劉迎鋒 趙自育 張偉

腦室出血為常見的腦卒中之一，是指腦室內(nèi)或腦組織內(nèi)血管破裂后血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)而形成的腦室內(nèi)積血，多繼發(fā)于高血壓腦出血、煙霧病、動脈瘤或動靜脈畸形破裂等，約占腦出血患者的1.9%～3.2%[1]。目前研究發(fā)現(xiàn)有約40%的腦出血會破入腦室系統(tǒng)，而且腦室出血經(jīng)治療約20%～30%患者會遺留輕重不同的認(rèn)知功能障礙，尤其高血壓腦出血引起的腦室出血更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙[2]。高血壓腦室出血比高血壓腦葉出血較少遺留肢體功能障礙，因此高血壓腦室出血后的認(rèn)知功能障礙是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和重返社會能力的重要因素，本研究回顧性分析我院自2016年12月到2019年12月共97例高血壓腦室出血病例，探討高血壓腦室出血引起認(rèn)知功能障礙的危險因素，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 45～75歲；②頭顱CT三維薄層掃描顯示腦室出血、基底節(jié)或/和丘腦出血、小腦出血破入腦室；③有高血壓病史。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有嚴(yán)重的卒中（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）、顱腦外傷病史、顱腦手術(shù)治療史、精神病史及癲癇病史；②既往有認(rèn)知功能障礙、有語言或聽力障礙等；③不能配合完成神經(jīng)心理量表評估的患者；④有嚴(yán)重的心、肝臟、肺部疾病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病影響評估者；⑤腦室出血合并丘腦或/和基底節(jié)區(qū)出血大于10 mL、小腦腦葉出血大于5 mL患者除外；⑥行腦血管檢查排除煙霧病、動脈瘤和腦血管畸形等其他非高血壓疾病引起者。按納入排除標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)收集2016年12月至2019年12月我院收治的高血壓腦室出血患者97例，男59例，女38例，平均年齡（58.83±14.62）歲。97例患者均經(jīng)頭顱CT三維薄層掃描確診為腦室出血。

1.2 認(rèn)知功能評定在腦出血治療第4周，通過蒙特利爾量表評定認(rèn)知功能，如果受教育年限≤12年則加1分，最高分為30分?！?6分屬于正常，＜26分認(rèn)定為認(rèn)知功能障礙[3]。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)腦室出血量使用Graeb評分量表進(jìn)行計算。中腦導(dǎo)水管擴展程度我們把比正常中腦導(dǎo)水管擴張2倍以上定義為擴張（我們在CT正中矢狀位中腦導(dǎo)水管下端四腦室開口的位置測量中腦導(dǎo)水管的前后徑作為標(biāo)準(zhǔn)，測量正常寬度約2 mm，大于4 mm定義為中腦導(dǎo)水管擴張；發(fā)病24 h之內(nèi)），見圖1。意識障礙程度按GCS評分分為嗜睡、昏睡、淺昏迷、中度昏迷、深昏迷。腦出血按出血部位分為基底節(jié)或/和丘腦出血和小腦出血。

圖1 中腦導(dǎo)水管擴張程度

2 結(jié)果

2.1 高血壓腦室出血患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況共納入97例高血壓腦室出血患者，在治療第4周通過蒙特利爾量表評定認(rèn)知功能，其中21例篩查有認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知功能障礙陽性率為21.6%（陽性組 21例），陽性組評分(20.0±0.5)分。

表1 腦室出血患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的基本資料

2.3 腦室出血患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙危險因素的多因素分析采用logistic回歸分析顯示：年齡≥60歲、腦室出血量（Graeb評分）＞6分、中腦導(dǎo)水管擴張＞4 mm、昏迷持續(xù)時間＞12 h、基底節(jié)和/或丘腦出血破入腦室為高血壓腦室出血后發(fā)生認(rèn)知功能的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 腦室出血患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙危險因素的多因素分析

3 討論

認(rèn)知是腦的高級功能，包括記憶、視空間、執(zhí)行、語言、注意、定向功能等多方面，腦室出血與多方面的認(rèn)知功能損害相關(guān)[4]，嚴(yán)重影響腦室出血患者的愈后。因此，發(fā)現(xiàn)腦室出血發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險因素并加以干預(yù)可以極大改善腦室出血患者的愈后。

研究[5]表明，性別對腦室出血患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生影響不明顯，悉尼等卒中中心研究顯示腦卒中后3～6個月男、女認(rèn)知功能障礙的發(fā)生無明顯性別差異，這與我們的研究結(jié)果相符。大于60歲患者高血壓腦室出血后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率比小于60歲患者明顯增高，老年患者腦細(xì)胞發(fā)生退行性改變，活性下降，血流減少，腦室出血損傷神經(jīng)系統(tǒng)及顱內(nèi)高壓引起腦細(xì)胞缺血后容易發(fā)生神經(jīng)功能缺失，老年人學(xué)習(xí)及承受功能康復(fù)的能力下降，從而影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，易引起認(rèn)知功能障礙[6]。

腦室出血患者發(fā)生意識障礙或腦疝主要與急性梗阻性腦積水導(dǎo)致高顱壓有關(guān)，而不是腦組織發(fā)生實質(zhì)性損傷引起，只要早期解除腦積水癥狀，大多數(shù)意識障礙恢復(fù)，患者愈合良好[7]?；杳猿掷m(xù)時間與腦室出血的認(rèn)知功能障礙發(fā)生存在明顯關(guān)聯(lián)，腦室出血后昏迷時間超過12 h，發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率提高2倍。持續(xù)高顱壓狀態(tài)，將影響顱內(nèi)血液灌注，導(dǎo)致腦組織缺血性損傷。長時間的腦缺血性灌注引起腦功能的不可逆性損傷，導(dǎo)致治療后認(rèn)知功能的發(fā)生[8]。出血部位在高血壓腦室出血患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙中作用明顯，研究發(fā)現(xiàn)各腦葉執(zhí)行功能通過皮質(zhì)下通路完成傳遞，高血壓腦室出血一般是由于丘腦或基底節(jié)區(qū)出血后破入腦室，而基底節(jié)/丘腦出血打斷了大腦之間的皮質(zhì)下通路傳遞，引起多方面的認(rèn)知改變，記憶 語言和執(zhí)行功能相對明顯[9]。小腦主要與平衡功能有關(guān)，出血后主要引起平衡障礙和共濟失調(diào)。

腦室出血量是引起腦出血患者認(rèn)知功能障礙的一個重要因素，出血不僅可以對腦室產(chǎn)生壓迫作用，堵塞腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜顆粒引起腦脊液循環(huán)障礙，而且血液分解后能產(chǎn)生的毒性物質(zhì)、炎性反應(yīng)、自由基、基質(zhì)金屬蛋白酶等造成的繼發(fā)性損傷引起神經(jīng)元細(xì)胞發(fā)生凋亡，損傷與認(rèn)知有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)皮質(zhì)下環(huán)路引起認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[10-11]。我們研究發(fā)現(xiàn)腦室出血量（Graeb評分）＞6分患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率也是明顯增高。中腦導(dǎo)水管擴張程度不僅反映顱內(nèi)壓力高低，而且能反映顱內(nèi)壓力對周圍腦組織的壓迫程度。中腦導(dǎo)水管擴張越明顯，說明顱內(nèi)壓力越高，對周圍腦組織的造成的直接損傷和繼發(fā)缺血性損傷越重，尤其是中腦導(dǎo)水管前面是腦干，腦干壓迫時間越長，愈合越差，發(fā)生認(rèn)知功能障礙越重[12]。中腦導(dǎo)水管擴張的患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙概率比無中腦導(dǎo)水管擴張患者高2.7倍左右，因此對中腦導(dǎo)水管擴張應(yīng)該給予更多關(guān)注。

卒中后認(rèn)知功能障礙是影響腦卒中愈后關(guān)鍵因素，尤其對于高血壓腦室出血很少發(fā)生肢體功能障礙的患者，除了直接影響患者和照顧者的生活質(zhì)量，還與高住院率和高醫(yī)療費用相關(guān)。因此高血壓腦室出血患者盡可能控制腦室出血量和中腦導(dǎo)水管擴張程度、縮短昏迷時間、對于60歲以上患者和出血部位應(yīng)該給予更多關(guān)注，早期干預(yù)減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生或減輕認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度。本研究病例偏少，為單中心數(shù)據(jù)，隨訪時間較短，研究存在其局限性，更多的樣本和干擾治療結(jié)果正在隨訪中，需要多中心和大樣本資料的進(jìn)一步完善。