尹利明 邵麗楠 陳金林 高言國

陣發(fā)性室上性心動過速 (paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT)是指起源心房或者房室性交界區(qū)的心動過速,多數(shù)是由于房室結(jié)及其周圍區(qū)域的心電折返激動所致,少數(shù)由于自律性增加和觸發(fā)電活動引起［1］,利用隱匿性房室旁路逆行傳導的房室折返性心動過速,同樣歸于陣發(fā)性室上性心動過速的范疇［2］。臨床陣發(fā)性室上性心動過速多為功能性疾病,洋地黃中毒以及器質(zhì)性心臟病變較少［3］。藥物和迷走神經(jīng)刺激是有效的復律手段,導管射頻消融更是具有革命性的治療手段［4］,但各方面條件要求均較高,導管射頻消融對于藥物治療無效的房室結(jié)折返性心動過速患者仍是一線治療方案。本文選取2016 年1 月～2018 年4 月本院收治的陣發(fā)性室上性心動過速的患者,對其進行咽部冰水物理刺激與壓舌板機械刺激并聯(lián)合硫酸鎂復律的效果進行比較,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2018 年4 月收治的43 例陣發(fā)性室上性心動過速患者作為研究對象,隨機分為A 組(22 例)和B 組(21 例)。A 組患者中男9 例,女13 例；年齡19～65 歲,平均年齡(45.0±11.0)歲；既往有陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作史8 例(預激綜合征患者2 例),冠狀動脈硬化性心臟病4 例,高血壓患者3 例,發(fā)病原因不明確7 例(無條件或未行電生理檢查)；平均發(fā)病至就診時間(5.00±0.45)h。B 組患者中男8 例,女13 例；年齡20～66 歲,平均年齡(43±11.8)歲；既往有陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作史9 例(預激綜合征患者2 例),冠狀動脈硬化性心臟病3 例,高血壓患者3 例,發(fā)病原因不明6 例(無條件或未行電生理檢查)；平均發(fā)病至就診時間(4.00±0.86)h。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①患者均采用常規(guī)心電圖檢查證實為陣發(fā)性室上性心動過速,包括部分維拉帕米禁忌的陣發(fā)性室上性心動過速患者：心房撲動(房撲)或心房顫動(房顫)合并有房室旁路傳導通路異常的患者；②入組前正在接受服用β受體阻滯劑藥物或洋地黃過量或中毒患者。

1.2.2 排除標準 ①重度充血性心力衰竭以及呼吸衰竭患者；②嚴重低血壓［收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］；③病竇綜合征、Ⅱ°或Ⅲ°房室傳導阻滯；④嚴重腎功能不全。

1.3 方法 所有患者均行心電監(jiān)護監(jiān)測,治療前后均予以監(jiān)測血壓,靜脈留置針建立靜脈輸液通道。A 組采用冰水刺激咽部反射治療,采用25%硫酸鎂10～16 ml,用10%葡萄糖注射液稀釋至 40 ml 緩慢靜脈注射,15 s 內(nèi)注完,建議使用該方法治療時備好10%的葡萄糖酸鈣及多巴胺升壓藥物,以備應急之需。注藥后同時含冰水混和的礦泉水20～40 ml 咽部含3～5 s 后予以吞服,可重復進行刺激咽反射,復律者停止處置［5］。B 組采用機械刺激咽部反射治療,硫酸鎂用法與A 組相同,咽部采用壓舌板刺激咽反射。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 復律效果及復律時間 復律效果包括復律成功和復律無效。判定標準：以用藥30 min 后觀察結(jié)果為準,心電監(jiān)護儀提示轉(zhuǎn)為竇性心律為復律成功；用藥結(jié)束后至下次重復給藥＞30 min 后仍未恢復竇性心律,需用食道調(diào)搏或直流電轉(zhuǎn)復等措施復律為復律無效［6］。

1.4.2 不良反應 主要包括陣發(fā)性Ⅰ°Ⅰ型房室傳導阻滯、房早、潮紅、心悸出汗、頭暈惡心、口干。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 ()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組復律效果及復律時間比較 A 組復律成功20 例,復律無效2 例,復律成功率為90.9%；復律時間為(5.0±3.6)min；B 組復律成功13 例,復律無效8 例,復律成功率為61.9%；復律時間為(15.0±8.6)min。A 組復律成功率高于B 組,復律時間短于B 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組復律效果及復律時間比較［n(%), ］

表1 兩組復律效果及復律時間比較［n(%), ］

注：與B 組比較,aP＜0.05

2.2 兩組不良反應發(fā)生情況比較 A 組發(fā)生陣發(fā)性Ⅰ°Ⅰ型房室傳導阻滯(持續(xù)3～6 min 后恢復竇性心律)2 例,房早1 例,潮紅、心悸出汗、頭暈惡心、口干等癥狀(10 min 內(nèi)逐漸自行好轉(zhuǎn))4 例,不良反應發(fā)生率為31.8%(7/22)；B 組發(fā)生陣發(fā)性Ⅰ°Ⅰ型房室傳導阻滯1 例、竇性心動過緩(持續(xù)3～6 min后恢復竇性心律)2 例,房早1 例,顏面部潮紅、心悸出汗、頭暈惡心、口干等癥狀(10 min 內(nèi)逐漸恢復)3 例,不良反應發(fā)生率為28.6%(6/21)；兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.054,P＞0.05)。

3 討論

陣發(fā)性室上性心動過速復律治療方法包括興奮迷走神經(jīng)、電學治療應用以及射頻消融治療方法。對于心臟功能與血壓正常的患者可先嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法,國際最新的室上性心動過速物理復律方法-修訂版Valsalva 動作、潛水反射等方法可有效終止心動過速或影響房室傳導電活動。陣發(fā)性室上性心動過速復律方法還包括應用抗心律失常藥物,其中硫酸鎂作為傳統(tǒng)糾正及穩(wěn)定心律失常的藥物,在治療心律失常疾病方面也越來越受到重視。硫酸鎂可使房室結(jié)有效不應期延長,傳導減慢,從而達到轉(zhuǎn)復有房室結(jié)有效參與的折返性陣發(fā)性室上性心動過速的目的［7,8］。Wesiey 等［7］報告10 例應用硫酸鎂在15 s 內(nèi)轉(zhuǎn)復陣發(fā)性室上性心動過速患者7 例,復律后出現(xiàn)發(fā)熱、面部潮熱、頭暈惡心、低血壓等。

面部浸于冰水盆內(nèi)進行潛水反射,機制是利用冰水刺激迷走神經(jīng)反射。本次研究中采用冰水刺激咽及食管,機制主要是過度興奮迷走神經(jīng)。舌后部的1/3 部分與咽喉部的感覺經(jīng)舌咽神經(jīng)通路傳入延髓的孤束核,其發(fā)出神經(jīng)投射到迷走神經(jīng)背核和疑核,可加強迷走神經(jīng)緊張性活動,并且發(fā)出的神經(jīng)聯(lián)系能抑制交感神經(jīng)的緊張性活動,因此,刺激舌咽部后即可興奮迷走神經(jīng)背核［8-11］。在臨床研究中咽部進行冷刺激方法還用于很多方面,也可用于腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能鍛煉中,提高康復效果［12,13］。

本次研究結(jié)果顯示,A 組復律成功20 例,復律無效2 例,復律成功率為90.9%；復律時間為(5.0±3.6)min；B 組復律成功13 例,復律無效8 例,復律成功率為61.9%；復律時間為(15.0±8.6)min。A 組復律成功率高于B 組,復律時間短于B 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。分析機制如下：冰水刺激咽部及吞服冰水可增強吞咽前感覺神經(jīng)沖動的傳入,從而刺激食道的副交感神經(jīng)的傳入神經(jīng)纖維,使冷刺激傳入位于延髓的迷走神經(jīng)中樞部位,從而反射性抑制心臟的傳導［14,15］。文獻報道［16,17］：靜脈注射2～4 g 硫酸鎂不會對人體有嚴重危害,臨床工作中只要嚴格掌握好其適應證,靜脈注射2～4 g 硫酸鎂是安全的,這為部分陣發(fā)性室上性心動過速患者進行藥物復率提供了有效的方法。應用鎂鹽終止陣發(fā)性室上性心動過速機理［18,19］：①應用鎂鹽后可激活Na+-K+-ATP 的酶活性,穩(wěn)定細胞膜的作用；②鎂阻斷交感神經(jīng)節(jié),增強副交感神經(jīng)張力,縮短心肌的相對不應期,延長絕對不應期,減少或消除折返激動,從而可能終止異常電活動。咽部冰水刺激聯(lián)合硫酸鎂則使得糾正心律失常的作用加強,且對于部分應用維拉帕米有禁忌或者慎用的患者提供一個較好的方法。

綜上所述,對于陣發(fā)性室上性心動過速患者采用硫酸鎂聯(lián)合冰水刺激咽部反射治療,其復律成功率高,復律時間短且安全,且硫酸鎂價格低廉,易于推廣以及使用。