王疆娜，楊敬暖，毛敏，宋祺鵬，張翠，田雪文，孫威

腦性癱瘓是胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群[1-2]。2018年我國(guó)約有600萬腦癱兒童，未來還將以每年4.6萬的數(shù)量遞增， 60%為痙攣型腦癱[3]。肌張力、前庭機(jī)能、肌肉力量、本體感覺、神經(jīng)肌肉控制功能異常引起的平衡控制能力降低是導(dǎo)致患兒步態(tài)異常的主要原因[2, 4-6]，長(zhǎng)期發(fā)展將導(dǎo)致關(guān)節(jié)痙攣畸形，甚至關(guān)節(jié)功能的完全喪失[7]。綜述前人研究發(fā)現(xiàn)，改善平衡控制能力的訓(xùn)練方法，如懸吊訓(xùn)練[8]、感統(tǒng)訓(xùn)練[9]、中頻電刺激療法[10]、核心力量訓(xùn)練等[11]，雖一定程度上可提高肢體的運(yùn)動(dòng)、平衡及協(xié)調(diào)功能，但訓(xùn)練過程中不能充分調(diào)動(dòng)患兒積極性、主動(dòng)性。Biodex訓(xùn)練作為結(jié)合趣味性的平衡訓(xùn)練方法，強(qiáng)調(diào)神經(jīng)肌肉反饋控制的主動(dòng)訓(xùn)練理念。研究發(fā)現(xiàn)，該訓(xùn)練方法具有提高腦卒中病人平衡能力，預(yù)防跌倒的良好功效[12]，但對(duì)腦癱兒童的干預(yù)效果尚未可知。本研究擬運(yùn)用專業(yè)的平衡訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)腦癱兒童進(jìn)行縱向干預(yù)訓(xùn)練，探討平衡訓(xùn)練與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練在改善平衡控制能力的影響，為腦癱兒童的康復(fù)提供參考依據(jù)，以指導(dǎo)患兒更科學(xué)更有效的康復(fù)訓(xùn)練。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2018年1月～2019年2月接收的痙攣型癱性患兒共50名為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南》制定的痙攣型腦癱診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)[1]；年齡7～12歲；腦癱兒童為粗大運(yùn)動(dòng)功能Ⅰ級(jí)，病癥輕微；行走不需要輔助器械，能夠獨(dú)立完成一切日常生活能力；患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：影響行走能力及步行姿態(tài)的骨關(guān)節(jié)疾病的腦癱患者；嚴(yán)重的身體其他系統(tǒng)疾病、如先天性心臟病等不能完成實(shí)驗(yàn)者；嚴(yán)重智能發(fā)育障礙不能完成和配合實(shí)驗(yàn)者。50名受試者被隨機(jī)分為2組。2組受試者在年齡、性別、病程、身高、體重等一般資料比較，均不具有顯著性差異。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上接受16周的平衡訓(xùn)練。①常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：對(duì)照組腦癱兒童采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練手段，包括：15min下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：搖髖法、分髖法、“騎馬”訓(xùn)練、扶杠側(cè)行、功率車訓(xùn)練； 15min下肢肌肉力量訓(xùn)練：樓梯行走、蹲起跳躍；10min放松訓(xùn)練：下肢關(guān)節(jié)肌肉按摩放松；10min軀干肌肉力量訓(xùn)練：雙手搬箱、旋轉(zhuǎn)推球訓(xùn)練；30min步態(tài)訓(xùn)練：側(cè)步走訓(xùn)練、倒步走訓(xùn)練、正常步行訓(xùn)練；10min休息；30min平衡訓(xùn)練：通過Bobath球進(jìn)行前后方向重心移動(dòng)、左右方向重心移動(dòng)訓(xùn)練。所有的訓(xùn)練都在專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)和保護(hù)下進(jìn)行，確?；純嚎祻?fù)的質(zhì)量和安全。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練每周3次，每次2h，共16周。②平衡訓(xùn)練干預(yù)：觀察組腦癱兒童除了接受常規(guī)康復(fù)手段中的干預(yù)外，還接受30min的平衡能力訓(xùn)練。平衡能力訓(xùn)練采用美國(guó)Biodex Medical System公司生產(chǎn)的Biodex平衡訓(xùn)練系統(tǒng)中的平衡模式訓(xùn)練[13]。訓(xùn)練儀穩(wěn)定性調(diào)至8級(jí)，選用的平衡訓(xùn)練模塊包括穩(wěn)定性極限、迷宮控制和隨機(jī)控制訓(xùn)練三種模塊。訓(xùn)練要求腦癱兒童光腳站在Biodex平衡檢測(cè)平臺(tái)上，雙手置于兩側(cè)扶手上，雙腳之間的距離約8～10cm，夾角約10～15°，目視前方。平衡訓(xùn)練周期安排同常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，每周3次，每次2h，共16周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 于訓(xùn)練前、訓(xùn)練16周后分別進(jìn)行如下評(píng)定：①功能性Berg平衡量表測(cè)試(Berg balance scale, BBS)[14]：總得分越高說明被測(cè)試者越能夠獨(dú)立完成動(dòng)作，身體姿勢(shì)控制能力較好[15]，整個(gè)測(cè)試一般在10～15min內(nèi)完成。②靜態(tài)平衡能力測(cè)試[16]：受試者按照測(cè)試要求光腳平行站立于測(cè)力臺(tái)上，雙腳內(nèi)緣距離約與肩寬，手臂自然下垂，記錄壓力中心軌跡。靜態(tài)平衡測(cè)試分為睜眼和閉眼兩種狀態(tài)，睜眼狀態(tài)下受試者被要求注視身體正前方2m，高1.4m的一目標(biāo)點(diǎn)。測(cè)試指標(biāo)包括：雙腳站立睜眼(DLO)和雙腳站立閉眼狀態(tài)(DLC)，足底壓力中心在左右方向最大動(dòng)搖徑(Dx)、前后方向最大動(dòng)搖徑(Dy)、移動(dòng)總路程(Lng)和包絡(luò)面積(Area)。各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值越小，其靜態(tài)平衡能力越好。③動(dòng)態(tài)平衡能力測(cè)試[17]：受試者雙足站立在德國(guó)Dr-Wolf公司生產(chǎn)的Blance-check動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試儀，選擇Balance test動(dòng)態(tài)測(cè)試模式進(jìn)行動(dòng)態(tài)平衡能力測(cè)試，測(cè)試難度選為簡(jiǎn)單，測(cè)試控制選為sensor+，測(cè)試時(shí)間為20s。測(cè)試指標(biāo)包括：平衡得分(Score)、最大旋轉(zhuǎn)角速度(maximum rotation speed，MRS)、平均旋轉(zhuǎn)角速度(average rotation speed，ARS)。

2 結(jié)果

治療16周后，2組功能平衡測(cè)試Berg評(píng)分均明顯高于干預(yù)前(P<0.05)；靜態(tài)平衡測(cè)試在睜眼與閉眼狀態(tài)下Dx、Dy、Lng、Area干預(yù)后值顯著低于干預(yù)前(P<0.05)；動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試干預(yù)后平衡得分顯著高于干預(yù)前(P<0.05)、ARS、MRS顯著小于干預(yù)前(P<0.05)。組間平衡能力對(duì)比結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組和對(duì)照組Berg平衡量表得分無顯著性差異；干預(yù)后觀察組Dx-DLO、Dx-DLC、Dy-DLO、Dy-DLC、Lng-DLO、Area-DLO顯著小于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后觀察組動(dòng)態(tài)平衡得分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，ARS及MRS顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2平衡測(cè)試各項(xiàng)指標(biāo)2組患兒干預(yù)前后比較

與干預(yù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

3.1 兩種干預(yù)方式對(duì)腦癱兒童身體平衡控制能力影響的分析 國(guó)內(nèi)外眾多研究表明，Berg平衡量表應(yīng)用于腦癱兒童的功能性平衡控制評(píng)估，具有較高的信效度[5, 18]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過16周的干預(yù)，2組受試者Berg量表得分均有顯著提高，其跌倒風(fēng)險(xiǎn)降低。研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外腦癱兒童訓(xùn)練干預(yù)研究的結(jié)果相似。陳天聰?shù)萚18]研究同樣顯示12周的康復(fù)訓(xùn)練可以顯著提高腦癱兒童的Berg測(cè)試得分。我們研究發(fā)現(xiàn)，靜態(tài)平衡測(cè)試結(jié)果說明，訓(xùn)練干預(yù)后兩組患者足底壓力中心晃動(dòng)幅度減小，晃動(dòng)軌跡較訓(xùn)練前更集中，說明身體平衡控制能力得到了改善。Ehab等[13]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后腦癱患兒左右方向動(dòng)搖徑、前后方向動(dòng)搖徑和移動(dòng)速度均出現(xiàn)顯著性降低，說明訓(xùn)練干預(yù)有效的改善了平衡控制能力。動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試指標(biāo)Score、MRS以及ARS，反映人體神經(jīng)系統(tǒng)在不穩(wěn)定狀態(tài)下根據(jù)軀體感覺、視覺和前庭覺系統(tǒng)輸入的信息作出應(yīng)答反應(yīng)，并通過肌骨系統(tǒng)的神經(jīng)肌肉控制來調(diào)節(jié)人體重心，并及時(shí)調(diào)整身體姿勢(shì)達(dá)到控制身體平衡的能力[17]。本研究結(jié)果證明，16周的平衡干預(yù)訓(xùn)練和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，可以提高動(dòng)態(tài)平衡得分，降低旋轉(zhuǎn)角速度，可知干預(yù)后腦癱兒童對(duì)姿勢(shì)控制的調(diào)整及控制能力有所增強(qiáng)，可以更好的控制動(dòng)態(tài)平衡能力。由上可知，平衡訓(xùn)練和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練均可以有效的改善腦癱兒童功能性平衡能力、靜態(tài)平衡能力以及動(dòng)態(tài)平衡能力，起到提高身體平衡控制能力的作用。

3.2 兩種干預(yù)方式對(duì)腦癱兒童身體平衡控制能力的對(duì)比分析 本研究結(jié)果顯示，相比于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，16周的平衡訓(xùn)練可以更加有效地改善靜態(tài)平衡能力和動(dòng)態(tài)平衡能力，說明觀察組腦癱兒童平衡控制能力的康復(fù)效果相比于對(duì)照組效果更好。造成這種現(xiàn)象的原因可能與平衡訓(xùn)練儀特殊的訓(xùn)練模式有關(guān)。Biodex訓(xùn)練更多的是對(duì)視覺反饋和本體感覺的整合訓(xùn)練。Lord等[19]研究發(fā)現(xiàn)在控制視覺時(shí)(閉眼、戴眼罩)，人體閉眼站立時(shí)壓力中心移動(dòng)面積增加約30%，說明人體站立姿勢(shì)穩(wěn)定性明顯下降，驗(yàn)證了視覺反饋對(duì)平衡控制的重要作用。腦癱兒童在靜態(tài)平衡儀上訓(xùn)練可能可以更多的依賴視覺反饋的信息，及時(shí)精確的對(duì)目標(biāo)位置做出姿勢(shì)調(diào)整反饋，進(jìn)而更有效的起到改善平衡控制的作用。本體感覺是一種人體感知空間位置、姿勢(shì)變化及身體各部位的運(yùn)動(dòng)變化的深感覺[21]。研究顯示髖、踝關(guān)節(jié)本體感覺信息輸入是維持平衡的重要因素，約占感覺信息輸入的70%[22]。靜態(tài)平衡儀訓(xùn)練主要通過踝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的調(diào)節(jié)來控制位置點(diǎn)向目標(biāo)點(diǎn)靠近，這種訓(xùn)練對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的精確度效果更佳。由以上分析可知，觀察組的訓(xùn)練方法更有利于視覺反饋和本體感覺信息的整合提高，改善平衡控制能力。

值得注意的是，觀察組和對(duì)照組功能性Berg平衡量表得分并沒有顯著性差異，這可能與不同的姿勢(shì)控制策略有關(guān)。腦癱兒童因其自身存在的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)控制障礙，前饋控制功能障礙，而更多的是依賴后饋控制系統(tǒng)。靜態(tài)及動(dòng)態(tài)平衡后饋控制屬于小范圍小幅度的精準(zhǔn)動(dòng)作姿勢(shì)控制，而功能性Berg平衡后饋控制屬于大范圍、大幅度的粗大功能姿勢(shì)控制[23]。前者需要膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的小肌肉群快速協(xié)同控制；而后者需要全身所有肌群特別是核心控制肌群的參與控制[23]。本研究選取的平衡儀訓(xùn)練方式，主要是對(duì)下肢小肌群的協(xié)同控制進(jìn)行訓(xùn)練，進(jìn)而通過髖、膝、踝關(guān)節(jié)控制策略，起到改善精準(zhǔn)小幅度的姿勢(shì)控制能力，而無法對(duì)全身大肌群特別是核心肌群起到鍛煉作用，無法更好地改善功能性平衡能力。本研究結(jié)果提示，康復(fù)醫(yī)療工作者在進(jìn)行腦癱兒童平衡儀訓(xùn)練康復(fù)時(shí)，應(yīng)注重加強(qiáng)全身肌群特別是核心控制肌群的專業(yè)訓(xùn)練。

綜上所述，16周的平衡儀干預(yù)和常規(guī)康復(fù)干預(yù)均可以有效地提高腦癱兒童身體平衡控制能力，并能夠降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)；而平衡儀訓(xùn)練對(duì)靜態(tài)及動(dòng)態(tài)平衡控制能力干預(yù)效果更好。本研究結(jié)果提示在腦癱兒童的康復(fù)訓(xùn)練中可以嘗試加入平衡儀訓(xùn)練以更好地改善站立平衡能力。