(菏澤市立醫(yī)院 山東菏澤274000)

臨床惡性腫瘤患者以放化療治療為主，因需要接受反復(fù)輸液治療，臨床常采用PICC作為主要的輸液途徑，對完善整體治療起到了重要作用[1]。然而置管后的維護也至關(guān)重要，尤其是置管后常常發(fā)生多種并發(fā)癥，如出血、滲液等問題常會引起患者的不安及不適感，延長管路的留置時間，增加醫(yī)護人員的工作量，甚至提高患者感染、致死的概率[2]。因此，如何更好地保護PICC置管后穿刺點，進行合理、有效的壓迫止血，防止并發(fā)癥出現(xiàn)是當(dāng)前腫瘤科醫(yī)護人員重要探討的項目之一[3]。銀離子敷料是一種能快速吸收傷口滲出液并能維持抗菌效能的傷口敷料[4]。2017年1月1日～2018年5月31日，我們將銀離子敷料應(yīng)用于49例腫瘤患者PICC置管后穿刺點固定中，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期于我院行PICC置管術(shù)的腫瘤患者97例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①惡性腫瘤患者；②符合并同意進行化療治療者；③無PICC置管禁忌證者；④置管前未出現(xiàn)局部或全身感染者；⑤均行醫(yī)院常規(guī)檢查，并簽署知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕抽簽參加實驗，要求使用常規(guī)處理的患者；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎及凝血功能、免疫系統(tǒng)障礙者；③皮膚疾病及糖尿病者；④對敷料或局部用藥過敏者；⑤外院帶人或間斷維護出現(xiàn)的局部感染；⑥孕婦及妊娠期婦女。將患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組48例和實驗組49例。實驗組男26例、女23例，年齡(46.18±10.58)歲；導(dǎo)管留置時間(5.54±3.12)d；腫瘤類型：乳腺癌12例，肺癌10例，胃癌8例，結(jié)腸癌9例，其他10例。對照組男28例、女20例，年齡(47.02±11.35)歲；導(dǎo)管留置時間(5.06±3.08)d；腫瘤類型：乳腺癌15例，肺癌11例，胃癌10例，結(jié)腸癌7例，其他5例。另外抽選本科52名護士，作為滿意度調(diào)查對象，跟隨患者進行分組，每組26名護士，均為女性，年齡21～45(33.12±6.04)歲。兩組患者和護士一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均按照常規(guī)步驟進行PICC穿刺，由專業(yè)取得穿刺合格證的高級護士負(fù)責(zé)穿刺，置管成功后，對照組根據(jù)患者情況裁剪合適的紗布與透明敷貼，以紗布覆蓋在穿刺點上方后，再覆以透明敷料。實驗組取出銀離子敷料，折疊成長1.5 cm的方形，覆蓋在穿刺點皮膚上方，再覆以3M透明敷貼，敷貼外邊用折疊成1 cm×2 cm的紗布枕置于穿刺點上方，兩組均統(tǒng)一使用彈力繃帶包扎固定，松緊以1指為準(zhǔn)，并告知患者患側(cè)肢體24 h內(nèi)避免劇烈運動，對照組24 h后常規(guī)換藥更換無菌紗布，實驗組可5～7 d更換1次敷料。

1.3 觀察指標(biāo) ①穿刺點滲血情況、靜脈炎發(fā)生情況及局部或全身感染現(xiàn)象。滲血標(biāo)準(zhǔn)：0級為24 h內(nèi)敷料有少量滲血，屬正常情況；Ⅰ級為紗布與敷料表面可見滲血或滲血面積直徑<0.5 cm，持續(xù)2～3 d；Ⅱ級為紗布或敷料可見滲血面積直徑在0.5～1 cm，穿刺點持續(xù)滲血4～5 d；Ⅲ級為紗布或敷料滲血面積直徑>1 cm，穿刺點滲血超過6 d[5]。靜脈炎：0級為無癥狀；1級為穿刺部位有輕微疼痛、紅或腫脹現(xiàn)象，未觸及硬塊；2級為中度疼痛，紅或腫脹，未觸及硬塊但靜脈有條索狀改變；3級為穿刺部位嚴(yán)重疼痛伴紅腫現(xiàn)象，可觸及硬塊并出現(xiàn)條索狀改變靜脈[6]。局部感染：導(dǎo)管入口處出現(xiàn)紅腫、硬化或有膿性分泌物中任一項可判定為感染；全身感染：若患者出現(xiàn)發(fā)熱、血小板異常等判定為全身感染[7]。②敷料更換間隔時間、加壓時間及換藥次數(shù)。③舒適度：采用Kolcaba研制的簡化舒適狀況量表評價，共25個條目，包括生理、心理、社會文化和環(huán)境4個維度，每個條目按舒適度分為5個等級，即1分表示極不舒適、2分為基本舒適、3分為一般舒適、4分為舒適、5分為非常舒適，各維度評分越高提示患者舒適度越高[8]。④滿意度：對腫瘤科護理人員進行觀察，此方法調(diào)查表由護士長、專科護士共同設(shè)計，其中患者滿意度問卷調(diào)查表由時間安排、操作熟練程度、并發(fā)癥處理、信心、教育程度5個維度組成，每個維度賦值25分，總分為100分，≥90分為非常滿意，60～89分為基本滿意，<60分為不滿意，由責(zé)任護士發(fā)放，患者現(xiàn)場填寫并回收；護士滿意度問卷調(diào)查表由服務(wù)態(tài)度、服務(wù)技能、服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)效果4個維度組成，每個維度條目數(shù)不等，每個條目采用5級評分制，1～5分由不滿意到很滿意，各維度得分為各條目之和除以條目數(shù)，得分越高表示護士滿意度越高[9-10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組置管后相關(guān)臨床醫(yī)療指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組置管后相關(guān)臨床醫(yī)療指標(biāo)比較

2.3 兩組置管期間舒適度評分比較 見表3。

表3 兩組置管期間舒適度評分比較(分，

2.4 兩組患者和護士置管期間滿意度比較 見表4。

表4 兩組患者和護士置管期間滿意度比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.01，#P<0.01

3 討論

隨著現(xiàn)代疾病譜及治療方案的復(fù)雜化，PICC因其創(chuàng)傷小、操作安全簡單、保留時間長等優(yōu)勢成為患者、臨床醫(yī)護人員廣泛采用的靜脈治療通路之一，尤其適用于腫瘤需要放化療治療的患者，但置管成功后易出現(xiàn)較多并發(fā)癥，加上放化療療程時間長，患者的生理與心理狀態(tài)均受到較大影響，如何更好地維護導(dǎo)管、選擇合適的敷料，是減少非計劃性拔管事件、延長置管時間的關(guān)鍵[11]。本研究采用銀離子作為腫瘤患者PICC置管后穿刺點固定的主要敷料，從多方角度驗證其優(yōu)勢作用，主要表現(xiàn)在以下幾點。

3.1 銀離子敷料可降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少護士工作量 本研究結(jié)果顯示，實驗組穿刺點滲血、靜脈炎及感染事件均少于對照組(P<0.01)，其中滲血及靜脈炎程度均低于對照組(P<0.01)，分析其原因[12-13]：以往傳統(tǒng)的穿刺點固定方式多采用無菌紗布敷料與彈力繃帶固定，然而雖能在一定程度上吸收滲血，但滲血量過大時，可在短時間內(nèi)浸濕無菌紗布，需要頻繁更換，增加護理人員工作量，且單純的彈力繃帶加壓限制患者活動，往往使患者感到生理不適；而銀離子的結(jié)構(gòu)主要由醫(yī)用納米銀顆粒與PE膜組成，其中醫(yī)用納米銀顆?？咕饔脧?，不產(chǎn)生耐藥性，能夠降低創(chuàng)面感染，減少抗生素使用；同時也能明顯促進組織修復(fù)和再生，加快創(chuàng)面愈合，并能減少疤痕的生成，有效減少創(chuàng)面滲出和分泌液；PE膜是近年來臨床上一種新型科技，主張人性化，且能夠阻止創(chuàng)面與敷料的粘連，有效避免更換敷料時過度牽拉皮膚給創(chuàng)面造成的機械損傷；同時也增加了換藥的方便性，降低了醫(yī)務(wù)人員的工作難度。另外敷料材料大孔設(shè)計，透氣性極強，確保傷口自由呼吸；也能方便裁減，可根據(jù)創(chuàng)面情況合理用料，避免浪費。

3.2 銀離子敷料可提高患者舒適度及護士滿意度 因惡性腫瘤患者在放化療期間經(jīng)常要忍受頻繁穿刺的痛苦，且化療療程長，常常會引起患者的不安及不適感，增加感染的概率及醫(yī)療費用，甚至有部分患者出現(xiàn)中斷治療的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響治療進程，為改善這一現(xiàn)狀，我們采用了銀離子敷料對腫瘤患者行PICC置管后進行保護，結(jié)果顯示：相比傳統(tǒng)敷料保護者，由銀離子敷料進行保護的患者置管期間生理、心理、社會文化及環(huán)境等方面舒適度評分明顯更高。PICC雖能有效解決患者反復(fù)穿刺的現(xiàn)象，但患者的舒適程度仍是容易忽視的一點。而置管后通過銀離子敷料不僅有效減少患者穿刺點出血、靜脈炎的痛苦和心理恐慌，降低感染發(fā)生率，最大程度地提高患者住院安全度，消除其擔(dān)憂、顧慮的心理，同時也能減少護士在更換貼膜花費的精力和時間，減輕了護理人員的工作量，既提高了PICC置管質(zhì)量，又提高了工作效率，保證了護理安全。從而提高患者住院期間舒適度，改善患者與護士對醫(yī)療行業(yè)的滿意度，提高護士工作的主動性?？傊?，銀離子敷料具有以下幾點優(yōu)勢[14]。①滲透性強：由于銀離子具有很強的滲透性，可迅速滲入皮下殺菌；②防粘連效果好：為減少創(chuàng)面粘連，銀離子抗菌燒燙傷敷料采用特殊工藝制作，創(chuàng)面明顯可感覺潤滑、濕潤；③減少疤痕：由于采用具有良好透氣性的材料，有效促進組織修復(fù)與再生，加快創(chuàng)面愈合，從而減少疤痕殘留；④使用方便：自貼自用，貼敷方便，產(chǎn)品防粘連，方便換藥，減少換藥痛苦，在腫瘤患者PICC置管術(shù)后應(yīng)用價值高。

3.3 護理注意事項 然而除了選擇合適的敷料之外，有效的護理干預(yù)保護也是必不可少的，置管期間的護理工作除了要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作外，還要求護士必須具備嫻熟的護理操作技術(shù)、高強的預(yù)見性及責(zé)任感。護理人員應(yīng)密切觀察患者穿刺點情況，保持穿刺部位清潔干燥，以防濕疹；定時監(jiān)測患者血壓、體溫等生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象，采取相應(yīng)措施處理；主動為患者及家屬講解PICC相關(guān)知識，包括穿刺技巧、日常維護方法及注意事項等，及時為他們答疑解惑，提高患者正確自我護理的意識，增強治療依從性；定期囑患者回院復(fù)診及換藥，并在復(fù)查過程中詳細(xì)詢問患者PICC自我護理情況及遇到的難以處理的問題，及時給予解決，積極配合 PICC 所致局部濕疹的治療[15]。

綜上所述，利用銀離子敷料能夠有效預(yù)防腫瘤患者PICC置管術(shù)后出血、靜脈炎、感染等不良事件的發(fā)生，既能減輕患者痛苦，也能減少醫(yī)護人員工作量，具有良好的社會效益。