李玲，黃友竹，徐桂榮

手掌離斷是嚴重的手外傷。由于手掌組織結(jié)構(gòu)復雜，再植需行清創(chuàng)、內(nèi)固定、血管吻合等問題，手掌離斷后再植困難重重[1]。再植成功只是第一步，更重要的是手功能恢復，早期康復護理指導對于再植術(shù)后的手功能恢復至關(guān)重要[2]。本文對我院收治的一例斷掌再植患者術(shù)后介入早期康復，在《國際功能、殘疾和健康分類·康復組合(ICF-RS)》評定量化標準引導下實施干預方案[3]，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 吳某，男，28歲，2018年7月17日工作時被電鋸割傷致左手掌完全離斷，急診在我院氣管插管全麻下行“左手掌清創(chuàng)、再植、肢體動脈吻合、神經(jīng)吻合、血管移植術(shù)”。術(shù)后給予預防感染、抗凝、抗血管痙攣等治療，術(shù)后4周后于2018年8月23日入康復科早期康復治療，經(jīng)系統(tǒng)康復治療后于2019年4月23日出院。

1.2 康復評估 入院查體：左前臂及手部肌肉萎縮明顯；左手掌再植術(shù)后表現(xiàn)，各傷口愈合良好，周圍疤痕增生。關(guān)節(jié)活動評定：左腕關(guān)節(jié)輕度尺偏位，腕關(guān)節(jié)屈0°～5°，伸0°～5°，橈偏0°，尺偏0°～20°；拇指掌指關(guān)節(jié)(metacarpophalangeal，MP)掌屈0°～20°，近端指間關(guān)節(jié)(Proximal Interphalangeal，PIP)屈0°～30°，橈側(cè)外展0°，掌側(cè)外展0°，掌內(nèi)收0°；第2～5指MP曲10°～40°、伸-10°，PIP屈20°～90°、伸-20°。肌力評定：左前臂屈伸肌力3-級，左手對掌、對指功能缺失，無法完成抓握動作。感覺評定：再植傷口以遠皮膚感覺、痛覺消失。腕關(guān)節(jié)活動疼痛VAS評分6分，拇指活動疼痛VAS 評分8分, 四指活動疼痛VAS評分5分。日常生活評定：手日常生活能力評分65分，手日常生活能力受限。具體結(jié)果見表1。

1.3 治療方法 根據(jù)入院后評估結(jié)果制定康復治療計劃，包括：①經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激治療、電腦中頻電治療以改善血液循環(huán)，促進靜脈與淋巴回流；②中醫(yī)薰藥治療、普通針刺、電針、隔物灸及紅外線等傳統(tǒng)中醫(yī)治療以通筋活絡(luò)、改善血管的通透性和血液循環(huán)；③關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解、運動療法、手功能訓練及作業(yè)療法等對癥治療以改善左上肢肌力，恢復左腕及各掌指關(guān)節(jié)活動度、運動、感覺功能；④局部冷療以減輕治療后疼痛不適。囑康復治療過程中避免暴力活動，防止二次損傷?？祻椭委?個月后，左手再植手屈伸活動及肌力較前改善，拇指內(nèi)收及對掌、對指功能仍然明顯受限。為調(diào)整治療方案，實施第2次評估(見表1)。根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療方案，引入ICF的理念，對患者給予ICF-RS評估(見表2)。ICF-RS標準共含30條二級類目，包括身體功能9條，活動14條，參與7條。每個條目按照患者功能障礙的嚴重程度分為0～4級，分別對應無功能障礙、輕度功能障礙、中度功能障礙、重度功能障礙、完全功能障得[3]。 根據(jù)ICF-RS評定結(jié)果，在繼續(xù)加強腕關(guān)節(jié)及各指肌力、維持關(guān)節(jié)活動度的基礎(chǔ)上，重點增加指導患者進行以改善功能為主要目標的康復治療，包括主動的手指屈、伸、握力、捏力訓練，利用擰毛巾、捏小球、選擇合適的啞鈴等強化日常生活能力(見表3)。同時增加心理干預，告知患者積極參與康復鍛煉對功能改善的重要意義，傳授各個階段的康復重點和功能鍛煉的技巧。患者于2019年4月23日出院，出院前對患者進行健康宣教，強調(diào)主動的手指屈、伸訓練，繼續(xù)強化日常生活能力。

2 結(jié)果

在ICF-RS引導下經(jīng)過住院康復訓練后，患者住院期間的4次評估結(jié)果見表2。出院前Barthel指數(shù)為96分，無需他人照護，日常生活基本自理。如做一些力所能及的家務、擰毛巾、曬衣服、洗臉等。ICF-RS評估結(jié)果，除第1、2、3、5、12、16、17、28、29類目是1分外，其余類目都是0分，提示患者除了因手術(shù)后禁忌動作外，其他活動和參與基本正常。評估結(jié)果見表2。

表1 患者4次評估結(jié)果

3 討論

文獻報告，手外傷術(shù)后恢復，早期康復治療臨床效果較好，其恢復的優(yōu)良與合理的護理方案及延伸護理措施密切[4-5]。在制定康復護理方案時，注重指導患者的手術(shù)關(guān)節(jié)功能，可有效改善患者術(shù)后手運動功能，增加關(guān)節(jié)活動度、提高手部機體耐力、促進血液循環(huán)、減輕腫脹，并增加靈活性和協(xié)調(diào)性[6-7]。通過手部靈活性訓練，為回歸社會、重新走上工作崗位打下基礎(chǔ)。

本例患者術(shù)后根據(jù)ICF-RS的評定結(jié)果，采取針對性的康復護理治療措施，包括健康知識宣教、疼痛干預措施、心理干預指導等措施。使患者了解康復護理的重要性，積極主動參與配合康復功能訓練，最大限度地獲得康復時機，減少外傷帶來的傷害。

ICF-RS作為國際康復領(lǐng)域近年來使用的工具，可為患者功能康復提供具體的思路和目標[8-10]。本例患者采用ICF-RS指導下的康復并全程干預，由關(guān)注局部功能轉(zhuǎn)為關(guān)注整體功能，療效滿意，也證明了ICF-RS實現(xiàn)了一種新的康復護理指導模式。同時，本例將ICF-RS成功運用到臨床護理實踐，再次證明ICF-RS可幫助護理人員制定科學合理的康復護理方案并促進康復，療效滿意，值得在臨床康復護理工作中推廣應用。

表2 ICF評定結(jié)果

表3 康復護理干預指導