā)生，且由于其無創(chuàng)的特點，使得患者的痛苦少，有助于預(yù)后效果的提高[5-7]。對于重癥肺炎伴呼吸衰竭患者，通常伴隨著較多的呼吸道分泌物，引發(fā)氣道阻塞、機(jī)體缺氧，此時若是直接行無創(chuàng)機(jī)械通氣則難以發(fā)揮改善呼吸作用，反而可能造成嚴(yán)重后果。基于此，本研究對有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣、單獨有創(chuàng)通氣的治療效果進(jìn)行了比較。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在分別實施相應(yīng)的通氣干預(yù)之后，血氣指標(biāo)均得到顯著改善，但組間比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這就提示相較于傳統(tǒng)的有創(chuàng)機(jī)械通氣，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣在改善重癥肺炎伴呼吸衰竭患者呼吸方面的價值相似，均有助于患者血氣指標(biāo)改善。而觀察組患者的ICU住院時間、總住院時間均短于對照組，提示相較于傳統(tǒng)的有創(chuàng)機(jī)械通氣，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣更有助于重癥肺炎伴呼吸衰竭患者預(yù)后的改善。

針對于重癥肺炎伴呼吸衰竭患者，當(dāng)其缺氧狀態(tài)得到改善之后，需要盡早脫機(jī)，而在脫機(jī)時機(jī)的選擇中，心功能指標(biāo)可起到一定的參考價值[8-10]。而在心功能評價中，BNP 應(yīng)用廣泛，考慮到NT-proBNP的半衰期較長，且其血漿濃度較高，臨床常以NT-proBNP水平來評價心功能。而cTnI 屬于心肌損傷標(biāo)志物，亦常用于心功能的評價中。本次研究結(jié)果顯示，兩組治療后的心功能指標(biāo)均明顯改善，且觀察組改善更為顯著，這就提示相較于傳統(tǒng)的有創(chuàng)機(jī)械通氣，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣對于重癥肺炎伴呼吸衰竭患者心功能的影響更輕，究其原因可能是機(jī)械通氣時間較短，對于機(jī)體的傷害更小有關(guān)。

此外，對于重癥肺炎伴呼吸衰竭患者通常存在著全身性的炎癥反應(yīng)，甚至?xí)绊懙交颊叩男?、腦、腎等重要器官，因此臨床上需要考慮對于機(jī)體炎性反應(yīng)的控制[11-13]?；诖?，本研究以TNF-α、IL-6來評價通氣手段對于機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響，結(jié)果顯示，觀察組TNF-α、IL-6的改善情況優(yōu)于對照組，提示相較于傳統(tǒng)的有創(chuàng)機(jī)械通氣，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣對于患者炎癥反應(yīng)的控制效果更佳，究其原因可能與有創(chuàng)機(jī)械通氣損傷呼吸道黏膜有關(guān)，這樣會帶來較高的感染風(fēng)險，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)展，而有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣則兼具兩者優(yōu)勢，在維持通氣的同時，還有助于患者氣道阻塞的改善，緩解炎性反應(yīng)。

在預(yù)后方面，觀察組患者的VAP發(fā)生率明顯低于對照組，這可能與更短的機(jī)械通氣時間有關(guān)。長時間的機(jī)械通氣會在一定程度上提高并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，影響患者的及時救治，這在本研究中體現(xiàn)為觀察組撤機(jī)成功率高于對照組，病死率低于對照組。

4 結(jié) 論

ICU重癥肺炎伴呼吸衰竭患者行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療能夠獲得較有創(chuàng)機(jī)械通氣更好的臨床效果，顯著改善患者的血氣指標(biāo)、炎性指標(biāo)，且對心功能的影響更少，有助于患者的預(yù)后。