王戰(zhàn)磊，胡洪良，沈衛(wèi)軍，閆紀濤，龔俊武，劉海洋，劉東博

（漯河市第二人民醫(yī)院 顯微手足外科，河南 漯河，462000）

足踝部外傷因部位軟組織少、血運差，遭受損傷后，易出現(xiàn)骨、肌腱外露的狀況，加大了修復難度[1]。若不及時診治，病情可能會影響患者行走功能。以往治療后，在多次清創(chuàng)后換藥治療，但因外露骨組織、肌腱往往會發(fā)生壞死，影響治療療效。雖近年采用的皮瓣轉(zhuǎn)移修復技術，有一定療效，但此方式也會發(fā)生皮瓣壞死的狀況，創(chuàng)傷性大，需進一步探討更有效治療方式相當關鍵。已有報告稱[2]，改良腓動脈穿支螺旋槳皮瓣修復足跟部皮膚軟組織缺損，效果更明顯。但目前有關此治療方式，缺乏對比分析，現(xiàn)納入60例足跟部皮膚軟組織缺損患者分組討論此點：

1 資料及方法

1.1 一般資料

按治療方式分組6 0 例足跟部皮膚軟組織缺損患者。5cm×7.2cm-13.3cm×21.5cm，平均為（47.2±5.3）cm2，年齡22-59歲，平均為（45.6±1.1）歲，女性12例，男性18例；研究組：致傷原因：5例墜落傷，5例摔傷，20例交通事故傷，創(chuàng)面缺損面積：5.1cm×7.3cm-13.5cm×21.6cm，平均為（47.5±5.4）cm2，年齡21-59歲，平均為（45.9±1.2）歲，女性13例，男性17例。基本資料差異?。≒＞0.05）。

入選標準：①患者均得到臨床綜合判定確診為足踝部皮膚軟組織缺損；②均為新鮮創(chuàng)面；③缺損面積＞5cm×5cm；④患者與其家屬均簽字同意此次診治方案。排除標準：①合并惡性腫瘤、糖尿病等疾病者；②合并肝腎功能異常者；③過敏體質(zhì)者；④合并感染性疾病者；⑤凝血功能異常者；⑥中途脫落研究者。對照組：致傷原因：5例墜落傷，6例摔傷，19例交通事故傷，創(chuàng)面缺損面積：

1.2 方 法

研究組接受改良腓動脈穿支螺旋槳皮瓣修復，皮瓣設計：術前超聲檢查確定旋轉(zhuǎn)點，則靠近創(chuàng)面腓動脈穿支穿出點，軸線為從此點至跟腱與外踝連線中點、腘窩中點連線，按照創(chuàng)面形狀、創(chuàng)面大小設計皮瓣，創(chuàng)面用大獎頭部皮瓣進行覆蓋，切取小漿后創(chuàng)面用頭部到旋轉(zhuǎn)點皮瓣進行覆蓋，旋轉(zhuǎn)點至頭部皮瓣切取后創(chuàng)面用小漿皮瓣覆蓋，切取皮瓣寬度需比創(chuàng)面大1cm。

皮瓣切取及轉(zhuǎn)移：將皮瓣蒂部前側(cè)切開，探查確認肺動脈穿出大小和位置，術中確定旋轉(zhuǎn)點。皮瓣需根據(jù)實際狀況進行調(diào)整，再將皮瓣附近皮膚切開，從近至遠、從后至前解剖深筋膜皮瓣，在放大鏡和顯微鏡協(xié)助下，分離小隱靜脈、腓腸神經(jīng)，保護腓腸神經(jīng)、小隱靜脈附近營養(yǎng)血管，皮瓣從肺動脈外踝上穿支連接供區(qū)，把止血帶松開，確認皮瓣血運正常后，180°旋轉(zhuǎn)皮瓣，讓其覆蓋在受區(qū)部位，創(chuàng)面用大槳覆蓋后，部分供區(qū)創(chuàng)面用小槳覆蓋，再縫合剩余供區(qū)創(chuàng)面。

對照組接受傳統(tǒng)換藥聯(lián)合腓動脈穿支皮瓣修復，多次清創(chuàng)后換藥，直至創(chuàng)面清潔后，實施皮瓣移位修復，標記皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點和軸心線，用彩超血流探測儀定位腓動脈穿支和走行，設計皮瓣寬度，切開皮瓣前緣部位，直達深筋膜，整個過程中需注意保護神經(jīng)，探查腓動脈穿支狀況，游離筋膜組織和皮瓣，并做180°旋轉(zhuǎn)，將創(chuàng)面覆蓋后，供區(qū)游離植皮。

1.3 指標判定

各患者均接受12個月隨訪。

按照患者患足狀況評估療效，顯效：患者可正常行走，足外側(cè)感覺無異常，術后皮瓣部位觸覺、痛覺正常，創(chuàng)面愈合良好，皮瓣成活，顏色正常；有效：患者可行走，但行走功能仍有改善空間，術后皮瓣部位存在麻木癥狀，創(chuàng)面有輕微腫脹，顏色接近正常；無效：未達到有效、顯效標準。

記錄患者治療費用、創(chuàng)面完全愈合時間、術前等待時間、術前換藥次數(shù)等。

用我院自行設計的治療美觀度滿意度調(diào)查問卷評估此次治療滿意度，設計非常滿意、滿意、不滿意三個選項，患者根據(jù)自身治療狀況自行選擇一選項則可。

治療前、治療后用Fugl-Meyer運動功能量表評估患者肢體運動狀況，下肢方面包含仰臥位、坐位、站位、行走等項目，分值為0-100分，評分越高越良好。

1.4 統(tǒng)計學方法

治療療效、滿意度（計數(shù)數(shù)據(jù)，%）和Fugl-Meyer評分、治療費用、創(chuàng)面完全愈合時間、術前等待時間、術前換藥次數(shù)（計量數(shù)據(jù)，），輸入到統(tǒng)計學軟件（SPSS13.0版本）中，用χ2檢驗、t檢驗，若P＜0.05，則有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療療效

研究組治療療效90%高于對照組66.67%（P＜0.05），見表1。

2.2 治療指標

比較治療總費用，組間數(shù)據(jù)差異?。≒＞0.05），研究組創(chuàng)面完全愈合時間、術前等待時間、術前換藥次數(shù)低于對照組（P＜0.05），見表2：

2.3 滿意度

研究組總滿意度86.67%高于對照組60%（P＜0.05），見表3：

2.4 Fugl-Meyer 評分

比較Fugl-Meyer評分，治療前組間數(shù)據(jù)差異?。≒＞0.05），治療后，研究組Fugl-Meyer評分均高于對照組（P＜0.05），見表4：

表1 兩組患者療效比較[n，(%)]

表2 兩組患者手術相關指標比較（）

表2 兩組患者手術相關指標比較（）

表3 兩組患者的滿意度比較[n，(%)]

表4 兩組患者的Fugl-Meyer 評分比較（分，)

表4 兩組患者的Fugl-Meyer 評分比較（分，)

3 討論

人體足踝部位置肌肉較少，肌腱組織多，若發(fā)生損傷，臨床處理難度較大，若處理不當會導致肌腱、骨組織外露，發(fā)生組織壞死、創(chuàng)面感染等癥狀[3-5]，病情康復受到影響。以往多采用清創(chuàng)換藥，待創(chuàng)面清潔后，再實施皮瓣移植治療，此方式術后易感染，且多次換藥也對患者痛苦度有加大，創(chuàng)面肉芽生長速度較為緩慢，可能會出現(xiàn)肌腱壞死的狀況[6]，疾病預后得不到保證。且若采用腓動脈穿支為蒂的非常神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣進行修復，雖此方面報告較多，但治療中需犧牲小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，足外側(cè)感覺異常，靜脈回流受到影響。因此，近年已有學者提出[7-8]，采用改良腓動脈穿支螺旋槳皮瓣方式進行修復，其效果明顯。本研究中共納入60例足跟部皮膚軟組織缺損患者，分組討論后，結(jié)果顯示，研究組療效、滿意度、創(chuàng)面愈合時間、術后患者運動功能評分等均優(yōu)于對照組，表明改良腓動脈穿支螺旋槳皮瓣方式確比以往的多次清創(chuàng)換藥與皮瓣移植治療更具優(yōu)勢。有關此點，劉偉,肖艷等學者[9]曾納入14例足跟部輪輻傷軟組織缺損患者，經(jīng)改良腓動脈穿支螺旋槳皮瓣方式治療后，皮瓣全部成活，13例創(chuàng)面一期愈合，隨訪6-25個月，皮瓣色澤、質(zhì)地良好，外形滿意，可正常行走。本研究結(jié)果與之相符[10]，但本研究采取了對比分析的方式，其結(jié)果更具說服力。

改良腓動脈穿支螺旋槳皮瓣是在腓腸神經(jīng)小隱靜脈、穿支皮瓣、螺旋槳皮瓣營養(yǎng)血管皮瓣基礎上改良的皮瓣方式，此方式具有以下優(yōu)勢：①皮瓣不攜帶腓腸神經(jīng)，不影響供區(qū)感覺神經(jīng)；②皮瓣不攜帶小隱靜脈，足部靜脈回流不受影響，避免發(fā)生靜脈逆行灌流，緩解靜脈瘀滯[11-12]；③保留了小隱靜脈與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管和鏈式吻合，相比于以腓動脈體表投影為軸線、腓動脈穿支為蒂的皮瓣，其血運更可靠；④外形更好，降低供區(qū)損傷，避免了傳統(tǒng)皮瓣附近旋轉(zhuǎn)點，直接縫合供區(qū)創(chuàng)面張力大的缺陷[13-14]；⑤分離源血管和縫合血管無需在顯微鏡下進行，縮短手術時間，降低手術風險，手術適應證得到擴大[15]。綜上，足跟部皮膚軟組織缺損采用改良腓動脈穿支螺旋槳皮瓣方式進行修復，可一定程度保護皮瓣供區(qū)不受損害，皮瓣受區(qū)外觀得到改善，恢復速度快，且具有旋轉(zhuǎn)方便的優(yōu)勢，值的推廣。