張溪

將小劑量局部麻醉藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔,同時(shí)留置硬膜外腔導(dǎo)管,此種利用了腰麻和硬膜外麻醉特點(diǎn)的麻醉方式即腰硬聯(lián)合麻醉［1］。腰硬聯(lián)合麻醉有較多優(yōu)勢(shì)：麻醉用量小,麻醉起效快,阻滯效果佳,麻醉作用時(shí)間長(zhǎng)以及阻滯平面易掌握等［2］。此麻醉方式被廣泛用于下肢手術(shù)的患者,老年患者生理機(jī)能減退,常伴有多種基礎(chǔ)疾病,心肺功能降低,肝臟血流減少以及藥物清除能力下降,所以需選擇安全范圍大、對(duì)生理功能影響小的麻醉方法［3］。老年患者下肢手術(shù)治療時(shí)需選用腰硬聯(lián)合麻醉,其可控性好,對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小,腰硬聯(lián)合麻醉臨床常用的麻醉藥有羅哌卡因與布比卡因,羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)及血管毒性較傳統(tǒng)的布比卡因要小,對(duì)感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)具有高度的分離阻滯作用,更加適用于各項(xiàng)機(jī)能降低的老年患者應(yīng)用［4］。本院對(duì)100 例下肢手術(shù)的老年患者進(jìn)行觀察與研究,將100 例患者分為兩組,一組應(yīng)用羅哌卡因進(jìn)行麻醉,一組應(yīng)用布比卡因進(jìn)行麻醉,對(duì)兩組患者的麻醉效果進(jìn)行觀察,現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年2 月～2019 年2 月在本院行下肢手術(shù)的100 例老年患者做為實(shí)驗(yàn)對(duì)象,所有患者均簽署知情同意書,年齡均＞60 歲,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)達(dá)Ⅰ～Ⅲ級(jí),均無(wú)精神疾病,無(wú)凝血功能障礙,無(wú)認(rèn)知功能障礙,穿刺部位皮膚無(wú)感染,無(wú)嚴(yán)重脊柱畸形。將患者隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組,各50 例。對(duì)照組男27 例,女23 例；年齡62～79 歲,平均年齡(71.2±1.7)歲；其中髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)17 例,粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)15 例,髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)13 例,其他下肢手術(shù)5 例。研究組男 26 例,女24 例；年齡60～81 歲,平均年齡(70.9±2.7)歲；其中髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)15 例,粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)16 例,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12 例,其他下肢手術(shù)7 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者入手術(shù)室,給予心電監(jiān)護(hù),測(cè)量患者血壓、脈搏、心率、血氧以及心電圖等,置入留置針開放靜脈通路,給予鼻導(dǎo)管吸氧幫助患者取健側(cè)臥位,在L2～3椎間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,將0.75%的布比卡因7.5 mg,用腦脊液稀釋成0.5%的濃度,以0.1 ml/s 的速度緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔,頭端置硬膜外導(dǎo)管,留置管3～5 cm,固定15 min 以后改為平臥位,根據(jù)情況可追加2%利卡因維持阻滯平面［5］。

1.2.2 研究組 操作步驟如對(duì)照組,將藥物改為0.75%羅哌卡因10 mg,用腦脊液稀釋成0.5%的濃度緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。②觀察兩組患者T0、T1、T2 的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況。③觀察兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率：包括惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、排尿困難、呼吸困難等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間比較 研究組與對(duì)照組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組感覺阻滯起效時(shí)間(167.89±22.70)min、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(146.8±12.17)s 均短于對(duì)照組的(236.12±27.23)min、(184.13±16.17)s,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組T0、T1、T2 時(shí)間的HR、MAP 比較 研究組與對(duì)照組T0 時(shí)的HR、MAP 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組T1、T2 時(shí)的HR、MAP 分別為(73.56±4.23)次/min、(96.67±1.34)mm Hg 和(73.13±3.25)次/min、(96.45±1.29)mm Hg,均明顯優(yōu)于對(duì)照組的(63.79±2.67)次/min、(76.15±3.56)mm Hg和(67.12±1.37)次/min、(84.37±2.53)mm Hg,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間比較()

表1 兩組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表2 兩組T0、T1、T2 時(shí)間的HR、MAP 比較()

表2 兩組T0、T1、T2 時(shí)間的HR、MAP 比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組出現(xiàn)惡心嘔吐1 例,心動(dòng)過(guò)緩1 例；對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐2 例,低血壓2 例,心動(dòng)過(guò)緩1 例,排尿困難2 例,呼吸困難1 例。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率4%(2/50)明顯低于對(duì)照組的16%(8/50),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

老年人大多有慢性基礎(chǔ)疾病,臨床工作中增加了麻醉工作的挑戰(zhàn)性。腰硬聯(lián)合麻醉局部用藥劑量小,如果腰麻效果不理想,能及時(shí)聯(lián)合硬膜外麻醉,其可控性強(qiáng),平穩(wěn)性良好,因此適用于老年下肢手術(shù)患者［6］。布比卡因是長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉劑,布比卡因的局部麻醉效果是利多卡因的4 倍,彌散速度與利多卡因相同,麻醉效果可維持3～6 h,但其對(duì)神經(jīng)、心臟毒性和劑量關(guān)系密切,如劑量稍大即可發(fā)生低血壓、惡心、嘔吐等不良反應(yīng),對(duì)老年患者影響大［7］。羅哌卡因也是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥,有麻醉以及鎮(zhèn)痛的雙重作用,其的作用機(jī)理是抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通路,對(duì)神經(jīng)興奮及傳導(dǎo)進(jìn)行阻斷,因其阻滯時(shí)間長(zhǎng),對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯低,持續(xù)時(shí)間相對(duì)小,對(duì)神經(jīng)毒性低［8］。又因其對(duì)神經(jīng)纖維阻滯作用弱,能保留心血管中樞的代償作用,利于維持血壓穩(wěn)定,利于下肢肌肉保持張力,利于靜脈血液循環(huán),能減輕對(duì)心輸出量和回心血量的影響,使后循環(huán)穩(wěn)定。羅哌卡因與布比卡因相比較,更適合對(duì)老年患者的麻醉［9］。

本研究結(jié)果顯示,研究組與對(duì)照組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

研究組與對(duì)照組T0 時(shí)的HR、MAP 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組T1、T2 時(shí)的HR、MAP 均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＜0.05)。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率4%(2/50)明顯低于對(duì)照組的16%(8/50),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,老年下肢手術(shù)患者應(yīng)用羅哌卡因行腰硬聯(lián)合麻醉,麻醉效果好,鎮(zhèn)痛效果佳,安全性高,不良反應(yīng)少,和布比卡因?qū)Ρ染哂忻黠@優(yōu)勢(shì),適宜臨床應(yīng)用。