王黎帆，劉建軍,2，張雁,2，曾凡勇,2，李南玲,2，齊婧,2

腦性癱瘓(cerebral palsy, CP)簡(jiǎn)稱腦癱，是兒童常見(jiàn)致殘疾患，給家庭和社會(huì)造成了沉重負(fù)擔(dān)。腦癱不僅造成患兒運(yùn)動(dòng)功能障礙，還可能伴有認(rèn)知、語(yǔ)言、適應(yīng)能力等方面的障礙，在兒童期常表現(xiàn)為全面發(fā)育遲滯[1-2]。在傳統(tǒng)的腦癱的康復(fù)治療中，以康復(fù)訓(xùn)練為主，包括PT訓(xùn)練、OT訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、特殊教育等項(xiàng)目。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是一種目前較為流行的非侵入性治療方法，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)研究及臨床治療中，也為兒童腦癱的康復(fù)治療提供了一條新的途徑。rTMS具有無(wú)痛無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，兒童依從性較好，家長(zhǎng)易于接受。本研究擬應(yīng)用rTMS治療腦癱患兒，觀察患兒各個(gè)方面功能的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2018年12月在我院康復(fù)治療的腦癱患兒42名，均由資深兒童康復(fù)醫(yī)師做出診斷。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡在1～6歲之間；符合中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南關(guān)于腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；康復(fù)治療時(shí)間在8周以上，患兒能完成相應(yīng)治療方案；監(jiān)護(hù)人知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有癲癇發(fā)作的患兒；安裝有心臟金屬瓣膜的患兒；伴有顱內(nèi)感染的患兒；伴有顱內(nèi)腫瘤的患兒；基本生命征不平穩(wěn)或伴隨嚴(yán)重臟器疾??；家長(zhǎng)不同意參加此項(xiàng)研究的患兒。按照中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南的分型標(biāo)準(zhǔn)，42名腦癱患兒中痙攣性為35例，其他型別7例，病情程度以粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(gross motor function classification system, GMFCS)為標(biāo)準(zhǔn)[5]，2組患兒的分型和分級(jí)無(wú)顯著性差異，將2組患兒隨機(jī)分為2組各21名，2組患兒的性別、年齡、體重、頭圍、GMFCS分型及GMFCS分級(jí)等一般資料比較均無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表1。

1.2 方法 對(duì)照組患兒開(kāi)展常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患兒的情況開(kāi)展PT訓(xùn)練、OT訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、特殊教育等項(xiàng)目的康復(fù)，每天1次，每次30min，每周訓(xùn)練5d，連續(xù)康復(fù)治療8周。觀察組患兒在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加rTMS治療，儀器采用北京華星康泰科技發(fā)展有限公司研制的rTMS經(jīng)顱磁治療儀，型號(hào)為HX-C型，治療時(shí)間均選擇在周一至周五8AM到4PM，患兒取坐位姿勢(shì)，如果患兒不能保持坐姿，則由家長(zhǎng)抱在懷中。刺激的部位是大腦半球皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，刺激模式采用治療模式，刺激強(qiáng)度在200～400GS，刺激頻率為5Hz每次持續(xù)2s，間隔時(shí)間為 10s，重復(fù)次數(shù)為100次。觀察組患兒每天治療20min，每周治療5d，連續(xù)治療8周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組患兒在康復(fù)治療前后進(jìn)行GMFM和Gesell發(fā)育診斷量表檢查評(píng)定[4]。GMFM是一項(xiàng)專門(mén)設(shè)計(jì)用來(lái)評(píng)估腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能變化的臨床測(cè)量方法，包括A維度(臥位和翻身)、B維度(坐位)、C維度(爬行和跪)、D維度(站)、E維度(走跑和跳)5個(gè)維度，共計(jì)88項(xiàng)。Gesell發(fā)育診斷量表檢查包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)性、語(yǔ)言、個(gè)人-社交5個(gè)能區(qū)，可以全面評(píng)價(jià)患兒的各項(xiàng)功能?；純旱脑u(píng)定由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行，評(píng)價(jià)時(shí)間安排在上午或者下午，在使孩子感覺(jué)舒適的環(huán)境下評(píng)估，空間要足夠的大以容納必要的用品，使孩子能自由的活動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1 GMFM評(píng)分比較 治療8周后，2組患兒GMFM評(píng)分5個(gè)維度均較治療前有提高，其中維度A、維度B、維度C、維度D組內(nèi)比較均有顯著性差異(P<0.05)；治療后組間比較，維度A及維度C 2組間比較有顯著性差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 Gesell評(píng)分比較 治療8周后，2組患兒組內(nèi)比較顯示5個(gè)能區(qū)均有提高，其中大運(yùn)動(dòng)能區(qū)、精細(xì)動(dòng)作能區(qū)、語(yǔ)言能區(qū)組內(nèi)比較有顯著性差異(P<0.05)；治療后組間比較，觀察組大運(yùn)動(dòng)能區(qū)及語(yǔ)言能區(qū)較對(duì)照組提高得更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組患兒的一般資料

表2 2組患兒治療前后GMFM各維度評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表3 2組患兒治療前后GESELL評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

腦性癱瘓是指一組持續(xù)存在的導(dǎo)致活動(dòng)受限的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦部受到非進(jìn)行性損傷而引起的。腦性癱瘓的運(yùn)動(dòng)障礙常伴隨感覺(jué)、認(rèn)知、交流、感知，還可能伴有行為障礙、癲癇、繼發(fā)性肌肉骨骼障礙。因此，腦癱兒童的障礙以運(yùn)動(dòng)障礙為主，但常伴隨有其他障礙，表現(xiàn)為各個(gè)方面的發(fā)育遲滯。

rTMS是一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)的治療方法，越來(lái)越多地應(yīng)用于精神疾病、神經(jīng)疾病及康復(fù)領(lǐng)域。rTMS也可以作為腦癱患兒康復(fù)治療的一項(xiàng)有效治療手段，多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)它的有效性[6-9]。但這些研究多集中于腦癱患兒大運(yùn)動(dòng)方面的改善，全面觀察rTMS治療后各項(xiàng)功能的研究很少。

本研究全面觀察了腦癱兒童接受rTMS治療后的效果，結(jié)果表明大運(yùn)動(dòng)功能得到了改善，其中維度A、維度C提高得更明顯，這兩個(gè)維度主要反映臥位和翻身、爬行和跪的能力，提示rTMS在改善患兒體位轉(zhuǎn)換能力方面效果更好。本研究還觀察到，在GESELL的評(píng)價(jià)中，除了大運(yùn)動(dòng)功能的改善，語(yǔ)言功能也得到了提高，分析與rTMS的作用機(jī)制密切相關(guān)。

rTMS治療腦癱患兒的機(jī)制可能是通過(guò)以下幾個(gè)方式：①磁信號(hào)可以沒(méi)有衰減地透過(guò)顱骨而刺激到大腦神經(jīng)，激活部分休眠狀態(tài)的腦細(xì)胞，延緩細(xì)胞的死亡[10]；②促進(jìn)神經(jīng)再生與功能重建，包括促進(jìn)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)[11]；③使細(xì)胞帶電量增加，改善局部血液循環(huán)，使血液循環(huán)加快，攜氧能力增強(qiáng)，改善腦細(xì)胞的代謝環(huán)境，增加代謝酶活性，增加損傷細(xì)胞修復(fù)能力[12-13]。rTMS通過(guò)以上一系列的大腦神經(jīng)電活動(dòng)和代謝活動(dòng)，增強(qiáng)了神經(jīng)可塑性，促進(jìn)了大腦的發(fā)育。但這種促進(jìn)作用，并非對(duì)所有的功能都有明顯的效果，在GESELL的評(píng)價(jià)中，實(shí)驗(yàn)組患兒的精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)性、個(gè)人-社交能力都較對(duì)照組沒(méi)有明顯提高。

本研究顯示，rTMS不僅可以促進(jìn)腦癱患兒大運(yùn)動(dòng)的發(fā)育，也會(huì)促進(jìn)語(yǔ)言的發(fā)育，這與此前的研究結(jié)果相符。沈開(kāi)慧等[14]選取147例腦癱患兒作為研究對(duì)象，采用回顧性分析法分析所有患兒的臨床資料，比較兩組患者其痙攣程度、運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言功能、步行能力、平衡功能改善情況，結(jié)果表明：低頻經(jīng)顱磁刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦癱患兒，在促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言功能恢復(fù)方面效果顯著。鄧艷等[15]的研究表明：經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合功能性肌力訓(xùn)練在腦癱患兒中應(yīng)用效果良好，能夠有效地改善患兒的認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能。

有研究還發(fā)現(xiàn)rTMS治療可以降低腦癱患兒肢體肌張力，rTMS作用于大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)可以通過(guò)皮質(zhì)脊髓束抑制脊髓水平的興奮性，降低α和γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性[16-18]，從而緩解痙攣。但此次研究沒(méi)有此發(fā)現(xiàn)。另外，李明娣等[19]的研究表明：重復(fù)性外周磁刺激聯(lián)合口部運(yùn)動(dòng)治療能明顯改善腦癱患兒口咽期吞咽功能障礙，其療效優(yōu)于單純口部運(yùn)動(dòng)治療。

綜上所述，rTMS輔助康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)腦癱患兒大運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言的發(fā)育，且此項(xiàng)治療無(wú)痛無(wú)創(chuàng)，患兒易于接受，值得在腦癱康復(fù)中推廣應(yīng)用。但此次研究討論不足之處時(shí)是中途應(yīng)該有一次評(píng)估，最好進(jìn)行治療4周后評(píng)估一次，同時(shí)做2組對(duì)比；并且例數(shù)較少，是否對(duì)腦癱患兒其他方面有效果，還有待進(jìn)一步探索。