陳宇杰 潘俊博 陳云豐

橈骨遠端骨折合并同側(cè)腕舟骨骨折占上肢骨折的0.7%～4.0%[1-5]。成人橈骨遠端骨折患者中約0.76%合并同側(cè)腕舟骨骨折，而成人腕舟骨骨折患者中約4.9%合并同側(cè)橈骨遠端骨折[2]。該類損傷多見于高能量外傷，中青年患者多見，目前損傷機制仍不明確，治療策略尚存爭議[1-2,5]。橈骨遠端骨折常以復雜型骨折多見；腕舟骨則以腰部骨折最為多見。由于腕舟骨骨折與同側(cè)橈骨遠端骨折損傷部位臨近，臨床上容易漏診腕舟骨骨折[6]。復位固定此類損傷時，橈骨遠端骨折往往需要縱向牽引，而腕舟狀骨骨折需要軸向加壓，因此在治療方式與愈合時間方面均有所差異。本研究回顧關(guān)于此類損傷的數(shù)據(jù)，著重和分析討論該類損傷分型特點、手術(shù)治療方式及臨床效果。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標準：(1)納入標準：年齡>18歲，確診為單側(cè)橈骨遠端閉合骨折(可伴尺骨莖突骨折)，必須合并同側(cè)肢體的腕舟骨閉合骨折，且該側(cè)橈骨遠端骨折及同側(cè)腕舟骨骨折均在住院期間經(jīng)歷手術(shù)內(nèi)固定治療。(2)排除標準：出現(xiàn)雙側(cè)橈骨遠端骨折、或患側(cè)前臂骨干骨折或同側(cè)肘關(guān)節(jié)周圍骨折、或存在同側(cè)肘關(guān)節(jié)周圍、前臂或腕關(guān)節(jié)開放性損傷、或同時伴有血管神經(jīng)損傷者，或伴有患側(cè)其它腕骨骨折脫位、以及該類損傷只有其中任何一個部位接受手術(shù)治療者而另一骨折部位接受保守治療者，或隨訪時間<12個月。

2.患者來源：收集2014年7月至2017年6月期間上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的所有橈骨遠端合和腕舟骨骨折病歷資料，按前述納入標準和排除標準篩選出符合條件的患者，并聯(lián)系患者本人，獲取術(shù)后隨訪的具體記錄，尤其是終末隨訪及功能評估數(shù)據(jù)。共收治診斷為橈骨遠端骨折的患者2 788例，腕舟骨骨折患者174例。篩選出單側(cè)橈骨遠端患者(或伴尺骨莖突骨折)及同側(cè)腕舟骨骨折，且不存在患側(cè)上肢其他部位骨折或開放傷、神經(jīng)血管損傷者共32例(占橈骨遠端骨折患者的1.1%，占腕舟骨骨折患者的18.4%)，其中滿足隨訪條件者為29例，失隨訪3例。左側(cè)10例，右側(cè)19例。其中男24例，女5例；年齡20～71(39.4±13.3)歲；男(36.4±12.0)歲，女(53.8±11.9)歲。60歲以下男患者24例，55歲以下女患者3例。術(shù)前采用X線片結(jié)合CT評估骨折狀況。橈骨遠端骨折采用新AO分型：23-A型4例，均為23-A2.2； 23-C型25例，其中23-C1型8例、23-C2型12例、23-C3型3例。腕舟骨骨折采用Herbert-Fischer分型，均為B2型骨折(無移位)。

二、方法

1.手術(shù)：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾。(1)所有橈骨遠端骨折均采用切開復位內(nèi)固定方式。根據(jù)骨折形態(tài)選用不同的手術(shù)入路。采用掌側(cè)Henry入路，沿橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)旁縱形切口，于橈動靜脈與橈側(cè)腕屈肌間隙進入，縱行切開旋前方肌后顯露橈骨遠端掌側(cè)骨折，輕柔折頂骨折端或撬撥復位，盡量避免手法牽引。透視下骨折復位滿意后放置置入橈骨遠端掌側(cè)解剖鎖定接骨板，分別在遠端及近端置入鎖釘，必要時結(jié)合克氏針進行輔助固定。背側(cè)以Lister結(jié)節(jié)為中心采用弧形切口，于腕背伸肌腱1、2間室和3、4間室顯露骨折，清理骨折斷端血腫后，撬撥復位塌陷關(guān)節(jié)面，克氏針臨時固定。透視滿意后分別進行中間柱和橈側(cè)柱解剖鎖定接骨板固定，分別在遠端及近端置入鎖釘。(2)腕舟骨骨折均為腰部無移位骨折，故采用經(jīng)皮置入導針，雙頭加壓Herbert螺釘固定技術(shù)。掌側(cè)逆行置入導針需過伸腕關(guān)節(jié)，于舟狀骨結(jié)節(jié)處進入，透視下確認導針位于舟狀骨軸線后，開口后擰入適當長度Herbert螺釘加壓固定。順行置釘時，利用橈骨遠端背側(cè)切口，找到腕伸肌腱2、3間室，切開關(guān)節(jié)囊后屈曲腕關(guān)節(jié)，沿舟狀骨軸線置入導針，透視下確認后常規(guī)順行置入適當長度Herbert螺釘加壓固定。所有舟狀骨骨折在橈骨遠端骨折復位固定后未出現(xiàn)骨折端移位情況，透視確定后再嘗試螺釘固定。

2.術(shù)后康復訓練：所有患者術(shù)后常規(guī)接受石膏托嚴格保護至少2周。術(shù)后首日即開始手指活動，尤其加強2～5掌指關(guān)節(jié)和拇指指間關(guān)節(jié)的主動與被動運動訓練。術(shù)后第3周開始腕關(guān)節(jié)循序漸進活動功能訓練，非訓練時間仍予石膏托保護。術(shù)后滿4周完全去除石膏托。術(shù)后常規(guī)定期門診復查、攝片，并評估功能，舟狀骨骨折愈合以X線片中骨小梁通過骨折斷端為標準。

3.評估標準：記錄終末隨訪采用Cooney腕關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(也稱改良Green和O'Brien腕關(guān)節(jié)評分系統(tǒng))通過評估疼痛、功能狀況、記錄腕關(guān)節(jié)活動度、背伸/掌屈活動度、握力等方面評價患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能情況。

4．統(tǒng)計學處理:采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

入選29例患者的隨訪時間12～26(16.8±4.1)個月。所有橈骨遠端骨折及同側(cè)腕舟骨骨折均采取手術(shù)治療。術(shù)前等待時間為2～6(2.6±1.3)d。其中1例患者同時合并腰椎椎體輕度壓縮骨折及左側(cè)恥骨上下支骨折，腰椎骨折及骨盆骨折給予保守治療后愈合。橈骨遠端骨折采用單純掌側(cè)入路26例，采用單純背側(cè)入路1例，掌背側(cè)聯(lián)合入路2例。橈骨遠端骨折采用單純掌側(cè)入路者，均采用腕掌側(cè)經(jīng)皮逆行螺釘固定腕舟骨骨折(26例)；橈骨遠端骨折需要背側(cè)入路者，均采用腕背側(cè)經(jīng)皮順行螺釘固定腕舟骨骨折(3例)。所有傷口均I期愈合。

所有患者兩處骨折均達到骨性愈合，未出現(xiàn)術(shù)后傷口感染、內(nèi)固定松動斷裂，肌腱、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。橈骨遠端骨折愈合時間為(8.8±2.0)周，腕舟骨愈合時間為(13.6±3.6)周。末次隨訪時，無腕舟骨缺血壞死的影像學表現(xiàn)。患側(cè)腕關(guān)節(jié)主動活動度為45.3°±11.6°、掌屈42.2°±8.4°、旋前82.2°±8.3°、旋后61.6°±14.4°。末次隨訪Cooney腕關(guān)節(jié)評分達(74.3±16.1)分；其中優(yōu)4例，良9例，可13例，差3例，總體優(yōu)良率44.8%(13/29)。典型病例見圖1,2。

討 論

1.發(fā)?。菏紫葮锕沁h端合并同側(cè)舟狀骨骨折的臨床發(fā)生率很低。雖然橈骨遠端骨折是臨床上最常見的骨折部位，且腕舟骨骨折占腕骨骨折發(fā)病率的50%以上，但文獻報道該類損傷占上肢骨折的0.7%～4.0%[1-5,7]。從本組患者統(tǒng)計中可以發(fā)現(xiàn)，所收治的閉合單側(cè)橈骨遠端患者(或伴尺骨莖突骨折)合并同側(cè)腕舟骨骨折患者共32例，僅占同期橈骨遠端骨折患者總數(shù)(2 788例)的1.1%，這與文獻報道接近[2]。因此該類損傷的確在臨床上相對少見。

2.損傷特點：這種損傷的特點之一是多見于中青年高能量外傷。從本研究數(shù)據(jù)看，患者年齡為(39.4±13.3)歲，中青年患者比例達93.1%(27/29)。從橈骨遠端骨折分型來看23-A型4例， 23-C型25例，橈骨遠端C型骨折往往意味著高能量損傷，其中合并同側(cè)腕舟骨骨折的患者比例較高86.2%(25/29)。

3.損傷機制：這類損傷的受傷機制目前尚存爭議。理論上推測，Chauffeur骨折，亦稱Hutchinson骨折、crank骨折或back-fire骨折(AO分型：23-B1型骨折，即單獨的橈側(cè)柱骨折)，即橈骨莖突受腕舟骨撞擊形成垂直剪切型骨折，形成帶關(guān)節(jié)面的三角形骨塊，容易合并同側(cè)舟骨骨折。但事實上單純的Chauffeur骨折合并同側(cè)腕舟骨骨折幾率并不高，反而更容易出現(xiàn)所謂的舟月關(guān)節(jié)分離現(xiàn)象[8-9]。從本研究的結(jié)果看，橈骨遠端23-C型骨折(即同時累及橈側(cè)柱與中間柱骨折)出現(xiàn)同側(cè)腕舟骨骨折的幾率更大些(86.2%，25/29)。解剖學上腕舟骨與橈側(cè)柱接觸，中間柱與月骨接觸，為何橈骨遠端雙柱骨折中發(fā)生這類損傷的概率更大些？現(xiàn)推測前臂旋前位下腕關(guān)節(jié)背伸，此時手掌受到高能量撞擊暴力所致。當腕關(guān)節(jié)背伸時，舟骨遠端部分跟隨遠排腕骨向橈側(cè)移動。手掌受撞擊時，由于強大完整的舟月韌帶，使得月骨連帶舟狀骨一同旋轉(zhuǎn)，橈骨莖突(橈側(cè)柱)正對舟狀骨的腰部進行撞擊，同時橈骨月骨窩處(中間柱)亦受到月骨的撞擊，從而出現(xiàn)橈骨遠端雙柱骨折(23-C型骨折)，同時舟狀骨腰部骨折多為多見。由此可見，雖然解剖學上腕舟骨對應橈側(cè)柱(舟骨窩)，月骨對應中間柱(月骨窩)，但導致?lián)p傷時的暴力并不是沿腕關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系傳遞，而是沿受損瞬間腕關(guān)節(jié)體位相的軸線傳遞。然而撞擊瞬間究竟是橈骨遠端先出現(xiàn)骨折還是腕舟骨先出現(xiàn)骨折，腕舟骨腰部骨折在受撞擊瞬間是否出現(xiàn)過移位等問題，目前尚無定論。

4.診斷：值得注意的是，對于高能量所致的橈骨遠端復雜骨折理應警惕同側(cè)腕舟骨骨折的發(fā)生，以免漏診。臨床上腕部疼痛、腫脹、活動受限等癥狀體征往往吸引接診醫(yī)生的注意力，只重視橈骨遠端骨折狀況，而忽略平片上亦存在舟狀骨骨折。另外，合并的腕舟骨骨折幾乎都為無移位的腰部骨折(Herbert-FischerB2型骨折)，正位片僅可發(fā)現(xiàn)骨折線，側(cè)位片因與鄰近腕骨影像重疊，反而容易被臨床醫(yī)生忽視[1-2,6]。所以為避免漏診應強調(diào)術(shù)前查體；若有鼻咽窩壓痛，高度懷疑腕舟骨骨折可能；同時輔助術(shù)前CT平掃+切面重建亦有助于防止同側(cè)腕舟骨骨折的漏診。

圖1患者男,27歲 因機動車撞傷倒地3 h入院，初步診斷“右側(cè)橈骨遠端骨折(尺骨莖突骨折)合并同側(cè)腕舟骨骨折”A,B術(shù)前右腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片。采用掌側(cè)入路切開復位內(nèi)固定右尺橈骨遠端骨折，閉合復位逆行雙頭加壓螺釘固定腕舟骨骨折C，D術(shù)后8周右腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，去除外露的克氏針E，F(xiàn)術(shù)后12個月X線示右尺橈骨遠端骨折及同側(cè)腕舟骨骨折完全愈合圖2患者男,49歲， 1 m左右高處墜落右腕著地后4 h來院，初步診斷為“右尺橈骨遠端骨折合并同側(cè)腕舟骨骨折”A,B術(shù)前右腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片。采用背側(cè)入路切開復位雙柱固定右橈骨遠端骨折，閉合復位順行雙頭加壓螺釘固定腕舟骨骨折C，D術(shù)后6周右腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片E，F(xiàn)術(shù)后18個月X線示右橈骨遠端骨折及同側(cè)腕舟骨骨折完全愈合

5.治療：早期往往以管型石膏處理該類損傷，或外固定支架固定橈骨遠端骨折結(jié)合單純Herbert螺釘閉合固定舟狀骨骨折等非切開復位治療為主。自解剖型鎖定接骨板大量問世，橈骨遠端骨折切開復位手術(shù)趨勢愈來愈多。相鄰的兩處骨折分別給予內(nèi)固定，更有利于術(shù)后早期開展功能鍛煉[10]。從手術(shù)復位固定方面來說，橈骨遠端骨折需要縱向牽引，而同側(cè)的腕舟狀骨骨折則需要軸向加壓，因此治療方式的明顯差異引發(fā)的是手術(shù)順序的合理安排[1,3]。理論上和實踐中都應先加壓固定腕舟骨骨折，這樣更有利于橈骨遠端骨折的復位和固定。但事實上，本組所有患者均先輕柔撬撥復位橈骨遠端骨折，再處理無移位的腕舟骨骨折，并未引起舟狀骨移位加劇。事實上，無論是23-A2.2型骨折(Colles骨折)或23-C型骨折，大多數(shù)情況下掌側(cè)入路結(jié)合輕柔撬撥已能滿足橈骨遠端骨折復位要求。獲得正?；蚪咏顟B(tài)的橈骨遠端結(jié)構(gòu)后，再處理無移位的舟狀骨腰部骨折，無論是透視抑或體位擺放等，更顯容易。而先處理無移位的舟狀骨腰部骨折，根據(jù)Herbert-Fischer分型來看，只有A型骨折(包括A1型結(jié)節(jié)部骨折或A2型腰部不全骨折)屬于急性穩(wěn)定性骨折。而B型骨折屬于不穩(wěn)定性骨折，雖然腕舟骨骨折無移位，但其近端可能因術(shù)中體位變化要求隨橈骨遠端骨塊一起發(fā)生移位，類似漂浮關(guān)節(jié)損傷。術(shù)中極可能轉(zhuǎn)變?yōu)橐莆恍灾蹱罟茄抗钦?，從而增加手術(shù)難度延長手術(shù)時間，甚至可能增加腕舟骨骨折晚期并發(fā)癥的風險。雖然本組患者2處骨折都得到滿意的復位與固定，且隨訪終點亦無腕舟骨缺血壞死表現(xiàn)，但是相對于單處骨折(單處橈骨遠端或腕舟骨骨折)，該類損傷總體治療優(yōu)良率較低(44.8%，13/29)。這可能提示在重視骨損傷治療的同時，也需要關(guān)注周圍韌帶等軟組織損傷的范圍和程度。

關(guān)于橈骨遠端骨折，多數(shù)情況下以掌側(cè)手術(shù)入路為主。腕舟骨的腕舟狀骨的血供主要來自橈動脈的背側(cè)舟狀骨分支，從腰部背側(cè)嵴進入骨內(nèi)，提供70%～80%左右的血供，血流方向是由遠端流向近端。橈動脈舟狀骨掌側(cè)支從舟骨結(jié)節(jié)部進入骨內(nèi)，提供20%～30%血供[11]。因此舟狀骨腰部骨折缺血性壞死的發(fā)生率最高。腕舟骨的手術(shù)方式眾多，包括掌側(cè)，背側(cè)開放或閉合經(jīng)皮入路，橈背側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡方式或手術(shù)機器人輔助方式，帶血運局部骨瓣轉(zhuǎn)移等[12-16]。根據(jù)本組患者合并同側(cè)橈骨遠端骨折者，故推薦掌側(cè)舟骨結(jié)節(jié)經(jīng)皮入路固定最為合適，不僅血運破壞少，且技術(shù)容易掌握。若橈骨遠端骨折采用背側(cè)雙柱固定時，可利用同一切口，在橈側(cè)腕長短伸肌腱的尺側(cè)切開關(guān)節(jié)囊找到進釘點，保護周圍肌腱和骨間背側(cè)神經(jīng)下操作，無需常規(guī)的廣泛背側(cè)開放手術(shù)。本組患者在隨訪期內(nèi)無腕舟骨缺血壞死。有學者發(fā)現(xiàn)對于新鮮或陳舊性腕舟骨骨折，掌側(cè)入路開放復位并采用雙頭加壓Herbert釘或微型鋼板固定，亦可取得良好的預后結(jié)果，腕舟骨愈合率為90%～100%[15-17]。但是這些研究入選病例過少，而且未采用切開復位與閉合復位相對照的設(shè)計研究方案，所以腕舟骨掌側(cè)入路開放復位的臨床療效有待進一步考證。

本項回顧性研究也存在類似缺陷：由于該類損傷少見，總體病例數(shù)偏少；本組采用不同手術(shù)入路及固定方式，若進一步分層或分組比較，則會出現(xiàn)特定組的病例數(shù)過少(橈骨遠端背側(cè)入路或腕舟骨背側(cè)入路順行置釘)，統(tǒng)計學上容易產(chǎn)生偏倚。因此，本研究結(jié)果僅采用描述性統(tǒng)計。目前文獻報道亦暫無相關(guān)前瞻性隨機對照樣本支持，故臨床結(jié)論有待后期多中心或大樣本數(shù)據(jù)等進一步研究證實。

綜上所述，橈骨遠端骨折合并腕舟骨骨折臨床上較少見，中青年患者和高能量外傷為主，易出現(xiàn)腕舟骨骨折的漏診。雖然手術(shù)內(nèi)固定同時處理橈骨遠端和腕舟骨骨折，有助于骨折愈合及腕關(guān)節(jié)早期功能康復；但是該類損傷總體治療優(yōu)良率偏低。