尹利明 邵麗楠 陳金林 高言國

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 (paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT)是指起源心房或者房室性交界區(qū)的心動(dòng)過速,多數(shù)是由于房室結(jié)及其周圍區(qū)域的心電折返激動(dòng)所致,少數(shù)由于自律性增加和觸發(fā)電活動(dòng)引起［1］,利用隱匿性房室旁路逆行傳導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過速,同樣歸于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的范疇［2］。臨床陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速多為功能性疾病,洋地黃中毒以及器質(zhì)性心臟病變較少［3］。藥物和迷走神經(jīng)刺激是有效的復(fù)律手段,導(dǎo)管射頻消融更是具有革命性的治療手段［4］,但各方面條件要求均較高,導(dǎo)管射頻消融對(duì)于藥物治療無效的房室結(jié)折返性心動(dòng)過速患者仍是一線治療方案。本文選取2016 年1 月～2018 年4 月本院收治的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的患者,對(duì)其進(jìn)行咽部冰水物理刺激與壓舌板機(jī)械刺激并聯(lián)合硫酸鎂復(fù)律的效果進(jìn)行比較,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2018 年4 月收治的43 例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為A 組(22 例)和B 組(21 例)。A 組患者中男9 例,女13 例；年齡19～65 歲,平均年齡(45.0±11.0)歲；既往有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速發(fā)作史8 例(預(yù)激綜合征患者2 例),冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病4 例,高血壓患者3 例,發(fā)病原因不明確7 例(無條件或未行電生理檢查)；平均發(fā)病至就診時(shí)間(5.00±0.45)h。B 組患者中男8 例,女13 例；年齡20～66 歲,平均年齡(43±11.8)歲；既往有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速發(fā)作史9 例(預(yù)激綜合征患者2 例),冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病3 例,高血壓患者3 例,發(fā)病原因不明6 例(無條件或未行電生理檢查)；平均發(fā)病至就診時(shí)間(4.00±0.86)h。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均采用常規(guī)心電圖檢查證實(shí)為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,包括部分維拉帕米禁忌的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者：心房撲動(dòng)(房撲)或心房顫動(dòng)(房顫)合并有房室旁路傳導(dǎo)通路異常的患者；②入組前正在接受服用β受體阻滯劑藥物或洋地黃過量或中毒患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重度充血性心力衰竭以及呼吸衰竭患者；②嚴(yán)重低血壓［收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］；③病竇綜合征、Ⅱ°或Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯；④嚴(yán)重腎功能不全。

1.3 方法 所有患者均行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測,治療前后均予以監(jiān)測血壓,靜脈留置針建立靜脈輸液通道。A 組采用冰水刺激咽部反射治療,采用25%硫酸鎂10～16 ml,用10%葡萄糖注射液稀釋至 40 ml 緩慢靜脈注射,15 s 內(nèi)注完,建議使用該方法治療時(shí)備好10%的葡萄糖酸鈣及多巴胺升壓藥物,以備應(yīng)急之需。注藥后同時(shí)含冰水混和的礦泉水20～40 ml 咽部含3～5 s 后予以吞服,可重復(fù)進(jìn)行刺激咽反射,復(fù)律者停止處置［5］。B 組采用機(jī)械刺激咽部反射治療,硫酸鎂用法與A 組相同,咽部采用壓舌板刺激咽反射。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 復(fù)律效果及復(fù)律時(shí)間 復(fù)律效果包括復(fù)律成功和復(fù)律無效。判定標(biāo)準(zhǔn)：以用藥30 min 后觀察結(jié)果為準(zhǔn),心電監(jiān)護(hù)儀提示轉(zhuǎn)為竇性心律為復(fù)律成功；用藥結(jié)束后至下次重復(fù)給藥＞30 min 后仍未恢復(fù)竇性心律,需用食道調(diào)搏或直流電轉(zhuǎn)復(fù)等措施復(fù)律為復(fù)律無效［6］。

1.4.2 不良反應(yīng) 主要包括陣發(fā)性Ⅰ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯、房早、潮紅、心悸出汗、頭暈惡心、口干。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)律效果及復(fù)律時(shí)間比較 A 組復(fù)律成功20 例,復(fù)律無效2 例,復(fù)律成功率為90.9%；復(fù)律時(shí)間為(5.0±3.6)min；B 組復(fù)律成功13 例,復(fù)律無效8 例,復(fù)律成功率為61.9%；復(fù)律時(shí)間為(15.0±8.6)min。A 組復(fù)律成功率高于B 組,復(fù)律時(shí)間短于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組復(fù)律效果及復(fù)律時(shí)間比較［n(%), ］

表1 兩組復(fù)律效果及復(fù)律時(shí)間比較［n(%), ］

注：與B 組比較,aP＜0.05

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A 組發(fā)生陣發(fā)性Ⅰ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯(持續(xù)3～6 min 后恢復(fù)竇性心律)2 例,房早1 例,潮紅、心悸出汗、頭暈惡心、口干等癥狀(10 min 內(nèi)逐漸自行好轉(zhuǎn))4 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為31.8%(7/22)；B 組發(fā)生陣發(fā)性Ⅰ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯1 例、竇性心動(dòng)過緩(持續(xù)3～6 min后恢復(fù)竇性心律)2 例,房早1 例,顏面部潮紅、心悸出汗、頭暈惡心、口干等癥狀(10 min 內(nèi)逐漸恢復(fù))3 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為28.6%(6/21)；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.054,P＞0.05)。

3 討論

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速復(fù)律治療方法包括興奮迷走神經(jīng)、電學(xué)治療應(yīng)用以及射頻消融治療方法。對(duì)于心臟功能與血壓正常的患者可先嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法,國際最新的室上性心動(dòng)過速物理復(fù)律方法-修訂版Valsalva 動(dòng)作、潛水反射等方法可有效終止心動(dòng)過速或影響房室傳導(dǎo)電活動(dòng)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速復(fù)律方法還包括應(yīng)用抗心律失常藥物,其中硫酸鎂作為傳統(tǒng)糾正及穩(wěn)定心律失常的藥物,在治療心律失常疾病方面也越來越受到重視。硫酸鎂可使房室結(jié)有效不應(yīng)期延長,傳導(dǎo)減慢,從而達(dá)到轉(zhuǎn)復(fù)有房室結(jié)有效參與的折返性陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的目的［7,8］。Wesiey 等［7］報(bào)告10 例應(yīng)用硫酸鎂在15 s 內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者7 例,復(fù)律后出現(xiàn)發(fā)熱、面部潮熱、頭暈惡心、低血壓等。

面部浸于冰水盆內(nèi)進(jìn)行潛水反射,機(jī)制是利用冰水刺激迷走神經(jīng)反射。本次研究中采用冰水刺激咽及食管,機(jī)制主要是過度興奮迷走神經(jīng)。舌后部的1/3 部分與咽喉部的感覺經(jīng)舌咽神經(jīng)通路傳入延髓的孤束核,其發(fā)出神經(jīng)投射到迷走神經(jīng)背核和疑核,可加強(qiáng)迷走神經(jīng)緊張性活動(dòng),并且發(fā)出的神經(jīng)聯(lián)系能抑制交感神經(jīng)的緊張性活動(dòng),因此,刺激舌咽部后即可興奮迷走神經(jīng)背核［8-11］。在臨床研究中咽部進(jìn)行冷刺激方法還用于很多方面,也可用于腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能鍛煉中,提高康復(fù)效果［12,13］。

本次研究結(jié)果顯示,A 組復(fù)律成功20 例,復(fù)律無效2 例,復(fù)律成功率為90.9%；復(fù)律時(shí)間為(5.0±3.6)min；B 組復(fù)律成功13 例,復(fù)律無效8 例,復(fù)律成功率為61.9%；復(fù)律時(shí)間為(15.0±8.6)min。A 組復(fù)律成功率高于B 組,復(fù)律時(shí)間短于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析機(jī)制如下：冰水刺激咽部及吞服冰水可增強(qiáng)吞咽前感覺神經(jīng)沖動(dòng)的傳入,從而刺激食道的副交感神經(jīng)的傳入神經(jīng)纖維,使冷刺激傳入位于延髓的迷走神經(jīng)中樞部位,從而反射性抑制心臟的傳導(dǎo)［14,15］。文獻(xiàn)報(bào)道［16,17］：靜脈注射2～4 g 硫酸鎂不會(huì)對(duì)人體有嚴(yán)重危害,臨床工作中只要嚴(yán)格掌握好其適應(yīng)證,靜脈注射2～4 g 硫酸鎂是安全的,這為部分陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者進(jìn)行藥物復(fù)率提供了有效的方法。應(yīng)用鎂鹽終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速機(jī)理［18,19］：①應(yīng)用鎂鹽后可激活Na+-K+-ATP 的酶活性,穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用；②鎂阻斷交感神經(jīng)節(jié),增強(qiáng)副交感神經(jīng)張力,縮短心肌的相對(duì)不應(yīng)期,延長絕對(duì)不應(yīng)期,減少或消除折返激動(dòng),從而可能終止異常電活動(dòng)。咽部冰水刺激聯(lián)合硫酸鎂則使得糾正心律失常的作用加強(qiáng),且對(duì)于部分應(yīng)用維拉帕米有禁忌或者慎用的患者提供一個(gè)較好的方法。

綜上所述,對(duì)于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者采用硫酸鎂聯(lián)合冰水刺激咽部反射治療,其復(fù)律成功率高,復(fù)律時(shí)間短且安全,且硫酸鎂價(jià)格低廉,易于推廣以及使用。