李玨，劉煥，王幼芳，候云飛

基于社會技術(shù)系統(tǒng)的高處墜落事故致因關(guān)聯(lián)性研究

李玨，劉煥，王幼芳，候云飛

(長沙理工大學(xué) 交通運輸工程學(xué)院，湖南 長沙 410014)

為系統(tǒng)分析高處墜落事故的產(chǎn)生機理，運用社會技術(shù)系統(tǒng)理論，分析個人子系統(tǒng)、技術(shù)子系統(tǒng)、組織管理子系統(tǒng)和環(huán)境子系統(tǒng)對事故發(fā)生的影響；通過文獻分析、事故研究和專家討論識別35個影響事故發(fā)生的致因因素，建立高處墜落事故宏觀工效學(xué)模型(MM)；再根據(jù)201份事故報告數(shù)據(jù)，運用社會網(wǎng)絡(luò)分析(SNA)構(gòu)建高處墜落事故致因關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，分析網(wǎng)絡(luò)的中心度情況；采用潛在類別模型(LCA)分析主要致因的整體交互作用。研究結(jié)果表明：高處墜落事故關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中，存在40~64歲的普通工人、安全教育培訓(xùn)不到位和工人違規(guī)操作等核心節(jié)點，防墜落系統(tǒng)，護欄或安全網(wǎng)不合格等紐帶節(jié)點，感知與決策失誤等獨立發(fā)揮作用節(jié)點；高處墜落事故存在4類典型MM，得出各類模型中主要致因的交互作用。綜合各因素間相關(guān)性，提出針對性的高處墜落事故干預(yù)對策。

高處墜落；社會技術(shù)系統(tǒng)；宏觀工效學(xué)模型；事故致因；社會網(wǎng)絡(luò)分析；潛在類別分析

據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部數(shù)據(jù)顯示，2016~2018年國內(nèi)房屋市政工程生產(chǎn)安全事故無論是事故起數(shù)還是死亡人數(shù)都呈上升趨勢，建筑施工安全形勢依然嚴峻，施工安全基礎(chǔ)薄弱的狀況沒有根本改變。而高處墜落是建筑施工事故的主要類型，據(jù)統(tǒng)計，2018年在我國發(fā)生的房屋市政工程生產(chǎn)安全事故734起中，高處墜落事故383起，占總數(shù)的52.2%，居于事故發(fā)生類型的首位[1]。在國外，美國職業(yè)安全與健康管理局數(shù)據(jù)顯示，2016年高處墜落占施工致死事故總數(shù)的38.7%[2]；英國健康與安全局數(shù)據(jù)顯示，2017年高處墜落占施工致死事故總數(shù)的48.0%[3]。通過研究高處墜落事故產(chǎn)生機理，預(yù)防高處墜落事故的發(fā)生，對改善建筑施工嚴峻生產(chǎn)形勢具有重要意義，而分析了解高處墜落事故致因及其關(guān)聯(lián)性是預(yù)防事故發(fā)生的基礎(chǔ)[4]。目前，針對高處墜落事故致因的研究積累了不少成果，大致可以歸納為以下幾方面。1) 對高處墜落事故的描述性統(tǒng)計分析，如馬彬等[5?6]對高處墜落事故的受害人工種、墜落區(qū)域等進行了描述性統(tǒng)計；2) 事故的致因統(tǒng)計分析，如Chi等[4, 7]根據(jù)事故調(diào)查報告統(tǒng)計分析了不安全行為和環(huán)境條件等方面的致因；3) 事故發(fā)生路徑的鏈性研究，如鄭霞忠等[8?9]用人因分析與分類系統(tǒng)(HFACS)對高處墜落事故致因的線性事故鏈進行分析。從現(xiàn)有研究來看，對高處墜落事故的分析已經(jīng)從事故致因的統(tǒng)計分析向事故致因的聯(lián)系性發(fā)展，但聯(lián)系性研究大多集中在致因間的線性交互作用如事故鏈的研究，而較少考慮系統(tǒng)內(nèi)部各因素間的復(fù)雜性，特別是針對致因間的非鏈性交互作用的研究比較少見。為了分析高處墜落事故致因的非鏈性復(fù)雜交互作用，找出影響高處墜落事故的主要致因及其關(guān)聯(lián)，為建筑施工安全管理提供理論依據(jù)。在此，運用基于社會技術(shù)系統(tǒng)理論的宏觀工效學(xué)模型，并通過大量描述詳實的事故調(diào)查報告，對高處墜落事故的致因進行詳細分類，建立完整的事故致因體系，再通過運用社會網(wǎng)絡(luò)分析和潛在類別模型方法對致因關(guān)系網(wǎng)絡(luò)及整體交互性進行研究。

1 社會技術(shù)系統(tǒng)事故模型構(gòu)建

1.1 社會技術(shù)系統(tǒng)概述

社會技術(shù)系統(tǒng)是由英國Tavistoc人際關(guān)系研究所通過對英國一家煤礦采煤現(xiàn)場工人行為進行分析所提出的概念[10]。其核心思想是：一個組織的成功依賴于個人子系統(tǒng)、技術(shù)子系統(tǒng)、組織子系統(tǒng)和環(huán)境子系統(tǒng)的相容性，子系統(tǒng)的各組成要素間存在高接觸與緊耦合性，而非簡單的線性。社會技術(shù)系統(tǒng)理論的運用，既能構(gòu)建更加全面的事故致因體系，也能更好地分析不同層次間各因素的復(fù)雜交互作用。隨著社會技術(shù)系統(tǒng)理論的不斷發(fā)展，開始運用于工業(yè)工程、人機工程和安全工程等領(lǐng)域。

1.2 社會技術(shù)系統(tǒng)事故模型

宏觀工效學(xué)模型是根據(jù)社會技術(shù)系統(tǒng)理論建立的，主要用來建立分析個人子系統(tǒng)、技術(shù)子系統(tǒng)、組織管理子系統(tǒng)以及內(nèi)外部環(huán)境子系統(tǒng)之間的關(guān)系及其相關(guān)致因交互作用的系統(tǒng)框架。由Kleiner等提出，并應(yīng)用到安全管理領(lǐng)域[11?12]。目前，已被用來分析施工觸電事故[13]和提升安全文化[14]等方面。參考上述研究成果，建立了高處墜落事故宏觀工效學(xué)模型，如圖1所示。

圖1 高處墜落事故的宏觀工效學(xué)模型

圖1中，個人子系統(tǒng)指工作具體實施人員，涉及人的背景、經(jīng)驗、技能、不安全行為等因素；技術(shù)子系統(tǒng)指所執(zhí)行任務(wù)中使用的技術(shù)及防護工具，包括防護工具和安全計劃等因素；組織管理子系統(tǒng)指組織管理機構(gòu)對項目的管理與調(diào)控，涉及培訓(xùn)、監(jiān)督和決策結(jié)構(gòu)等因素；內(nèi)部環(huán)境子系統(tǒng)指內(nèi)部工作環(huán)境條件，涉及工作區(qū)域和工作面條件等因素；外部環(huán)境子系統(tǒng)指外部環(huán)境對工作系統(tǒng)的影響，涉及政府監(jiān)管和天氣狀況等因素。其中個人、技術(shù)、組織管理子系統(tǒng)在內(nèi)部環(huán)境中相互影響，且都受到外部環(huán)境的潛在制約。任何一個子系統(tǒng)的變化都可能影響其他子系統(tǒng)的正常工作，任何2個子系統(tǒng)的不協(xié)同都可能導(dǎo)致安全風(fēng)險。

基于社會技術(shù)系統(tǒng)理論的宏觀工效學(xué)模型，進行高處墜落事故的關(guān)聯(lián)性分析，該模型運用的基本結(jié)構(gòu)如圖2所示。

圖2 模型運用分析框架

2 事故模型致因分類

筆者從全國各省市安監(jiān)局等網(wǎng)站搜集到2012~ 2017年政府信息公開的高處墜落事故調(diào)查報告220份，挑選了詳細闡述事故項目參與方信息、建設(shè)情況、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況、事故傷亡人員情況、發(fā)生原因、責(zé)任劃分和防范建議的201份調(diào)查報告作為研究樣本。這些調(diào)查報告是由安監(jiān)局組建的專家調(diào)查組對現(xiàn)場勘查、訪談和事故現(xiàn)場還原的基礎(chǔ)上總結(jié)出來的，信息量大且來源可靠。通過對大量事故調(diào)查報告的研究分析、相關(guān)文獻閱讀和專家討論，確定了高處墜落事故社會技術(shù)系統(tǒng)各子系統(tǒng)的致因，共35個，其編碼及基本描述如表1所示。

表1 宏觀工效學(xué)模型中各子系統(tǒng)因素劃分

組織管理子系統(tǒng)制度不完善和監(jiān)督者違規(guī)(L31)未建立安全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和違法發(fā)包、承包和分包等鄭霞忠等[8] 安全教育培訓(xùn)不到位(L32)安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底未到位 隱患整改不到位(L33)安全隱患未按要求整改 班組管理不良(L34)無資質(zhì)的施工班組和班組內(nèi)部的溝通失誤等 現(xiàn)場日常檢查監(jiān)督不充分(L35)建設(shè)單位和監(jiān)理單位未按規(guī)定實施監(jiān)督管理張洪等[7] 內(nèi)部環(huán)境子系統(tǒng)工作區(qū)域：洞口臨邊作業(yè)(L41-1)；攀登作業(yè)(L41-2)；懸空作業(yè)(L41-3)；操作平臺作業(yè)(L41-4)；其他(L41-5)在孔、洞口旁邊或工作面邊緣作業(yè)；借助建筑結(jié)構(gòu)或腳手架等在攀登條件下作業(yè)；在周邊臨空的狀態(tài)下進行作業(yè)；在施工現(xiàn)場用來站人、載料并能進行操作的平臺處作業(yè)；其他唐訊[17] 作業(yè)面條件較差(1L42)主要變現(xiàn)為作業(yè)面濕滑，作業(yè)面狹小和作業(yè)面失穩(wěn)等 作業(yè)光線差(L43)夜間施工或電梯井內(nèi)施工等 室外作業(yè)(L44)露天作業(yè)等 外部環(huán)境子系統(tǒng)季節(jié)：春季(L51-1)；夏季(L51-2)；秋季(L51-3)；冬季(L51-4)春季(3，4和5月)；夏季(6，7和8月)；秋季(9，10和11月)；冬季(12，1和2月)ZHAO等[13] 天氣差(L52)暴雨大風(fēng)等天氣唐訊[17] 政府主管部門監(jiān)督不力(L53)行業(yè)主管部門對項目檢查不到位鄭霞忠等[8]

3 高處墜落事故關(guān)系網(wǎng)絡(luò)分析

3.1 關(guān)系網(wǎng)絡(luò)模型構(gòu)建

采用社會網(wǎng)絡(luò)分析方法，本文構(gòu)建了高處墜落事故關(guān)系網(wǎng)絡(luò)模型，以理清各致因間的影響關(guān)系，找出關(guān)鍵致因。先以表1中的各因素作為社會網(wǎng)絡(luò)分析中的各子節(jié)點，統(tǒng)計得到201份事故調(diào)查報告的0-1矩陣數(shù)據(jù)，再利用Ucinet 6.212將數(shù)據(jù)處理為鄰接矩陣，完成高處墜落事故關(guān)系網(wǎng)絡(luò)建模，應(yīng)用NetDraw進行可視化，結(jié)果如圖3所示。

從圖3中可看出，高處墜落事故中各因素之間的關(guān)聯(lián)和所處網(wǎng)絡(luò)位置。節(jié)點之間的連線體現(xiàn)了同一事故中共同出現(xiàn)的因素，線條越粗，致因間聯(lián)系越緊密。由于本研究數(shù)據(jù)的節(jié)點和樣本較多，整體關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖比較密集。

圖3 整體網(wǎng)絡(luò)模型

3.2 整體網(wǎng)絡(luò)中心性分析

網(wǎng)絡(luò)中心勢分析用于分析網(wǎng)絡(luò)能夠圍繞某些特定點的內(nèi)聚程度，中心性分析用于衡量網(wǎng)絡(luò)模型中因素之間的關(guān)系，主要包括度數(shù)中心度(D)：反映節(jié)點與其他節(jié)點發(fā)生的聯(lián)系大小，節(jié)點地位越高度數(shù)越高；中間中心度(BP)：以經(jīng)過某節(jié)點的路徑數(shù)目來刻畫節(jié)點重要性的指標，反映能影響其他節(jié)點的能力；特征向量中心度(E)：反映鄰居節(jié)點影響的重要程度。計算公式分別為：

式中：為網(wǎng)絡(luò)圖的中心勢；max為圖中的最大度數(shù)中心度；D為節(jié)點的度數(shù)中心度。

式中：D為節(jié)點的度數(shù)中心度，%；x為與節(jié)點聯(lián)系值；為總節(jié)點數(shù)。

式中：是鄰接矩陣；是鄰接矩陣的特征根；為是與特征根對應(yīng)的的一個特征向量，即特征向量中心度。

計算得出中心勢為25.83%，表明網(wǎng)絡(luò)中有圍繞某些節(jié)點產(chǎn)生聯(lián)系的趨勢，即存在核心點即關(guān)鍵因素，表2列出了關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中前15個關(guān)鍵因素。在個人子系統(tǒng)中，普通工人(L11-2)在高處墜落事故網(wǎng)絡(luò)中占據(jù)著最重要的位置，是技術(shù)工人(L11-1)各測量指標的近2倍，說明受過培訓(xùn)和獲得特殊作業(yè)操作證的技術(shù)工人對施工現(xiàn)場危險有更高的辨識度，而對于普通工人而言，由于缺乏安全操作流程的培訓(xùn)和必要的安全生產(chǎn)知識，更容易發(fā)生違規(guī)操作(L15-3)和感知與決策失誤(L15-1)。而40~64年齡段的工人(L12-3)則客觀反映了我國建筑施工行業(yè)的從業(yè)人員的主要群體。組織管理子系統(tǒng)中，安全教育培訓(xùn)不到位(L32)的中間中心度(BP)位列第二，說明其影響其他節(jié)點的能力大；技術(shù)子系統(tǒng)中，防墜落系統(tǒng)，護欄或安全網(wǎng)不合格(L24)導(dǎo)致高處墜落事故發(fā)生的主要致因。在內(nèi)部環(huán)境子系統(tǒng)中，洞口臨邊作業(yè)(L41-1)是高處墜落事故發(fā)生的主要區(qū)域。在外部環(huán)境子系統(tǒng)中，夏季(L51-2)是事故發(fā)生的主要季節(jié)。

表2 整體網(wǎng)絡(luò)中前15關(guān)鍵因素

表2中，前15個關(guān)鍵因素的3個測量指標的排名基本相同，但也有細微差別，如感知與決策失誤(L15-1)的中間中心度值(BP)較小，反映其影響其他節(jié)點的能力較小，一般獨立發(fā)揮影響作用。案例中，感知與決策失誤如工人忽視周圍危險情況，冒險作業(yè)，有時其他各子系統(tǒng)運行正常，也會導(dǎo)致事故發(fā)生，這主要受工人個人的影響較大。

4 事故致因的整體交互性分析

4.1 潛在類別模型構(gòu)建

社會網(wǎng)絡(luò)分析雖分析了關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵致因，但沒能從整體上分析各致因的整體交互作用。而潛在類別模型可以從整體的角度來解釋各因素間的內(nèi)在聯(lián)系[9]。本研究采用Mplus軟件對數(shù)據(jù)進行建模分析，采用最大似然法進行參數(shù)估計，迭代過程采用EM算法。整個分析過程主要包括模型參數(shù)化、參數(shù)估計、模型識別、擬合度優(yōu)度評價、潛在分類與結(jié)果解釋?；镜臄?shù)學(xué)模型可表示為：

模型一般用AIC(赤池信息準則)和BIC(貝葉斯信息準則)作為選用類別數(shù)目的適配指標，它們反映了模型擬合數(shù)據(jù)的優(yōu)良性。該研究的適配指標見圖4所示，當(dāng)樣本低于1 000時宜選用AIC指標為決策指標，圖中4類類別數(shù)目模型的AIC指標最小，且該模型Entropy為0.95，說明分類的準確率大于90%，所以選用4類類別數(shù)目模型來進行分析。

圖4 模型適配結(jié)果

4.2 潛在類別模型分類結(jié)果

根據(jù)LCA分析結(jié)果，得出各因素的條件概率，如表3所示，條件概率反映了因素與類別之間的聯(lián)系性。對于條件概率閾值的選擇沒有統(tǒng)一標準。綜合考慮到本文的數(shù)據(jù)樣本情況和ZHAO等[13]的研 究，采用0.35作為研究閾值，即將條件概率大于0.35的因素定義為對事故有重要影響。在表3中，未列舉所有類別中條件概率均小于0.35的因素。

表3 不同類別因素的條件概率

4.3 各類別整體交互分析

將類別因素與宏觀工效學(xué)模型相結(jié)合，對高處墜落事故主要致因間的整體交互性進行分析。

圖5體現(xiàn)了類別1的交互作用。圖中技術(shù)子系統(tǒng)與組織管理子系統(tǒng)存在交互，主要表現(xiàn)為組織管理者未落實好施工現(xiàn)場的防墜落系統(tǒng)等專項施工技術(shù)方案，這直接讓工人暴露在高風(fēng)險的工作環(huán)境當(dāng)中，如洞口臨邊未設(shè)有安全護欄、警告標記或護欄高度不符合要求等。個人子系統(tǒng)與組織管理子系統(tǒng)也存在交互，體現(xiàn)為安全培訓(xùn)對工人安全意識的影響，網(wǎng)絡(luò)中心度分析表明沒有接受安全技術(shù)交底的普通工人比技術(shù)工人冒險違規(guī)作業(yè)的可能性更大。而個人子系統(tǒng)與技術(shù)子系統(tǒng)的交互卻不確定，主要因為防墜措施完善主要受組織管理者的影響。內(nèi)外部環(huán)境也對系統(tǒng)產(chǎn)生威脅。如夏季的室外作業(yè)，因天氣的炎熱會給工人帶來額外的工作壓力。圖6體現(xiàn)了類別2的交互作用。與類別一相比，個人子系統(tǒng)和環(huán)境子系統(tǒng)的交互存在差異。差異主要體現(xiàn)在攀登作業(yè)過程中操作面條件不良。具體體現(xiàn)為作業(yè)層、斜道的欄桿和擋腳板的搭設(shè)不符合要求以及腳手架施工層未滿鋪腳踏板等情形。

圖5 類別1的交互系統(tǒng)

圖6 類別2的交互系統(tǒng)

圖7體現(xiàn)了類別3的交互作用。圖中組織管理子系統(tǒng)存在監(jiān)督者違規(guī)和安全培訓(xùn)不到位等情況，直接影響了其他子系統(tǒng)的正常運行。在多起案例中，因項目被違規(guī)發(fā)包或分包給沒有施工資質(zhì)的個人或企業(yè)，他們沒有建立安全生產(chǎn)計劃，及相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度等，安全管理嚴重缺失，導(dǎo)致事故風(fēng)險高。外部環(huán)境對系統(tǒng)的交互不確定，因為該類別沒有發(fā)現(xiàn)顯著的內(nèi)外部環(huán)境因素，見表3。

圖7 類別3的交互系統(tǒng)

圖8 類別4的交互系統(tǒng)

圖8體現(xiàn)了類別4的交互作用。與其他類別不同的是，類別4主要是由于工人的感知與決策失誤導(dǎo)致事故發(fā)生，即工人忽視工作環(huán)境中的風(fēng)險，冒險作業(yè)如高處作業(yè)不佩戴安全帶或者使用明顯不合格的設(shè)備(自制簡易式吊籃)進行作業(yè)等。且工人對潛在危險的認知也受到安全培訓(xùn)和安全警告標記等影響。

由圖5~8可知，高處墜落事故的發(fā)生是社會技術(shù)系統(tǒng)中各子系統(tǒng)相互作用的結(jié)果。在各類別中存在著重疊因素如L24和L32等，說明這些因素在各類別之間充當(dāng)紐帶，使高處墜落事故整體交互結(jié)構(gòu)更具凝聚性，如在系統(tǒng)交互中處理好這些隱患，關(guān)系網(wǎng)絡(luò)將被切斷，即在安全管理中針對這些關(guān)鍵因素進行嚴格控制管理，將有效預(yù)防安全事故的 發(fā)生。

5 高處墜落事故干預(yù)對策

結(jié)合社會網(wǎng)絡(luò)分析和潛在類別分析結(jié)果，綜合考慮高處墜落事故的主要致因和整體交互性，對關(guān)鍵節(jié)點提出了針對性的干預(yù)對策。

1)加強針對性的安全教育和培訓(xùn)。安全教育培訓(xùn)不到位處于整個高處墜落事故關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的較中心位置，且網(wǎng)絡(luò)中心度分析表明沒有接受安全技術(shù)交底的普通工人比技術(shù)工人冒險違規(guī)作業(yè)的可能性更大。加強安全教育培訓(xùn)，特別是注重培訓(xùn)后的考核工作，能有效減少工人的不安全行為，提高安全意識。2)加強臨邊洞口的防墜落、護欄和安全警告標志等安全防護措施。在3類MM模型中，安全防護措施不到位都起到了關(guān)鍵紐帶作用，所以確保高處作業(yè)防護設(shè)施到位，如符合規(guī)范要求的防護欄桿、洞口蓋板、擋腳板和標準吊籃等，減少物的不安全狀態(tài)，能有效減少事故發(fā)生。3)政府主管部門要完善對小型項目工程的監(jiān)管。在對事故調(diào)查報告研究和事故致因分析知，小型工程的違規(guī)現(xiàn)象較為嚴重，存在違法發(fā)包、承包和分包情況，甚至沒有安全生產(chǎn)規(guī)章制度，這直接影響了整個安全系統(tǒng)的正常運行，而確保小型項目按規(guī)施工，可以有效降低事故風(fēng)險。

6 結(jié)論

1) 建立事故致因齊全的高處墜落宏觀工效學(xué)模型。采用事故案例分析和文獻分析，建立社會技術(shù)系統(tǒng)背景下的包括個人子系統(tǒng)、技術(shù)子系統(tǒng)、組織管理子系統(tǒng)和環(huán)境子系統(tǒng)的事故致因模型，識別不安全行為等35個因素，并結(jié)合 201例事故調(diào)查報告進行驗證。

2) 高處墜落事故關(guān)系網(wǎng)絡(luò)具有較高的風(fēng)險性。40~64歲的普通工人(L11-3和L12-3)、安全教育培訓(xùn)不到位(L32)和工人違規(guī)操作(L15-3)等節(jié)點處于網(wǎng)絡(luò)核心位置，對高處墜落事故的發(fā)生影響較大；獨立發(fā)揮影響作用的關(guān)鍵節(jié)點包括感知與決策失誤(L15-1)等；充當(dāng)關(guān)鍵紐帶作用的節(jié)點包括防墜落系統(tǒng)，護欄或安全網(wǎng)不合格(L24)等，通過重點監(jiān)控這些重要節(jié)點，能夠有效提高安全管理工作績效。

3) 高處墜落事故存在4類典型MM，分析各類模型中事故致因交互作用，總結(jié)不同的事故致因耦合作業(yè)機制。

4) 綜合考慮高處墜落事故的主要致因和整體交互性研究結(jié)果，提出預(yù)防高處墜落事故的針對性干預(yù)對策。

[1] 住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部.關(guān)于2018年房屋市政工程生產(chǎn)安全事故和建筑施工安全專項治理行動情況的通報[EB/OL]. http://www.mohurd.gov.cn/wjfb/201903/t2019 0326_239913.htm, 2019?03?26. The ministry of housing and urban-rural development. Notification on the production safety accidents in housing and municipal projects in 2018 and the special control actions on construction safety[EB/OL]. http://www. mohurd.gov.cn/wjfb/201903/t20190326_239913.html,2019?03?26.

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Association analysis of causes in fall-from-height construction accidents based on sociotechnical systems

LI Jue, LIU Huan, WANG Youfang, HOU Yunfei

(School of Traffic and Transportation Engineering, Changsha University of Science & Technology, Changsha 410014, China)

This study was to systematically analyze the mechanism of the fall-from-height construction accidents. First, the theory of sociotechnical systems was used to analyze the impacts of personnel subsystem, technological subsystem, organizational management subsystem and environmental subsystem on accidents. Second, potential causes of 35 direct accidents were identified from literature survey, accident study and expert discussions, then the macro-ergonomics model (MM) of fall-from-height accidents was established. Third, social network analysis (SNA) was adopted to build an accident causation network for analyzing the centrality of network. Finally, latent class analysis (LCA) was utilized to explore the overall interaction of the main causes. The results show that in the relationship network of fall-from-height accidents, the core nodes are ordinary workers with the ages between 40 and 64and inadequate safety training and workers’ illegal operations. The bond nodes include the factor of unqualified fall arrest system, guardrails, or safety nets. Perception and decision-making error independently play a role in the node. The findings identify four typical MM, thus revealing the causative interaction in various models. Synthesizing the correlation between each factor and the targeted intervention strategies to prevent the high falling accidents were proposed.

fall-from-height; sociotechnical systems; macro-ergonomics model; cause of accidents; social network analysis (SNA); latent class analysis (LCA)

X948

A

1672 ? 7029(2020)02 ? 0524 ? 09

10.19713/j.cnki.43?1423/u.T20190507

2019?06?06

國家自然科學(xué)基金資助項目(71371036)

候云飛(1981?)，女，湖南常德人，講師，博士，從事工程項目管理等方面的研究；E?mail：yunfeihou@csust.edu.cn

(編輯 陽麗霞)