謝立寧，余恩旭*，李鵬超，紀(jì) 偉 ，王小林，畢建祺，畢金勇，田艷超，劉艷平，李 勇

（1.北京華韓醫(yī)療美容醫(yī)院美容外科，北京，100021；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院整形外科，江蘇 南京，210000）

上個(gè)世紀(jì)80年代，Jeffrey Klein 腫脹麻醉的發(fā)明，是脂肪抽吸和移植的安全性的奠基石；1994年Column提出了結(jié)構(gòu)脂肪移植概念，并且闡述了面部衰老容積缺失理論，通過(guò)脂肪移植恢復(fù)缺失容積達(dá)到面部年輕化的目的，而不是單純的切除和懸吊的手術(shù)方法。脂肪移植優(yōu)點(diǎn)由于其取材容易、操作方面，外形好，無(wú)排異反應(yīng)，長(zhǎng)期有效，體型塑形，一舉兩得；疤痕不明顯等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)是美容外科最熱門(mén)的領(lǐng)域之一[1-3]。臨床上很多方法用于提高脂肪成活率，例如PRP，PRF以及CAL輔助脂肪移植提高了移植脂肪的存活率；經(jīng)純物理方法增加移植脂肪血管基質(zhì)成分和干細(xì)胞濃度，臨床觀察成活率優(yōu)與傳統(tǒng)脂肪[4-9]；本院從2018年開(kāi)始，采用純物理方法精細(xì)化提純高密度脂肪、乳糜化脂肪、脂肪膠，小顆粒脂肪用于面部填充，獲得滿(mǎn)意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018年6月至2019年6月共進(jìn)行自體脂肪移植面部103例，女例98例，男5例，年齡18-65歲，平均年齡27.5歲。其中90例患者采用了高密度脂肪用于額顳部、雙側(cè)顴脂肪墊、面頰填充；20例患者采用了乳糜化脂肪用于面部靜態(tài)皺紋皮下填充；31例患者運(yùn)用了小顆粒脂肪用于眼周輪匝肌后填充；51例患者運(yùn)用了脂肪干細(xì)胞膠用于鼻部、下頦填充；

1.2 各種脂肪的制備

1.2.1 美學(xué)設(shè)計(jì)術(shù)前美蘭畫(huà)線標(biāo)記脂肪供區(qū)和面部填充區(qū)，根據(jù)術(shù)前的美學(xué)設(shè)計(jì)，預(yù)估需要脂肪量，根據(jù)需要選擇麻醉方式，單純1-2 個(gè)部位填充采用面部點(diǎn)狀局部浸潤(rùn)麻醉和供區(qū)局部腫脹麻醉，大于2 個(gè)部位或求美者要求的采用全身麻醉加面部點(diǎn)狀局麻以及供區(qū)腫脹麻醉。

1.2.2 高密度脂肪、脂肪膠、乳糜化脂肪、小顆粒脂肪的制備常規(guī)消毒鋪巾，腫脹麻醉脂肪供區(qū)（1000ml 生理鹽水+600mg2%利多卡因+0.1%腎上腺素 1ml）。供區(qū)一般選擇大腿、腹部或者腰部。腫脹液注射完成后等待10-15 分鐘，吸脂采用（規(guī)格）2-2.5mm 粗20cm 長(zhǎng)的單側(cè)孔或品字孔吸脂管，連接10ml 螺旋注射器，低壓吸脂，以注射器內(nèi)無(wú)氣泡為好。脂肪顆粒的處理采用Coleman 脂肪處理方法：

離心脂肪：離心機(jī)設(shè)備（型號(hào)）采購(gòu)于中國(guó)臺(tái)灣Gemmy Industrial 公司，離心半徑10cm,離心力800g，離心2分鐘，排去下面腫脹液、細(xì)胞碎片以及上面漂浮油脂（圖1）；

圖1：（A）離心后的脂肪（800G，2min）,上2/3 是低密度脂肪，下1/3 是高密度脂肪；（B）經(jīng)過(guò)二次離心，上層有油滴，下層為黃色膠狀物為脂肪膠。

制備乳糜化脂肪：部分脂肪裝入10ml螺旋注射器，通過(guò)0.8mm孔徑納米轉(zhuǎn)換頭連接另端10ml螺旋注射器，雙向推拉30次，獲得乳糜化脂肪備用；

高密度脂肪：高密度脂肪多為離心后管下1/3的部分；

脂肪干細(xì)胞膠：離心后余下管上2/3的脂肪為低密度脂肪，用于制備脂肪干細(xì)胞膠，將低密度脂肪灌裝入20ml螺旋注射器，中間連接1.0mm孔徑轉(zhuǎn)換器，來(lái)回轉(zhuǎn)換6-7次，再次離心（離心力1600g,離心2min），離心后脂肪，將上層油脂去除，剩余膠狀物為脂肪膠[10]。

小顆粒脂肪制備：10ml注射器連接小側(cè)孔吸脂針（側(cè)孔直徑1.0mm）,低壓吸脂，吸出脂肪靜置，棄下層腫脹液以及上面漂浮的油脂。

1.3 脂肪顆粒注射

采用1ml注射器，遵循低壓、微量、多隧道注射手法，額顳部使用1.4mm扁頭鈍性注脂針，鼻部和下頦部使用0.8mm圓頭鈍性注脂針，其他部位采用1.2mm圓頭鈍性注脂針，注射時(shí)，指腹始終感受針尖微量脂肪的涌出。

1.4 眶周以及顴弓區(qū)域手術(shù)要點(diǎn)

眶周老化特點(diǎn)，上瞼凹陷，下瞼袋形成，下瞼長(zhǎng)度增長(zhǎng)，臥蠶不明顯，“畫(huà)框”增大；注入脂肪采用小顆粒脂肪；層次為眼輪匝肌下；部分患者同時(shí)行經(jīng)結(jié)膜入路下瞼袋矯正術(shù)，聯(lián)合眼周脂肪填充，術(shù)后“畫(huà)框縮小”，上眼瞼直接融入眉部，下眼瞼縮短，臥蠶明顯。顴弓和顳部界限模糊，顴弓自然融入顳部，同時(shí)塑造顴弓下區(qū)陰影。部分患者在脂肪移植時(shí)配合顴弓、面頰吸脂。

2 結(jié)果

103例得到有效回訪，隨訪6個(gè)月至1年，其中25例患者進(jìn)行了在6個(gè)月后進(jìn)行了二次填充，二次填充的部位主要集中在顳部和眉上區(qū)域。其中33例患者進(jìn)行了眼周小顆粒脂肪填充，上瞼區(qū)域控制在每側(cè)1ml以?xún)?nèi)，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)硬結(jié)等并發(fā)癥。本次回訪發(fā)現(xiàn)兩例早期運(yùn)用傳統(tǒng)脂肪填充眼周不規(guī)則包塊，上、下眼瞼各一例，均通過(guò)手術(shù)切口取出（圖2I）。

典型案例1：24歲女性，術(shù)前（A），術(shù)后6個(gè)月（B）；高密度脂肪（額部25ml,顳部左右各10ml，顴脂肪墊左右各3ml，鼻唇溝左右各2ml）,脂肪膠（鼻2ml,下頦3ml）,左右顴弓各吸出靜置后脂肪約3ml。

典型案例2：50歲女性，術(shù)前(C),術(shù)后6個(gè)月(D);高密度脂肪（額部25ml,顳部左右各13ml,顴脂肪墊左右各4ml,鼻唇溝左右各2ml）,小顆粒脂肪（上眼窩左右各1ml）,脂肪膠（下頦3ml）。

典型案例346歲女性，術(shù)前（E、G），術(shù)后13個(gè)月（FH）,高密度脂肪（額部26ml,顳部左右各10ml,顴脂肪墊左右各5ml,面頰左右各3ml,脂肪膠（下頦3ml）。

圖2：典型案例1：24 歲女性，術(shù)前（A），術(shù)后6 個(gè)月（B）。典型案例2：50 歲女性，術(shù)前(C),術(shù)后6 個(gè)月(D)。典型案例3 46 歲女性，術(shù)前（E、G），術(shù)后13 個(gè)月（F、H）。I：通過(guò)重瞼線切口，沿輪匝肌下分離，肉眼觀呈現(xiàn)致密的脂肪組織，質(zhì)硬，切開(kāi)見(jiàn)液化的脂滴。

圖2I：通過(guò)重瞼線切口，沿輪匝肌下分離，肉眼觀呈現(xiàn)致密的脂肪組織，質(zhì)硬，切開(kāi)見(jiàn)液化的脂滴。

3 討論

脂肪移植由于其來(lái)源豐富、取材容易、操作方便、充盈外形好、無(wú)排異反應(yīng)、長(zhǎng)期有效、體型塑造等優(yōu)點(diǎn)，在美容外科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛；面部輪廓不完美和面部老化都是輪廓的問(wèn)題。作為美容外科醫(yī)師，脂肪移植臨床操作中，我們既要熟悉面部解剖，安全脂肪操作技術(shù)，更重要的是要對(duì)面部美學(xué)有系統(tǒng)的認(rèn)知；皮薩烈夫斯基以雕塑家的角度論述醫(yī)用解剖學(xué)，通過(guò)科學(xué)的方法采用計(jì)劃性的光探索影響體表解剖結(jié)構(gòu)，以光凸顯形體變化，有系統(tǒng)的有外在形態(tài)向內(nèi)研究解剖結(jié)構(gòu)?；诖耍覀?cè)谥久娌刻畛鋾r(shí)，重點(diǎn)恢復(fù)高光區(qū)主導(dǎo)的飽滿(mǎn)、圓潤(rùn)、和諧的面部輪廓，從而獲得年輕化的效果[11-12]。

傳統(tǒng)脂肪移植，由于有低密度脂肪，即成熟的脂肪細(xì)胞為主，壞死后釋放出油滴導(dǎo)致炎癥反應(yīng)重，術(shù)后腫脹期長(zhǎng)，存活率低，塑形能力差，需要多次填充才能達(dá)到理想的效果；尤其在鼻背、下頦塑形能力差，眼周容易產(chǎn)生硬結(jié)；這些因素一定意義上限制了脂肪移植的應(yīng)用。脂肪通過(guò)高速離心后，脂肪層由于密度的不同，上層為油滴和成熟大顆粒脂肪細(xì)胞，越往下層，脂肪細(xì)胞顆粒越小，含有干細(xì)胞以及前體脂肪細(xì)胞的濃度越高。研究發(fā)現(xiàn)，脂肪干細(xì)胞分泌的多種細(xì)胞因子，促進(jìn)移植后脂肪的存活和再生過(guò)程。我們?nèi)藶榘央x心后脂肪上2/3層稱(chēng)為低密度脂肪，下1/3層稱(chēng)高密度脂肪，低密度脂肪通過(guò)進(jìn)一步物理機(jī)械化剪切力，獲得凝膠狀外觀的富含脂肪干細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)物，我們稱(chēng)之為脂肪膠。[7]脂肪細(xì)胞的外表密密麻麻地分布著類(lèi)似漁網(wǎng)樣的結(jié)構(gòu)就是細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)，它保障了脂肪干細(xì)胞和成熟單房脂肪細(xì)胞的舒適的生存環(huán)境；高密度脂肪含油量低，主要成分為小顆粒年輕細(xì)胞，前體細(xì)胞，干細(xì)胞，術(shù)后腫脹程度低；[4-9]基于此我們采用高密度脂肪額顳部、面頰，雙側(cè)顴脂肪墊、鼻唇溝等部位的容量填充；脂肪膠支撐力強(qiáng)，類(lèi)似玻尿酸填充效果，我們用于鼻背和下頦填充；眼周的填充層次主要在輪匝肌后，填充脂肪為小顆粒脂肪，術(shù)后效果自然，未出現(xiàn)硬結(jié)等并發(fā)癥；在我們?cè)缙谔畛鋾r(shí)，采用離心后的脂肪，術(shù)后吸收率高，注射時(shí)需要矯枉過(guò)正大約30%，全臉大約需填充80-100ml,[13]術(shù)后六個(gè)月大約有30%的患者在個(gè)別部位再次填充，主要集中在眉上區(qū)域、顳部、鼻部、下頦部；應(yīng)用精細(xì)化脂肪填充后，我們應(yīng)用高密度脂肪用于容量填充，無(wú)須過(guò)量填充，全臉大約需填充50-70ml,術(shù)后個(gè)月大約有20%進(jìn)行了二次填充，主要集中在顳部以及眉上區(qū)域，我們分析主要與咀嚼運(yùn)動(dòng)有關(guān)；填充脂肪量以及油滴量的減少，也縮短了術(shù)后的腫脹時(shí)間。

注射脂肪時(shí)仍遵循多點(diǎn)，多隧道，退針少量注射手法。[14]部分患者移植手術(shù)前一周注入肉毒素，同時(shí)術(shù)后囑患者忌過(guò)度表情運(yùn)動(dòng)，避免由于表情運(yùn)動(dòng)使移植后脂肪早期移位；同時(shí)我們通過(guò)機(jī)械乳化的脂肪懸液為均質(zhì)乳糜化脂肪，研究證明乳糜化脂肪富含多能分化干細(xì)胞成分，注入皮內(nèi)或者皮下，對(duì)老化皮膚內(nèi)部結(jié)構(gòu)重構(gòu)，膚質(zhì)改善，皺紋減輕[15]，我們應(yīng)用乳糜化脂肪用于額紋、眉見(jiàn)紋，眼周紋，上唇紋等面部靜態(tài)皺紋注射，部分患者早期黃染較重，我們分析和乳糜化脂肪里油滴過(guò)多和皮下銳針注射出血有關(guān)，大約3-4周靜態(tài)紋得到輕度改善。臨床觀察到脂肪膠鼻部和下頦的注射，塑形能力強(qiáng)，效果持久，為隆鼻、隆下頦術(shù)式提出了新的思路。脂肪精細(xì)化提純用于面部填充，方法操作簡(jiǎn)單，無(wú)需實(shí)驗(yàn)室設(shè)備，開(kāi)展較易，這使得其臨床實(shí)用性和可推廣性更強(qiáng)。根據(jù)我們的觀察精細(xì)化處理脂肪較傳統(tǒng)脂肪移植，有其顯著的優(yōu)勢(shì)，但是其產(chǎn)量非常低(＜15%)，所以這一精細(xì)化提純技術(shù)難以應(yīng)用在BMI低的患者身上。