李曉琴，周琳琳，楊娟

(1.重慶市婦幼保健院 護(hù)理部，重慶 401147；2.重慶市婦幼保健院 婦科盆底與腫瘤科)

新生兒身體各器官與組織發(fā)育尚不完全，因此，新生兒出生后需要給予精細(xì)全面的護(hù)理。國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2017年中國全年出生人口1723萬人，人口出生率為12.43‰，而2017年的我國新生兒病死率為4.48‰[1]。因此，如何提高新生兒的護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)新生兒身心健康，已成為相關(guān)醫(yī)療工作者和研究人員關(guān)注的焦點(diǎn)。本文從文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)角度，對(duì)2009-2018年國外新生兒護(hù)理的文獻(xiàn)進(jìn)行聚類分析，探討國外新生兒護(hù)理的發(fā)展趨勢(shì)和研究熱點(diǎn)，以期為我國新生兒護(hù)理研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為新生兒的相關(guān)護(hù)理研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：提前收錄的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 選擇PubMed數(shù)據(jù)庫，以主題詞“neonatal nursing”和“intensive care,neonatal”為檢索詞，檢索式為：“intensive care,neonatal”[Mesh]OR “neonatal nursing”[Mesh],檢索期限：2009年1月1日至2018年12月31日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 導(dǎo)出詞篇矩陣，利用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)詞篇矩陣進(jìn)行數(shù)據(jù)重置生成相似矩陣，再進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 新生兒護(hù)理研究文獻(xiàn)的年代和數(shù)量分布 結(jié)果顯示，2009-2018年國外新生兒護(hù)理研究文獻(xiàn)共計(jì)3446篇，文獻(xiàn)量呈逐年下降趨勢(shì)，見圖1。

圖1 新生兒護(hù)理研究文獻(xiàn)的年代和數(shù)量分布

2.2 發(fā)表期刊及來源國家分布 2009-2018年，共有599種期刊發(fā)表了新生兒護(hù)理相關(guān)論文，發(fā)文量排名前5位的期刊見表1，其中發(fā)文量第一的雜志為《Advances In Neonatal Care》，占8.76%。發(fā)文量排名前5位的國家見表2，其中發(fā)文量最多的國家為美國，共計(jì)1940篇，占56.30%，充分顯示了美國在該領(lǐng)域的研究實(shí)力。

表1 新生兒護(hù)理發(fā)文量前5位的期刊

表2 新生兒護(hù)理發(fā)文量前5位的國家

2.3 新生兒護(hù)理研究高頻主題詞 對(duì)3466篇文獻(xiàn)資料的主題詞統(tǒng)計(jì)，共得到原始主題詞4514個(gè)，計(jì)算得到分界頻次為73，即出現(xiàn)頻次>73的主題詞為本次研究的高頻主題詞，共計(jì)18個(gè)，具體見表3。

表3 新生兒護(hù)理研究高頻主題詞

2.4 高頻主題詞的共詞聚類結(jié)果 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)生成的詞篇矩陣進(jìn)行聚類分析，生成聚類樹狀圖，見圖2。采用Ochiai系數(shù)將高頻主題詞篇矩陣轉(zhuǎn)化,聚類方法為組間平均距離連接法，度量標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間為歐氏距離，其橫坐標(biāo)聚類重新標(biāo)定距離表示兩主題詞之間的平均距離，距離越小，代表兩組主題詞內(nèi)涵越接近,軸數(shù)字表示高頻主要主題詞的序號(hào)。結(jié)合專業(yè)知識(shí)，總結(jié)得出5個(gè)研究熱點(diǎn)，即：新生兒人文關(guān)懷(主題詞包括11、16、17、1、3、18)；新生兒護(hù)理模式(主題詞包括4、8、5)；新生兒護(hù)理管理(主題詞包括7、14、12、13)；護(hù)理人員的能力(主題詞包括2、10、6)；新生兒重癥護(hù)理(主題詞包括9、15)。

圖2 高頻主題詞聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 新生兒人文關(guān)懷

3.1.1 對(duì)新生兒的臨終關(guān)懷(end-of-life care，EOLC) 對(duì)新生兒EOLC的研究包括：分析臨終關(guān)懷實(shí)施過程中的障礙，探討護(hù)士、新生兒父母及照護(hù)團(tuán)隊(duì)在實(shí)施過程中的作用，探索臨終關(guān)懷的意義。Gibson等[2]通過搜索護(hù)理學(xué)及醫(yī)療相關(guān)文獻(xiàn)累計(jì)索引(cumulative index of nursing & allied health literature,CINAHL)和OVID數(shù)據(jù)庫，綜述得出護(hù)士提供臨終關(guān)懷的五大主題，即為垂死嬰兒辯護(hù)、與家庭建立親密關(guān)系、提供適宜的照護(hù)環(huán)境、護(hù)士的情感反應(yīng)、EOLC專業(yè)知識(shí)不足，并指出在EOLC教育、團(tuán)隊(duì)溝通和決策、提供私密空間、護(hù)理能力、對(duì)年輕護(hù)士的培訓(xùn)等方面需進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.1.2 對(duì)新生兒父母的人文關(guān)懷 近年來，越來越多的研究[3-4]重視父母在新生兒治療和護(hù)理中的作用，關(guān)注父母的身心健康及其對(duì)新生兒的影響。研究者[5]通過優(yōu)化出院指導(dǎo)、提高父母的效能、減少其心理困擾等措施，指出今后的研究可探索父母的應(yīng)對(duì)方式對(duì)新生兒的出生和干預(yù)的長(zhǎng)期影響。Amorim等[4]通過調(diào)查早產(chǎn)兒4個(gè)月后其父母的生活質(zhì)量，分析影響因素，以期提高有關(guān)部門對(duì)制訂政策、綜合保健服務(wù)和有針對(duì)性的干預(yù)措施的認(rèn)識(shí)。

3.1.3 對(duì)新生兒科護(hù)士的人文關(guān)懷 繼發(fā)性壓力創(chuàng)傷(secondary traumatic stress)作為一種醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)危害，是指在沒有直接經(jīng)歷創(chuàng)傷的情況下，助人者在幫助人過程中或之后出現(xiàn)困擾或痛苦的心理癥狀[6]。研究[6]顯示，急診科、腫瘤科、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科護(hù)士均存在不同程度的繼發(fā)性壓力創(chuàng)傷。因此，為提高新生兒護(hù)理的質(zhì)量，需對(duì)護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)的壓力疏解[7]。但目前的研究多為現(xiàn)狀調(diào)查研究，缺乏具體的支持策略和干預(yù)措施。

3.2 新生兒護(hù)理模式

3.2.1 袋鼠式護(hù)理(kangaroo mother care，KMC) KMC是指住院或者較早出院的低出生體重兒在出生早期即開始同母親(父親)進(jìn)行一段時(shí)間的皮膚接觸，并堅(jiān)持到校正胎齡為40周[8]。多項(xiàng)研究[9-11]指出，KMC是一項(xiàng)安全有效的干預(yù)措施，對(duì)新生兒有諸多近期和遠(yuǎn)期的積極作用，如穩(wěn)定新生兒的生理、增加免疫力、提高純母乳喂養(yǎng)率、增加新生兒體重、促進(jìn)親子關(guān)系、緩解疼痛等。然而，由于監(jiān)護(hù)室的空間不足、探視制度限制、專業(yè)性挑戰(zhàn)(護(hù)士的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、觀念、態(tài)度等)、家屬的態(tài)度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等原因，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit,NICU)開展和堅(jiān)持實(shí)施袋鼠式護(hù)理面臨諸多挑戰(zhàn)[12]，如何戰(zhàn)勝這些困難和挑戰(zhàn)，是在NICU開展KMC時(shí)需重點(diǎn)研究和解決的。

3.2.2 以家庭為中心的護(hù)理(family-centered care，F(xiàn)CC)和家庭綜合護(hù)理(family-integrated care，F(xiàn)IC) FCC強(qiáng)調(diào)新生兒家庭尤其是父母在整個(gè)疾病過程中的作用，承認(rèn)家庭在充分理解和告知后的照護(hù)和決策能力[13]；實(shí)施FCC需要政策、設(shè)施設(shè)備、資源、教育和積極的態(tài)度支持，目前雖然被大力提倡，F(xiàn)CC在NICU的應(yīng)用仍待進(jìn)一步促進(jìn)[14]。FIC是加拿大西奈山醫(yī)院開發(fā)的一種創(chuàng)新護(hù)理模式[15]，通過對(duì)父母提供教育和支持，使其成為NICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)的核心；此護(hù)理模式有助于改善新生兒父母與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系，是一種可以推廣實(shí)踐的護(hù)理模式[16-17]。

3.2.3 發(fā)展性照顧 發(fā)展性照顧包含一系列的干預(yù)措施，其中最關(guān)鍵的3項(xiàng)為：對(duì)新生兒的神經(jīng)發(fā)育持續(xù)進(jìn)行個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化的評(píng)估；減少新生兒環(huán)境的應(yīng)急源，促進(jìn)新生兒睡眠，保持新生兒能量平衡；促進(jìn)新生兒父母參與照顧[18]。在NICU實(shí)施發(fā)展性照顧，主要包括最小化聲光刺激、集束化護(hù)理、維護(hù)嬰兒的生物鐘、重視家庭的支持和參與[19]。新生兒護(hù)理的重點(diǎn)已從追求高技術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹С中愿深A(yù)和個(gè)體化發(fā)展性護(hù)理，過去30年出現(xiàn)了不同的研究模型來支持發(fā)展性護(hù)理的概念[19]。Burke[20]通過查閱2006年以來的相關(guān)文獻(xiàn)，綜述了發(fā)展性照顧對(duì)早產(chǎn)兒的語言、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知的積極作用，并指出今后將致力于治療措施的落實(shí)和行為結(jié)局的檢測(cè)。

3.3 新生兒護(hù)理管理

3.3.1 新生兒疼痛管理

3.3.1.1 新生兒疼痛評(píng)估 由于疼痛是一種主觀的情感感受，而新生兒不能進(jìn)行自我評(píng)估，如何準(zhǔn)確評(píng)估新生兒疼痛成為具有挑戰(zhàn)性的難題。新生兒的疼痛評(píng)估通過行為學(xué)表現(xiàn)、生理學(xué)表現(xiàn)和生化反應(yīng)等方面進(jìn)行。目前，有40余種新生兒疼痛評(píng)估量表，但質(zhì)量參差不齊[21]。

3.3.1.2 新生兒疼痛干預(yù) 有效的疼痛管理可改善新生兒的臨床結(jié)局和神經(jīng)發(fā)育結(jié)果，Hall 等[22]通過文獻(xiàn)綜述，得出疼痛干預(yù)的措施包括：減少侵入性操作，通過藥物、行為學(xué)和環(huán)境干預(yù)；非藥物治療包括袋鼠式護(hù)理、非營養(yǎng)性吸吮、口服蔗糖和其他輔助治療；而局部麻醉劑、阿片類藥物、非甾體抗炎藥/對(duì)乙酰氨基酚和其他鎮(zhèn)靜/麻醉劑可用于治療新生兒的中/重度疼痛。

3.3.2 黃金小時(shí)干預(yù) “黃金小時(shí)”干預(yù)是指在出生后60 min內(nèi)進(jìn)行循證干預(yù)，以改善早產(chǎn)兒(特別是極早產(chǎn)兒、極低體重兒和低體重兒)的長(zhǎng)期預(yù)后；其干預(yù)措施包括延遲臍帶夾閉、預(yù)防體溫過低、呼吸和心血管系統(tǒng)支持、預(yù)防敗血癥、營養(yǎng)支持和與家人溝通等[23]。Sharma[23]的研究表明，“黃金小時(shí)”可減少新生兒并發(fā)癥，如體溫過低、低血糖、腦室內(nèi)出血、慢性肺病和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變。因此，未來的研究應(yīng)該聚焦在“黃金小時(shí)”及其以后建立正常的血壓范圍和的安全疼痛管理上[24]。

3.4 新生兒護(hù)理人員的能力 關(guān)于新生兒護(hù)士護(hù)理能力的研究，多在探索不同的教育模式對(duì)提高護(hù)理能力的作用[25-27]，如繼續(xù)教育、高仿真模擬訓(xùn)練、臨床實(shí)踐等。新生兒護(hù)理教育未來的重點(diǎn)不僅在強(qiáng)調(diào)循證實(shí)踐，同時(shí)在不斷提高護(hù)士勝任力和改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量上[28]。

3.5 新生兒重癥護(hù)理

3.5.1 降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(central line-associated bloodstream infections,CLABSIs) 有研究[29]指出，CLABSIs可增加新生兒病死率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用等。而集束化護(hù)理的實(shí)施、促進(jìn)堅(jiān)持捆綁式措施的教育策略、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持等可有效地降低CLABSIs，但維持低CLABSIs率和實(shí)現(xiàn)零CLABSIs仍然是一個(gè)持續(xù)的挑戰(zhàn)[30]。Payne等[29]對(duì)MEDLINE(醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫)、CINAHL和 EMBASE(excerpt medica database，荷蘭醫(yī)學(xué)文摘)數(shù)據(jù)庫中2010年1月至2017年1月的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析后得出：集束化護(hù)理可以有效降低導(dǎo)管相關(guān)性感染，未來的研究應(yīng)著重于感染的有效預(yù)防和集束化護(hù)理的基本要素。

3.5.2 呼吸道護(hù)理 隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，機(jī)械通氣(包括有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣)廣泛運(yùn)用與新生兒危重癥治療中，但是有創(chuàng)通氣易發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良、肺氣漏、聲門下狹窄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥[31]。Alessi[32]文獻(xiàn)綜述得出，氣泡式持續(xù)正壓通氣(bubble continuous positive airway pressure，BCPAP)可降低慢性肺病的發(fā)生率和呼吸道損傷，適用于足月兒和極低體重兒，未來的研究可比較極低體重兒使用BCPAP和其他形式的持續(xù)呼吸道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)的結(jié)局差異，探索預(yù)防肺和呼吸道損傷的最佳干預(yù)措施。

4 小結(jié)

綜上所述，國外針對(duì)新生兒護(hù)理的研究呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)。新生兒護(hù)理的研究對(duì)象從新生兒逐步擴(kuò)充到新生兒家庭成員、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、多學(xué)科的合作；研究?jī)?nèi)容從疾病干預(yù)措施，延伸至人文關(guān)懷、護(hù)理能力和護(hù)理質(zhì)量的提升；研究方向呈現(xiàn)多元化。本研究?jī)H檢索了PubMed數(shù)據(jù)庫，存在一定的局限性，還應(yīng)擴(kuò)大檢索范圍進(jìn)行深入研究。