王玉明 宮慧明 朱智敏

患者男，26歲。以頸部不適10余年，疼痛7年，加重3個(gè)月為主訴就診。既往無(wú)急性外力創(chuàng)傷史?；颊咧髟V兒童時(shí)期低頭動(dòng)作不能保持良好姿勢(shì)。常自覺(jué)頸部不適，位于項(xiàng)背部，尤其在近7年感覺(jué)疼痛加重。近3個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分4分。常不自覺(jué)采取用力仰頭及側(cè)向甩頭的動(dòng)作來(lái)緩解頸部不適和疼痛，其間未出現(xiàn)異常疼痛或聞及異響。醫(yī)護(hù)人員囑患者避免重復(fù)上述不良動(dòng)作，以免加重病情，但患者未遵醫(yī)囑。體格檢查：無(wú)四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，C7、T1、T2棘突部位壓痛，無(wú)脊柱叩擊痛。頸胸段CT及MRI示，C7、T1、T2棘突可見(jiàn)縱行骨折線，未見(jiàn)明顯骨痂形成(圖1)。結(jié)合患者病史、體格檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，確診為C7、T1、T2棘突應(yīng)力性骨折。首先予以保守治療，為患者佩戴頸圍限制其頸部運(yùn)動(dòng)，以緩解疼痛。在治療過(guò)程中，前4周鍛煉的重點(diǎn)是增強(qiáng)上半身和核心肌群力量，同時(shí)逐步增加工作和學(xué)習(xí)時(shí)間。在這一階段，患者仍有頸部肌肉痙攣和輕度疼痛，可對(duì)癥應(yīng)用非甾體消炎藥。隨后給予按摩、熱敷及理療4周，并逐漸增強(qiáng)頸背肌功能鍛煉，逐漸恢復(fù)正常工作和學(xué)習(xí)。治療后8～12周，患者下頸椎、上胸椎及椎旁等部位仍存在不適，頸部旋轉(zhuǎn)、屈伸未受限，可逐漸過(guò)渡至正常工作和學(xué)習(xí)。治療結(jié)束后，囑患者堅(jiān)持增強(qiáng)核心肌群力量鍛煉。在治療過(guò)程中，未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。隨訪2年后，無(wú)疼痛等不適癥狀，影像學(xué)復(fù)查示陳舊骨折表現(xiàn)(圖2)。

討論棘突應(yīng)力性骨折常發(fā)生于C6～T6水平。孤立性的下頸椎和上胸椎棘突撕脫骨折又被稱為粘土鏟骨折。棘突應(yīng)力性骨折是由于棘上韌帶傳導(dǎo)的斜方肌和菱形肌重復(fù)性剪切力或者旋轉(zhuǎn)力量在屈曲位置時(shí)對(duì)頸后部的直接創(chuàng)傷導(dǎo)致的下頸椎和上胸椎棘突撕脫骨折，臨床相對(duì)罕見(jiàn)。棘突應(yīng)力性骨折在以往常見(jiàn)于長(zhǎng)期從事鏟土勞動(dòng)的建筑工人。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，當(dāng)前其很少由于鏟土勞動(dòng)或類似工作造成，多由于體育運(yùn)動(dòng)或創(chuàng)傷引起[1-2]。棘突應(yīng)力性骨折患者在受傷時(shí)往往有上部脊柱的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，即脊柱的過(guò)度屈曲和過(guò)度伸展[3]。棘突應(yīng)力性骨折的發(fā)生不限于任何特定的運(yùn)動(dòng)，在騎馬、皮艇劃槳、攀巖、舉重等運(yùn)動(dòng)中均可發(fā)生[2-6]。在所有運(yùn)動(dòng)損傷中，由重復(fù)性負(fù)荷和過(guò)度使用造成的骨折約占10%[1]。交通事故有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致棘突應(yīng)力性骨折。有患者在腎移植后接受皮質(zhì)類固醇激素治療后發(fā)生了骨質(zhì)疏松癥，隨后亦可發(fā)生棘突應(yīng)力性骨折[7]。

棘突應(yīng)力性骨折的發(fā)生與局部的解剖特點(diǎn)和功能有關(guān)。頸胸段脊柱棘突長(zhǎng)，其走行趨向于水平位。斜方肌、大菱形肌、小菱形肌和前鋸肌后部肌肉在此部位附著。當(dāng)肌肉強(qiáng)烈收縮時(shí)，會(huì)對(duì)棘突形成一個(gè)側(cè)向的拉力。由于兩側(cè)力量不均勻，特別是一側(cè)肌肉收縮而另一側(cè)肌肉舒張時(shí)，交替變化應(yīng)力的重復(fù)作用使棘突在骨結(jié)構(gòu)薄弱處發(fā)生骨折，同時(shí)在肌肉收縮時(shí)，項(xiàng)韌帶、棘間韌帶均處于緊張狀態(tài)[2]。有研究結(jié)果顯示，皮艇劃槳?jiǎng)幼鲗?duì)附著在T1棘突的斜方肌和菱形肌施加了很大的交替張力[3]。棘突應(yīng)力性骨折的發(fā)生機(jī)制包括由肌肉牽拉的直接作用力、反射性肌肉收縮、通過(guò)棘上韌帶傳遞的鞭狀拉力、間接的頸部過(guò)度伸展和過(guò)度屈曲撕脫以及導(dǎo)致疲勞骨折的肌肉和韌帶應(yīng)力。骨折線通常位于棘突中間最薄弱的部位，斷端分離，遠(yuǎn)端碎片通常向下和側(cè)向移位，骨折不愈合較常見(jiàn)[8]。

在進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生的棘突應(yīng)力性骨折，患者可能會(huì)聞及異響，或出現(xiàn)肩胛骨間的突發(fā)性疼痛。在這種情況下，損傷機(jī)制是由于棘突受牽引力而產(chǎn)生急性強(qiáng)烈過(guò)度屈曲。部分患者在急性骨折發(fā)生前有疼痛史，損傷機(jī)制可能是過(guò)度使用的應(yīng)力性損傷。棘突應(yīng)力性骨折的損傷因素涉及運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練頻率、強(qiáng)度、最大負(fù)荷量以及訓(xùn)練時(shí)間[3]。反復(fù)活動(dòng)會(huì)使肌肉緊張，進(jìn)而增加患者的疼痛。如果患者的病史和體格檢查顯示符合棘突應(yīng)力性骨折，可行X線片檢查。CT、MRI可診斷軟組織損傷情況、有無(wú)涉及多個(gè)相鄰的頸椎和胸椎椎體壓縮骨折，并確定是否存在脊髓損傷[1]。

棘突應(yīng)力性骨折屬于穩(wěn)定骨折，可采取保守治療。在予以鎮(zhèn)痛和肌肉松弛治療后，應(yīng)用費(fèi)城圍領(lǐng)和(或)胸部支具固定8周。8周后，囑患者逐漸進(jìn)行頸椎運(yùn)動(dòng)鍛煉。在隨訪期間，患者堅(jiān)持鍛煉，未出現(xiàn)任何神經(jīng)癥狀。由于斜方肌和菱形肌在棘突上的持續(xù)牽引力導(dǎo)致骨不連，多數(shù)患者往往無(wú)不適癥狀，但少數(shù)患者疼痛仍持續(xù)存在，此時(shí)可以考慮手術(shù)清除骨碎片[1]。值得注意的是，固定時(shí)間應(yīng)盡量短，且在控制疼痛后應(yīng)盡早開(kāi)始功能鍛煉[2]。針灸、推拿、物理治療等手段均能有效緩解頸部肌肉痙攣，促進(jìn)血液、淋巴循環(huán)。對(duì)于此類患者，不建議進(jìn)行牽引治療。這是因?yàn)?，牽引?duì)頸椎恢復(fù)正常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)無(wú)顯著作用，甚至有拉直頸椎生理彎曲的弊端。

圖1頸胸段CT及MRI影像學(xué)檢查A頸椎CT矢狀位示C7、T1、T2棘突骨折B頸椎CT軸位示棘突骨折C頸椎三維重建CT示C7、T1、T2棘突骨折D頸椎矢狀位MRI T1加權(quán)像示C7、T1、T2棘突骨折E頸椎矢狀位MRI T2加權(quán)像示C7、T1、T2棘突骨折

圖2隨訪2年后影像學(xué)復(fù)查結(jié)果A頸椎CT矢狀位示C7、T1、T2棘突骨折未愈合B頸椎CT軸位示棘突骨折未愈合，髓腔封閉，骨折端分離C頸椎三維重建CT示C7、T1、T2棘突骨折未愈合D頸椎矢狀位MRI T1加權(quán)像示C7、T1、T2棘突骨折未愈合E頸椎矢狀位MRI T2加權(quán)像示C7、T1、T2棘突骨折未愈合

本例患者確是由于長(zhǎng)期姿勢(shì)不良導(dǎo)致頸肩背疼痛、頸部僵硬?；颊呶醋襻t(yī)囑，通過(guò)動(dòng)作代償并形成錯(cuò)誤動(dòng)作固化來(lái)緩解頸部不適，這種高頻率的重復(fù)性錯(cuò)誤動(dòng)作使斜方肌和菱形肌重復(fù)性剪切應(yīng)力增加，進(jìn)而導(dǎo)致C7、T1、T2棘突骨折，極為罕見(jiàn)。

綜上所述，多節(jié)段的孤立性棘突應(yīng)力性骨折是十分罕見(jiàn)的。一旦發(fā)生棘突應(yīng)力性骨折應(yīng)盡早采取保守治療。CT和MRI早期診斷有助于排除棘突應(yīng)力性骨折和神經(jīng)損傷。