李雅薇，呂星，李旭暉，袁健，孫浩然

腦卒中屬于臨床上最常見(jiàn)的心腦血管疾病之一，具有發(fā)病急，進(jìn)展迅速，致殘率高，致死率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康安全[1]。有研究報(bào)道顯示，認(rèn)知功能障礙屬于腦卒中后最為常見(jiàn)的一種功能障礙，其發(fā)生率約為20%～80%，不僅會(huì)增加患者的致殘率、致死率，同時(shí)會(huì)對(duì)康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生極大的影響，從而影響患者獨(dú)立生活以及回歸社會(huì)的能力[2]。由此可知，如何有效改善腦卒中患者認(rèn)知功能，提高日常生活能力顯得尤為重要，亦是目前臨床廣大醫(yī)師共同關(guān)注的熱點(diǎn)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)主要是指近年來(lái)所開(kāi)展的新型無(wú)創(chuàng)性神經(jīng)電生理刺激技術(shù)，可通過(guò)調(diào)節(jié)突觸可塑性，從而激活大腦皮質(zhì)性風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步影響局部以及遠(yuǎn)隔區(qū)域的神經(jīng)功能，已成為腦卒中患者康復(fù)治療的重要手段之一[3]。計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練主要是指通過(guò)多媒體技術(shù)的圖片、聲像動(dòng)畫(huà)進(jìn)行人際交互的認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)，目前已被廣泛應(yīng)用于腦卒中認(rèn)知功能障礙的治療中，并獲得較為滿(mǎn)意度的效果[4]。鑒于此，本文通過(guò)研究rTMS結(jié)合計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者認(rèn)識(shí)功能和日常生活能力的影響，旨在為臨床有效治療腦卒中提供一種有效手段，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2018年3月我院收治的腦卒中患者84例為觀(guān)察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均與第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議所制定的腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；既往無(wú)腦卒中史；年齡≥18周歲；病程≤6個(gè)月；病情穩(wěn)定，且意識(shí)清晰，可完成簡(jiǎn)單的電腦操作，且可完成干預(yù)過(guò)程中所需的相關(guān)動(dòng)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)嚴(yán)重受損者；文化程度極低或文盲者；無(wú)法正常交流溝通或伴有精神疾病者；既往有酗酒史或?yàn)E用藥物者；生命體征紊亂者；伴有心、肝、腎等重要臟器功能障礙者。所有患者已知情同意，且醫(yī)院倫理委員會(huì)予以批準(zhǔn)。通過(guò)隨機(jī)抽簽法將86例患者均分成觀(guān)察組與對(duì)照組各42例。①觀(guān)察組：男25例，女17例；年齡32～68歲，平均(49.73±5.22)歲；病程21～113 d，平均(61.83±19.62)d；受教育程度：初中及以下13例，高中及以上29例；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分9～19分，平均(14.74±4.23)分。②對(duì)照組：男26例，女16例；年齡34～69歲，平均(49.78±5.26)歲；病程24～115 d，平均(61.87±19.66)d；受教育程度：初中及以下15例，高中及以上27例；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分10～19分，平均(14.23±4.22)分。2組在一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均予以常規(guī)藥物治療以及康復(fù)訓(xùn)練，觀(guān)察組則在此基礎(chǔ)上加用rTMS及計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練：①rTMS：患者取坐位，以其舒適為宜，盡量避免頭部活動(dòng)，采用武漢依瑞德公司生產(chǎn)的YRD CCY-1型磁刺激儀以及配套的“8”字型線(xiàn)圈進(jìn)行。定位方式為計(jì)算機(jī)輔助無(wú)框架立體定位導(dǎo)航。選取左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)作為刺激部位，嚴(yán)格根據(jù)10～20國(guó)際腦電劑量系統(tǒng)放置線(xiàn)圈，要求線(xiàn)圈中心店和患者的頭皮表面相切，頻率為10Hz，強(qiáng)度為80%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，刺激時(shí)間0.5s，間隔5s刺激1次，20min/d，5d/周，連續(xù)刺激4周。②計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練：采用章和電氣FlexTable數(shù)字OT訓(xùn)練及評(píng)估系統(tǒng)中相應(yīng)的認(rèn)知康復(fù)模塊完成相關(guān)訓(xùn)練：首先明確患者的認(rèn)知功能受損區(qū)域，隨后進(jìn)行相應(yīng)認(rèn)知訓(xùn)練，保證每種模塊訓(xùn)練時(shí)間以及頻率務(wù)必合理。以個(gè)體化為原則，通過(guò)一對(duì)一、循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行訓(xùn)練，具體訓(xùn)練模塊內(nèi)容囊括形狀、顏色、數(shù)字及字母認(rèn)知訓(xùn)練，分類(lèi)認(rèn)知訓(xùn)練，手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練，記憶力訓(xùn)練，空間操作能力訓(xùn)練，注意力訓(xùn)練及邏輯思維能力訓(xùn)練等。1次/d，30min/次，5d/周，連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別比較2組患者在干預(yù)前后認(rèn)知功能、日常生活能力、生活質(zhì)量變化情況以及滿(mǎn)意度情況等方面的差異。采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(Mini-mental State Examination，MMSE)評(píng)分以及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)對(duì)患者的認(rèn)知功能予以評(píng)估，得分越高說(shuō)明認(rèn)知功能越佳[5]。采用巴氏指數(shù)(Barthel Index，BI)對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容涵蓋進(jìn)食、入廁，上下樓梯等項(xiàng)目，總分100分，評(píng)分越高表明患者的生活能力越佳[6]；采用腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表(Stroke Specific Quality of Life Scale，SS-QOL)對(duì)患者的生活質(zhì)量予以評(píng)估，主要內(nèi)容囊括生理、心理、語(yǔ)言、精力等12個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均采用1～5分的計(jì)分方式，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好[7]。以滿(mǎn)意度評(píng)估量表評(píng)價(jià)患者的滿(mǎn)意度[8]：包括十分滿(mǎn)意、較滿(mǎn)意以及不滿(mǎn)意3個(gè)選項(xiàng)。將十分滿(mǎn)意、較滿(mǎn)意人數(shù)之和與總?cè)藬?shù)的百分比作為滿(mǎn)意度。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后MMSE及MoCA評(píng)分比較 治療4周后，2組MMSE及MoCA評(píng)分均較干預(yù)前明顯提高(P<0.05，0.01)，且觀(guān)察組MMSE及MoCA評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05，0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 2組干預(yù)前后Barthel指數(shù)比較 治療4周后，2組干預(yù)后Barthel指數(shù)均較干預(yù)前明顯提高(均P<0.01)，且觀(guān)察組明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 2組干預(yù)前后MMSE及MoCA評(píng)分比較 分，

表22組干預(yù)前后Barthel指數(shù)比較

分，

2.3 2組干預(yù)前后SS-QOL評(píng)分比較 治療4周后，2組干預(yù)后SS-QOL評(píng)分均較干預(yù)前明顯提高(均P<0.01)，且觀(guān)察組明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表32組干預(yù)前后SS-QOL評(píng)分比較

分，

2.4 2組治療后患者滿(mǎn)意度比較 治療4周后，觀(guān)察組患者滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療后患者滿(mǎn)意度比較 例

3 討論

目前，計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練的認(rèn)知康復(fù)效果已得到廣泛認(rèn)可，且已得到循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，作為一種高效的康復(fù)技術(shù)，計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練可提高豐富的環(huán)境刺激，從而全面改善患者認(rèn)知功能水平，進(jìn)一步使得患者更好地回歸社會(huì)[9-10]。經(jīng)顱磁刺激屬于一種體外刺激腦特定部位技術(shù)，當(dāng)重復(fù)予以腦特定部位相應(yīng)刺激時(shí)，即為rTMS，其中對(duì)于刺激頻率<1Hz的稱(chēng)之為低頻rTMS，對(duì)于刺激頻率>1Hz的稱(chēng)之為高頻rTMS。相關(guān)研究報(bào)道顯示，rTMS的頻率差異對(duì)皮質(zhì)的調(diào)節(jié)作用存在一定程度的不同，其中高頻刺激會(huì)增加大腦皮質(zhì)的興奮性，而低頻刺激會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)興奮性降低[11-12]。本文通過(guò)研究高頻rTMS聯(lián)合計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中患者中的效果，旨在為幫助腦卒中患者早日回歸社會(huì)提供一種可行性干預(yù)方案。

本文結(jié)果顯示，觀(guān)察組與對(duì)照組在干預(yù)后MMSE、MoCA評(píng)分方面對(duì)比，前者更高，這符合孫樂(lè)鵬等[13-14]的研究報(bào)道，說(shuō)明了rTMS結(jié)合計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練有利于改善腦卒中患者的認(rèn)知功能。分析原因，rTMS增加了多感覺(jué)信息反復(fù)刺激，從而有利于促進(jìn)新的認(rèn)知神經(jīng)環(huán)路確立，改善神經(jīng)突觸的頻率，同時(shí)刺激大腦病灶周?chē)约皩?duì)側(cè)神經(jīng)功能重組，最終達(dá)到促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)的目的。同時(shí)，計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練的應(yīng)用會(huì)使得刺激環(huán)境豐富多樣，從而提供具有針對(duì)性、多感覺(jué)通道的反復(fù)刺激，進(jìn)一步促使神經(jīng)功能重組，繼而發(fā)揮腦的部分代償功能，最終達(dá)到促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)的作用。此外，觀(guān)察組與對(duì)照組干預(yù)后Barthel指數(shù)相比干預(yù)前更高，且觀(guān)察組與對(duì)照組在干預(yù)后Barthel指數(shù)方面對(duì)比，前者更高。其中國(guó)外研究學(xué)者Harvey等[15]提出，rTMS的應(yīng)用可明顯提高腦卒中患者的日常生活能力。而國(guó)內(nèi)學(xué)者呂春梅等[16]通過(guò)研究計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)腦卒中認(rèn)知障礙的療效發(fā)現(xiàn)：計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練可在一定程度上改善患者的生活能力。這與本研究結(jié)果相似，表明了rTMS結(jié)合計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練可顯著改善腦卒中患者的日常生活能力。究其原因，計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練可通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景，從而促進(jìn)患者代償技能的恢復(fù)，并最終將其轉(zhuǎn)移至現(xiàn)實(shí)生活中，且在現(xiàn)實(shí)生活中所遇到的困難均可在虛擬場(chǎng)景中進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練，繼而提高使用能力，促進(jìn)患者早日重返社會(huì)。另外，干預(yù)后觀(guān)察組與對(duì)照組的SS-QOL評(píng)分相比干預(yù)前均較高，且觀(guān)察組干預(yù)后又明顯高于對(duì)照組。有研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)[17]，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙效果顯著。另有研究報(bào)道提出[18]，rTMS應(yīng)用于腦卒中患者中可獲得較為顯著的療效。上述兩項(xiàng)研究結(jié)果均與本研究結(jié)果相符，提示了rTMS結(jié)合計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練有利于改善腦卒中患者的生活質(zhì)量。其中主要原因可能與rTMS有效改善刺激區(qū)域及其相互作用大腦區(qū)域的血流量有關(guān)。另有研究報(bào)道表明[19-21]，rTMS具有改善腦細(xì)胞葡萄糖代謝，調(diào)節(jié)鈣通道，增強(qiáng)突觸可塑性以及調(diào)節(jié)認(rèn)知相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能連接等作用，而上述作用均為腦卒中患者的生活質(zhì)量改善創(chuàng)造了有利條件。本文結(jié)果還表明了觀(guān)察組與對(duì)照組在滿(mǎn)意度方面對(duì)比，前者更高，這說(shuō)明了RTMS結(jié)合計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中患者中可獲得較為理想的滿(mǎn)意度。其中主要原因可能與該干預(yù)方式有效促進(jìn)患者認(rèn)知功能以及生活能力早日恢復(fù)有關(guān)。

綜上所述，rTMS結(jié)合計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中患者中效果顯著，有利于改善患者的認(rèn)知功能、日常生活能力、生活質(zhì)量以及滿(mǎn)意度，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。