張軍 莊云強 周龍 姜剛強 戴力 張亞弟 吳冀

肱骨大結(jié)節(jié)骨折常合并其他肱骨近端骨折。單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折較為少見，約占肱骨近端骨折的20%，常發(fā)生于年輕的高能量損傷患者，男性患者居多[1]。既往多采用保守治療。但是，經(jīng)過長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，保守治療單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折后肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率較高。2014 年，Mutch 等[2]根據(jù)骨折的形態(tài)將肱骨大結(jié)節(jié)骨折分為3型：Ⅰ型為撕脫型，Ⅱ型為劈裂型，Ⅲ型為劈裂壓縮型。其中劈裂型骨折占41%，其骨折塊較大，骨折線呈縱行,多需手術(shù)治療。傳統(tǒng)的肱骨近端解剖鎖定鋼板(proximal humerus internal locking system，PHILOS)在劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療中取得了滿意的臨床效果，但是存在創(chuàng)傷大和出血多等缺點。本研究回顧分析2014年6月至2018年10月寧波市第六醫(yī)院收治的68例劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的臨床資料，旨在比較采用微型鎖定鋼板與PHILOS治療劈裂型(MutchⅡ型)肱骨大結(jié)節(jié)骨折的療效，為臨床優(yōu)化劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折的診斷條件(骨折線呈縱行，骨折塊≥10 mm)；(2)年齡≥18歲，且術(shù)前正位X線顯示骨骺已閉合；(3)術(shù)前CT提示骨折向上或向后移位≥5 mm(在冠狀面上測量向上移位距離，在橫斷面上測量向后移位距離)；(4)骨折發(fā)生至手術(shù)時間≤14 d；⑸隨訪時間≥12個月。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并同側(cè)上肢其他骨折或血管、神經(jīng)損傷；(2)病理性骨折；(3)開放骨折；(4)術(shù)前CT提示患肩伴有骨性Bankart損傷；(5)合并其他急性或慢性病且影響患肩功能。

2.一般資料：納入患者68例。其中男36例，女32例；平均年齡58.6歲(18～75歲)。受傷原因：交通事故傷22例，騎車摔傷 21例，運動損傷18例，日常行走時摔傷7例。左肩30例，右肩38例。合并損傷：盂肱關(guān)節(jié)脫位25例(均為前脫位，急診復(fù)位成功)，肩袖損傷32例。骨折發(fā)生至手術(shù)時間為2～13 d，平均3.2 d。依據(jù)手術(shù)方式將患者分為微型鎖定鋼板組和PHILOS組。

二、方法

1.術(shù)前復(fù)位：對于伴急性盂肱關(guān)節(jié)脫位的患者，急診行臂叢神經(jīng)阻滯或靜脈麻醉下手法復(fù)位。復(fù)位成功后復(fù)查患肩正、側(cè)位X線及CT三維重建。

2.手術(shù)方法：采用臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉，患者取“沙灘椅”體位，患肩墊高8～10 cm。對微型鎖定鋼板組患者均采用肩峰下縱行劈開三角肌入路。在肩峰下取4～6 cm左右縱行切口，切開皮膚和皮下組織，暴露三角肌中1/3束，鈍性分離三角肌肌束，向前、后兩側(cè)牽開三角肌，可直視下觀察肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊及骨折端。遠端暴露時在肩峰下5 cm左右注意避免損傷腋神經(jīng)前支，同時探查是否合并肩袖損傷。清理骨折端淤血、軟組織及細小骨折塊，復(fù)位骨折端，以克氏針臨時固定。以“C”型臂X線機透視確認(rèn)復(fù)位滿意后，根據(jù)骨折塊的情況選用型號合適的微型鎖定鋼板(山東威高骨科材料股份有限公司，中國)，并根據(jù)骨折形態(tài)塑形，置于大結(jié)節(jié)頂點下2 mm以下，遠近端以螺釘固定。對合并肩袖損傷、骨質(zhì)疏松或嚴(yán)重粉碎骨折的患者，采用5.5 mm雙固定螺釘(施樂輝公司，美國)固定于骨折端下緣稍偏下、微型鋼板前側(cè)，以縫合固定肩袖。再次以“C”型臂X線機透視確認(rèn)骨折端復(fù)位滿意，固定牢固，螺釘未進入關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)被動活動良好后關(guān)閉切口。留置引流管。見圖1。對PHILOS組患者采用三角肌-胸大肌肌間隙入路。取肩前外側(cè)切口，自喙突下沿胸大肌和三角肌間隙逐層進入，保護頭靜脈，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，顯露肱骨大結(jié)節(jié)，清理骨折斷端淤血、軟組織和細小骨折塊，復(fù)位骨折端，以克氏針臨時固定。以“C”型臂X線機透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下5～10 mm置一個PHILOS鋼板(山東威高骨科材料股份有限公司，中國)。對合并肩袖損傷、骨質(zhì)疏松或嚴(yán)重粉碎骨折患者，以2號不可吸收縫線預(yù)先穿過鋼板縫線孔，螺釘固定后，縫合加固，并修復(fù)肩袖。再次以“C”型臂X線機透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，固定牢固，螺釘未進入關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)被動活動良好后關(guān)閉切口。留置引流管。見圖2。

3.術(shù)后處理：微型鎖定鋼板組和PHILOS組相同。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素并于24 h內(nèi)停用。術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后1 d開始患肢腕和肘關(guān)節(jié)主動、被動活動，術(shù)后3 d開始肩關(guān)節(jié)鐘擺樣活動。術(shù)后肩肘吊帶固定4周，4周后開始行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸鍛煉，6周后加大活動范圍并開始力量訓(xùn)練。

4.隨訪與臨床療效評價：微型鎖定鋼板組和PHILOS組相同。術(shù)后1、2、3、6、12個月門診隨訪，行肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查。末次隨訪時評估患者肩關(guān)節(jié)Constant-Murley功能評分、美國肩肘外科協(xié)會功能評分(rating scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)、關(guān)節(jié)活動度(前屈上舉、外展、外旋和內(nèi)旋)及疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)，并記錄腋神經(jīng)損傷、肩峰下撞擊綜合征、肩關(guān)節(jié)僵硬和盂肱關(guān)節(jié)再次脫位等并發(fā)癥。

圖1患者女，65歲A,B術(shù)前X線和CT三維重建示左側(cè)劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折C以微型鎖定鋼板固定治療，術(shù)后3個月X線示肱骨大結(jié)節(jié)骨折愈合圖2患者女，44歲A,B術(shù)前X線和CT三維重建示左側(cè)劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折C以PHILOS固定治療，術(shù)后3個月X線示肱骨大結(jié)節(jié)骨折愈合

結(jié) 果

微型鎖定鋼板組包括患者36例，PHILOS組包括患者32例。兩組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性(表1)。68例患者術(shù)后獲得隨訪時間為平均17.6個月(12～26個月)。微型鎖定鋼板組和PHILOS組的手術(shù)時間分別為 (62.3±15.3)min和(74.5±18.4)min，切口長度分別為(4.5±1.7)cm和(9.5±2.2)cm，術(shù)中出血量分別為 (68.4±13.4)ml和(120.2±18.4)ml，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)；ASES評分分別為(93.6±5.3)分和(85.5±5.7)分，Constant-Murley功能評分分別為(92.5±4.7)分和(84.5±5.8)分，VAS評分分別為(0.9±0.2)分和(1.3±0.3)分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.032、0.028、0.029)。見表2。微型鎖定鋼板組和PHILOS鋼板組末次隨訪肩關(guān)節(jié)活動度：前屈上舉分別為(163.3±23.1)°和(142.1±18.5)°，外展分別為(132.3±29.6)°和(123.4±24.7)°，外旋分別為(45.3±8.9)°和(35.6±7.2)°，內(nèi)旋分別達到T12(L4～T8)和L2(L5～T9)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.234、0.145、0.654、0.324)。見表3。所有患者獲得骨折愈合。微型鎖定鋼板組中1例患者術(shù)后4個月出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)功能鍛煉后好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后1個月出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷后肩關(guān)節(jié)半脫位，經(jīng)口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物及鍛煉后好轉(zhuǎn)。PHILOS組中3例患者術(shù)后3～6個月出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬；4例患者出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征，其中3例拆除鋼板后好轉(zhuǎn)。

討 論

肱骨大結(jié)節(jié)作為肩袖的重要附著點之一，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運動功能有巨大作用。肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊向外上方移位,使肩峰下間隙變窄,可能引起肩部撞擊和肩袖撕裂[3]。

一、肱骨大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)適應(yīng)證

既往認(rèn)為，對骨折塊大小<1 cm的單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折，可采取保守治療[4]。但是，經(jīng)長期隨訪及生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)保守治療的單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙的比例較大。Bono等[5]研究發(fā)現(xiàn)，肱骨大結(jié)節(jié)骨折后發(fā)生5 mm移位時肩關(guān)節(jié)外展時三角肌所需力量增加16%，骨折移位10 mm則所需力量增加27%。而骨折塊向后上方移位10 mm時，肩關(guān)節(jié)外展所需力量將增加29%。不僅如此，當(dāng)肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊移位后患者還存在發(fā)生肩峰下撞擊綜合征的風(fēng)險。Platzer等[6]研究發(fā)現(xiàn)，骨折塊移位>5 mm的單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者需要手術(shù)治療，而對于患肢經(jīng)常需要上舉超過頭部的勞動者、運動員以及肱骨大結(jié)節(jié)粉碎骨折患者，移位>3 mm即需手術(shù)治療[7]。本研究對移位>5 mm肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者采取手術(shù)治療。

表1 微型鎖定鋼板組與PHILOS組患者術(shù)前一般資料的比較

表2 微型鎖定鋼板組與PHILOS組患者各項評價指標(biāo)的比較

注：ASES：美國肩肘外科協(xié)會功能評分；VAS：疼痛視覺模擬評分

表3 微型鎖定鋼板組與PHILOS組患者末次隨訪時患肩關(guān)節(jié)活動度的比較

二、采用微型鎖定鋼板治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的優(yōu)勢

與采用縫線縫合固定、錨釘縫合固定、克氏針張力帶固定和松質(zhì)骨螺釘固定相比，采用鎖定鋼板固定劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折可獲得最佳的力學(xué)穩(wěn)定性[8-10]。2013年章偉等[8]應(yīng)用18具保留肩袖的冰凍成人尸體肱骨標(biāo)本建立肱骨大結(jié)節(jié)骨折模型，分別采用螺釘、張力帶和肱骨大結(jié)節(jié)鎖定鋼板進行固定并進行生物力學(xué)測試，發(fā)現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)鎖定鋼板相對于螺釘和張力帶表現(xiàn)出明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢，認(rèn)為鎖定鋼板將為臨床治療單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折提供新的更好的選擇。2019年張德剛等[10]用30具保留岡上肌的新鮮豬肱骨建立劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折模型，分別采用鉤狀鋼板、螺釘及張力帶技術(shù)固定骨折塊，發(fā)現(xiàn)采用鉤狀鋼板比螺釘和張力帶獲得了更好的固定效果。2018年Yoon等[11]用空心釘結(jié)合墊片治療29例單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，使所有患者骨折均獲得愈合，但其中9例(31%)出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)僵硬和難以忍受的疼痛，認(rèn)為是由于術(shù)后不能進行早期功能鍛煉引起的。鋼板固定具有應(yīng)力分布較廣且可有效壓住骨折塊的優(yōu)勢，尤其適用于劈裂型或粉碎性肱骨大結(jié)節(jié)骨折,可取得良好的臨床療效。但是，PHILOS鋼板螺釘孔距邊緣較遠，若鋼板放置過高則易導(dǎo)致肩峰下撞擊綜合征，影響患肩功能，若放置過低則不能實現(xiàn)有效固定[12]。此外，采用PHILOS固定手術(shù)需要較大的切口，軟組織剝離多，創(chuàng)傷較大。因此，PHILOS鋼板并非治療單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折的理想選擇。相比之下，采用微型鎖定鋼板治療單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折可彌補上述PHILOS的不足，內(nèi)固定物體積小而薄，利于小切口下進行手術(shù)操作，創(chuàng)傷較小，可用螺釘固定小的骨折塊，切跡低且可降低肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生風(fēng)險。2018年Hu等[13]采用預(yù)先塑形的新型解剖型鎖定鋼板治療68例劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，結(jié)果優(yōu)良率達到92.6%。2018年曾浪清等[14]采用新型解剖型鎖定鋼板治療劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折，結(jié)果優(yōu)良率達到95.7%。本研究結(jié)果表明，采用微型鎖定鋼板治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者效果優(yōu)于PHILOS。

三、手術(shù)切口的選擇

三角肌-胸大肌入路是治療肱骨近端及肱骨干骨折的標(biāo)準(zhǔn)入路。此入路從三角肌與胸大肌肌間隙進入，無需劈開三角肌，且對肱骨近端前方和上方暴露充分，是肱骨近端骨折合并大結(jié)節(jié)骨折的首選方式。但是，這一入路同時存在切口較大、后方大結(jié)節(jié)暴露困難等缺點。2018年黃強等[15]對2例肱骨大結(jié)節(jié)骨折合并肩關(guān)節(jié)后脫位患者采用三角肌-胸大肌間隙入路，術(shù)中暴露清晰，較好地復(fù)位了向前移位的肱骨大結(jié)節(jié)并以PHILOS牢固固定。肩峰下縱行劈開三角肌入路切口較小，與三角肌-胸大肌入路相比暴露肱骨大結(jié)節(jié)及岡下肌止點更加充分，雖需劈開三角肌，但是經(jīng)三角肌肌束間縱行鈍性分離，對患肩功能影響較小。2018年Harmer等[16]通過尸體解剖對比研究發(fā)現(xiàn)，肩峰下劈開三角肌入路與三角肌-胸大肌入路對位于后象限的岡下肌肌腱交界處視野改善率分別為80%和70%，可觸摸范圍分別為100%和70%。肩峰下劈開三角肌入路對后方的顯露更加充分，但腋神經(jīng)位于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下方(5.5±0.7)cm左右，暴露時需注意保護。2011年朱乃鋒等[17]通過對50 具成人尸體標(biāo)本進行測量得出，肱骨大結(jié)節(jié)頂點與腋神經(jīng)上緣的垂直距離為(3.6±0.5)cm，三角肌前外1/3 間隙處腋神經(jīng)橫徑為(4.3±0.6)mm，術(shù)中如損傷腋神經(jīng)可導(dǎo)致三角肌癱瘓和肩外展受限。Flatow等[18]1991年報道，對12例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者采用肩峰下劈開三角肌入路行內(nèi)固定治療，經(jīng)過2～8年隨訪，所有患者均獲得骨折愈合，結(jié)果優(yōu)良率達到100%。2019年桂琦等[19]對55例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者采用經(jīng)肩峰下劈開三角肌入路微型鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定治療，也取得了良好的效果。

四、并發(fā)癥與注意事項

腋神經(jīng)起自臂叢神經(jīng)，于肱骨頭下方繞過肱骨走行于三角肌深面，在使用肩峰下縱行劈開三角肌入路治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折時容易受到損傷。術(shù)中應(yīng)避免三角肌肌間隙切口過長，一般不超過 5 cm。如骨折塊過大，需鋼板遠端超過腋神經(jīng)固定時，在充分暴露腋神經(jīng)后，鋼板可放置于腋神經(jīng)下。本研究中微型鎖定鋼板組1例患者術(shù)后1個月出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷癥狀，肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)半脫位，經(jīng)口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物和功能鍛煉治療后好轉(zhuǎn)。PHILOS鋼板切跡較高，鋼板較厚，術(shù)后容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征。本研究PHILOS組32例患者中4例出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征，其中3例經(jīng)鋼板拆除后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，采用微型鎖定鋼板治療劈裂型單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折，相對于PHILOS具有切口小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但術(shù)中需特別注意避免腋神經(jīng)損傷。