寧 波，王溪濤，吳坤山，陳之堯

（1.深圳星源艾美醫(yī)療美容門診部 美容皮膚科，廣東 深圳，518000；2.廣州美萊醫(yī)療美容門診部 美容皮膚科，廣東 廣州，510000）

凹陷性痤瘡瘢痕指痤瘡不接受及時(shí)治療或治療過程中處理不當(dāng)，遺留下程度不同的疤痕，臨床又可將疤痕分箱車型、碾壓型、冰錐型，其中較為常見的一種為冰錐型，主要表現(xiàn)皮膚表面凹陷，雖不會(huì)影響面部功能，但嚴(yán)重影響容貌?，F(xiàn)臨床治療痤瘡冰錐型瘢痕主要采用二氧化碳點(diǎn)陣激光、離子束、鉺激光、射頻、微針、非剝脫點(diǎn)陣激光等[1]，療效均不理想，往往多合并色素改變、瘢痕加重、術(shù)后感染等副作用。現(xiàn)應(yīng)用超脈沖二氧化碳激光對凹陷性痤瘡瘢痕冰錐樣凹坑治療，現(xiàn)討論如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料

按治療方式隨機(jī)分組60例痤瘡冰錐樣凹坑患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均滿足《中國痤瘡治療指南（2019修訂版）》[2]中凹陷性痤瘡冰錐樣凹坑判定標(biāo)準(zhǔn)；②患者均簽字同意此次診治方案；③病灶部位均在臉部。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳、妊娠女性；②臉部感染者；③溝通困難、精神疾病、認(rèn)知障礙者；④對本研究治療方式過敏或禁忌者；⑤患皮膚腫瘤者；⑥瘢痕體質(zhì)者；⑦合并其他內(nèi)科疾病、血液性疾病者；⑧納入研究前3個(gè)月內(nèi)已接受其它方式治療者。對照組：瘢痕位置：12例整個(gè)臉部，8例臉頰，10例額頭，病灶直徑：0.5mm-1.8mm，平均為（1.2±0.2）mm，病程時(shí)0.5-6.8年，平均為（3.8±1.1）年，年齡20-48歲，平均為（29.6±1.1）歲，女性21例，男性9例；觀察組：瘢痕位置；11例整個(gè)臉部，9例臉頰，10例額頭，病灶直徑：0.6mm-1.8mm，平均為（1.3±0.3）mm，病程時(shí)間0.6-6.9年，平均為（3.9±1.2）年，年齡20-49歲，平均為（29.8±1.2）歲，女性19例，男性11例?；举Y料差異?。≒＞0.05）。

1.2 方 法

對照組接受超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光治療，潔面后，用5%利多卡因軟膏做表面麻醉，麻醉40分鐘后，清潔面部，擦除麻藥，用0.5%濃度碘伏消毒然后脫碘。參數(shù)：選擇手具：Lite scan(F50）；治療模式：Aesthetic；治療參數(shù)：Mode：1（有序方形），Power：

20-40W，Dwell time：2ms，Energy：40-80mj/pixel；Of pulses：1 ；Density：6-8，Spotsize：1.治療時(shí)手具與瘢痕表面保持垂直，光斑間可重疊10%，照射范圍可略微超出皮損部位，治療后術(shù)區(qū)涂紅霉素軟膏，冰袋冷敷30min，一次/兩月，連續(xù)治療3次。治療后三天保持創(chuàng)面干燥，三天后清水洗臉，囑動(dòng)作輕柔，紅霉素軟膏外用，每日兩次，直到痂皮脫落。

觀察組接受超脈沖二氧化碳激光治療前明確講解治療中可能會(huì)發(fā)生疼痛、輕微灼熱感、術(shù)后不良反應(yīng)及治療后注意事項(xiàng)。潔面后，用5%利多卡因軟膏做表面麻醉，麻醉40分鐘后，清潔面部，擦除麻藥，用0.5%濃度碘伏消毒然后脫碘。應(yīng)用超脈沖二氧化碳激光磨削手具，模式surgical（free)，Power：3.0w，光斑直徑：2mm，On time：10ms，Off time：30-40ms，Mode：sp。治療時(shí)手具與瘢痕表面保持垂直，終點(diǎn)反應(yīng)為皮損區(qū)域出現(xiàn)空泡樣反應(yīng)，不出現(xiàn)碳化/氣化反應(yīng)，治療后術(shù)區(qū)涂紅霉素軟膏，冰袋冷敷30min，一次/兩月，連續(xù)治療3次。治療后三天保持創(chuàng)面干燥，三天后清水洗臉，紅霉素軟膏外用，每日兩次，直到痂皮脫落。

使用設(shè)備：尖峰二氧化碳，規(guī)格型號：PixelCO2，品牌：Alma，代理人名稱：飛頓貿(mào)易有限公司，序列號：CO2S315。

1.3 指標(biāo)判定

治療前、治療后均由專業(yè)人員用相機(jī)拍攝記錄患者痤瘡冰錐樣凹坑皮損的數(shù)量和面積，計(jì)算皮損修復(fù)率（治療前皮損數(shù)量-治療后皮損數(shù)量）/治療前皮損數(shù)量×100%，并根據(jù)皮損修復(fù)率評估療效，顯效：皮損修復(fù)率≥50%；有效：皮損修復(fù)率≥20%；無效：皮損修復(fù)率＜20%。

用視覺模擬評分量表（VAS）評估患者疼痛狀況，量表分值為0-10分，評分越低越良好，將量表發(fā)放給患者，讓其自行選擇一數(shù)值代表自身疼痛程度；用瘢痕嚴(yán)重指數(shù)權(quán)重（ECCA）評分評估其治療前、治療后瘢痕程度，評分越低越良好。記錄疼痛持續(xù)時(shí)間、不良反應(yīng)（色素沉著、水腫、水泡）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

治療療效、不良反應(yīng)（計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，%）和ECCA評分、VAS評分、疼痛持續(xù)時(shí)間（計(jì)量數(shù)據(jù)，），輸入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS13.0版本）中，用X2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，若P＜0.05，則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療療效

觀察組療效9 3.3 3%高于對照組6 6.6 7%（P＜0.05），見表1：

2.2 疼痛狀況

觀察組疼痛持續(xù)時(shí)間、VAS評分均低于對照組（P＜0.05），見表2：

2.3 ECCA 評分

治療前組間ECCA評分差異?。≒＞0.05），治療后，觀察組ECCA評分低于對照組（P＜0.05），見表3：

2.4 不良反應(yīng)

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率6.67%低于對照組36.67%（P＜0.05），見表4：

2.5 典型案例

案例說明：性別：女，32歲，十年前痤瘡后形成凹坑，疤痕位置：鼻背及鼻翼兩側(cè)面頰，病灶直徑0.8-2.0mm，有2940nm點(diǎn)陣激光及微針治療史，效果不佳；2018年4月起接受超脈沖二氧化碳激光單光束治療，兩月1次，連續(xù)3次；磨削手具，光斑直徑2mm，模式surgical（free)，Power：3.0w，On time：10ms，Off time：40ms，Mode：SP。見圖1，2.

表1 兩組患者的療效比較[n，(%)]

表2 兩組患者疼痛狀況比較

表3 兩組患者ECCA 評分比較

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較[n，(%)]

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后

3 討論

面部痤瘡部分會(huì)留下程度不同的痤瘡瘢痕，主要有凹陷性痤瘡瘢痕、疤痕疙瘩、肥大性痤瘡瘢痕[3-7]。痤瘡冰錐樣凹坑形成主要原因是真皮層的塌陷或組織缺損造成皮膚凹陷，導(dǎo)致皮膚外觀的缺陷，同時(shí)，也是損容性痤瘡患者最關(guān)心的問題。目前治療痤瘡瘢痕有多種方式，如激光、外用藥物、化學(xué)剝脫法、微晶磨削、人工充填劑填充等[8-9]，但是痤瘡冰錐樣凹坑，治療難度大，療效均不太理想。點(diǎn)陣激光技術(shù)作用原理是使每一光束作用于表皮或瘢痕組織后形成一個(gè)微熱治療區(qū)(microscopic treatment zone，MTZ)，啟動(dòng)了組織的創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制，使得瘢痕內(nèi)膠原合成增加，促進(jìn)新生膠原蛋白有序排列。二氧化碳點(diǎn)陣激光在治療痤瘡冰錐樣凹坑中，痂皮脫落時(shí)間較長，色素沉著相對較多，并且痤瘡冰錐樣凹坑開口面積過小，邊緣陡峭，深度過深，多數(shù)類似針鼻/牙簽狀，二氧化碳點(diǎn)陣激光難以對病灶造成有效刺激，往往冰錐樣凹坑沒有很好解決[10-12]，卻帶來疤痕融合、色素沉著等副作用，給醫(yī)患帶來較大困擾。

本文采用超脈沖二氧化碳激光單光束精準(zhǔn)控制終點(diǎn)反應(yīng)，使能量精準(zhǔn)到達(dá)痤瘡冰錐樣凹坑部位的同時(shí)，減少對周圍正常組織熱損傷的范圍與程度。治療過程中在病灶區(qū)域肉眼觀察出現(xiàn)空泡反應(yīng)，表皮微損傷，但是并沒有出現(xiàn)碳化/氣化現(xiàn)象，給予有效刺激的同時(shí)避免過度損傷，縮短了術(shù)后恢復(fù)期，增強(qiáng)了冰錐樣凹坑組織修復(fù)。本文采用超脈沖二氧化碳激光單光束治療痤瘡冰錐樣凹坑作為觀察組，超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光治療作為對照組，結(jié)果顯示，觀察組總有效人數(shù)多于對照組，并且無效治療人數(shù)明顯少于對照組，證明使用超脈沖二氧化碳激光單光束治療痤瘡冰錐樣凹坑的方法比超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光治療有更好的治療效果。同時(shí)超脈沖二氧化碳激光單光束治療術(shù)后觀察組30名患者中只出現(xiàn)1例色素沉著，1例水腫，未出現(xiàn)水泡的患者，遠(yuǎn)小于對照組的3例色素沉著，4例水腫，和4例水泡的不良反應(yīng)，不良反應(yīng)總發(fā)生比例遠(yuǎn)小于點(diǎn)陣激光治療方法。分析原因可能是超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光輸出的模式，導(dǎo)致表皮的熱損傷較重而誘發(fā)色沉及水泡的發(fā)生。超脈沖二氧化碳激光單光束治療能使細(xì)胞間和細(xì)胞內(nèi)的水分瞬間汽化蒸發(fā),激光的余熱對創(chuàng)面組織的損傷較小,無焦痂產(chǎn)生,對膠原組織有較薄的熱凝固作用及促進(jìn)膠原真皮膠原生長，顯著減少激光的熱損傷，從而避免了產(chǎn)生瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)。超脈沖二氧化碳激光單光束對凹陷區(qū)局部精準(zhǔn)治療可避免遺漏皮損，最大程度地保留了MTZ周圍未損傷的正常組織，使角質(zhì)細(xì)胞可迅速爬行，促進(jìn)MTZ的愈合，從而大大縮短了患者的恢復(fù)時(shí)間，減少了色素沉著等副作用的發(fā)生。這種方式使治療區(qū)周圍皮膚框架保持良好，對皮膚的熱損傷較低，促使創(chuàng)面迅速恢復(fù)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，治療過程中觀察組疼痛持續(xù)時(shí)間、VAS評分、不良反應(yīng)等項(xiàng)數(shù)值均優(yōu)于對照組，顯示了超脈沖二氧化碳激光單光束治療療效好，副作用低。綜上所述，超脈沖二氧化碳激光單光束治療以治療痛苦較小、療效較好、損傷較輕、修復(fù)期較短、操作簡單、患者滿意度高，在冰錐樣凹坑治療上占有明顯的優(yōu)勢，值得推廣。