黃 鳳，陳 香，章曉琴

(重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院 重慶市401220)

靜脈治療是臨床上治療疾病的主要途徑之一[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國每年實施靜脈治療的患者約有50億人次，85%的護(hù)士從事靜脈輸液治療的工作時間超過75%。靜脈輸液治療在給患者帶來益處的同時，也存在技術(shù)風(fēng)險和安全隱患[2]。為了認(rèn)識某基層三級甲等醫(yī)院住院患者靜脈治療現(xiàn)狀及存在的缺陷，2016年3月24日對住院患者靜脈輸液治療開展了橫斷面調(diào)查。調(diào)查結(jié)果表明，該基層三級甲等醫(yī)院靜脈治療存在鋼針使用率高、延長管或接頭內(nèi)有陳舊性積血或回血、留置針固定與維護(hù)不規(guī)范、技術(shù)管理不專業(yè)等問題。根據(jù)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，該院采取了一系列針對性的干預(yù)措施，取得滿意效果。2019年4月11日，我們對住院患者靜脈治療開展橫斷面調(diào)查，結(jié)果表明，該院靜脈治療護(hù)理操作行為已明顯規(guī)范，護(hù)理技能質(zhì)量明顯提高。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取某三級甲等醫(yī)院2016年3月24日靜脈輸液治療的住院患者793例(干預(yù)前)和2019年4月11日靜脈輸液治療的住院患者787例(干預(yù)后)為研究對象。干預(yù)前男402例、女391例，年齡1～91(50.3±6.2)歲；干預(yù)后男396例、女391例，年齡1～89(49.8±5.1)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 由市級?？谱o(hù)理質(zhì)量控制中心靜脈治療專委會，根據(jù)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》所設(shè)計的靜脈治療橫斷面調(diào)查表，并通過多名專家學(xué)者反復(fù)修訂而成。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 明確問題，尋找原因 對2016年3月24日某三級甲等醫(yī)院靜脈輸液治療的住院患者開展調(diào)查，并對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，靜脈輸液治療時輸液工具的選擇不合理、穿刺部位選擇不規(guī)范、導(dǎo)管的固定和導(dǎo)管的維護(hù)不符合標(biāo)準(zhǔn)、出現(xiàn)穿刺局部藥物滲出或外滲、穿刺點發(fā)紅、導(dǎo)管內(nèi)有陳舊性積血或回血等問題。

1.2.2.2 充分發(fā)揮護(hù)理管理職能 明確“以點帶面，逐步推進(jìn)，示范為先，輻射全院”的建設(shè)思路[3]；選擇臨床護(hù)理經(jīng)驗豐富，穿刺技術(shù)優(yōu)秀，同時具有工作責(zé)任感的護(hù)理人員成立靜脈治療專業(yè)小組[4]。各科室選擇責(zé)任心強，經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員為小組成員，根據(jù)醫(yī)院工作的實際情況，每個月開展沙龍活動，制定護(hù)理風(fēng)險防范安全管理方案，規(guī)范對靜脈輸液患者的評估、輸液工具的選擇、導(dǎo)管固定的方法及維護(hù)、輸液結(jié)束后的沖管、封管等[5]。小組成員指導(dǎo)本科室護(hù)士進(jìn)行靜脈治療各項操作，包括靜脈用藥配置、留置針穿刺及PICC維護(hù)、CVC維護(hù)、靜脈輸液、輸血操作等，為了解科室成員對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握情況，不定期對科室成員進(jìn)行抽問，院內(nèi)每年開展靜脈治療護(hù)理疑難案例比賽，形成“以賽促學(xué)、以賽促改”的培訓(xùn)模式[6]。

1.2.2.3 加強合理靜脈治療知識培訓(xùn) 醫(yī)院內(nèi)部根據(jù)中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，開展繼續(xù)教育與知識培訓(xùn)；護(hù)理骨干在外學(xué)習(xí)靜脈治療新知識、新理念，回院后及時進(jìn)行傳達(dá)、學(xué)習(xí)，不斷更新全院護(hù)士靜脈治療相關(guān)理論知識；培訓(xùn)采取工作坊的形式，邊學(xué)習(xí)、邊練習(xí)，把“講-聽”變?yōu)椤爸v-聽-練”，以理論和實踐相結(jié)合[7]。

1.2.2.4 強化患方的宣傳教育 根據(jù)患者治療療程的長短、藥品的性狀、靜脈條件等開展全面性風(fēng)險評估，認(rèn)真細(xì)致地向患者及家屬宣講靜脈輸液治療的有關(guān)知識，提高他們對靜脈治療的認(rèn)識，積極配合護(hù)士工作，選擇合適的靜脈輸液工具，逐步接受鋼針“零容忍”的理念[8]。

1.2.2.5 加強監(jiān)督干預(yù) 科護(hù)士長將靜脈治療作為每天下科室巡查的主要工作內(nèi)容之一，護(hù)理部定期組織靜脈治療小組成員下科室督導(dǎo)、檢查，對存在的問題及時反饋，一對一幫助整改，并在護(hù)士長大會上開展分析討論，明確指出整改措施。

1.2.2.6 多學(xué)科協(xié)同 針對靜脈治療疑難個案，不定期組織醫(yī)院靜脈治療專家會診，協(xié)同深入探討解決方案，迅速提升靜脈治療的護(hù)理技術(shù)質(zhì)量。

1.3 評價指標(biāo) 比較干預(yù)前后輸液工具的選擇、鋼針輸注藥物的合理性、穿刺部位的選擇、導(dǎo)管的固定與維護(hù)、留置針留置天數(shù)、輸液并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗；計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后靜脈輸液工具選擇情況比較 干預(yù)前靜脈輸液治療793例，建立靜脈通道855處，其中使用頭皮鋼針507處(59.30%)，非單次輸液使用頭皮鋼針>4 h 145處(28.60%)，外周靜脈留置針307處(35.90%)，PICC 35處(4.09%)，CVC 6處(0.70%)。干預(yù)后靜脈輸液治療787例，建立靜脈通道995處，其中使用頭皮鋼針354處(35.58%)，非單次輸液使用鋼針>4 h 32處(9.04%)，外周靜脈留置針521處(52.36%)，PICC 96處(9.65%)，CVC 24處(2.41%)。干預(yù)前后頭皮鋼針使用率、非單次輸液使用鋼針>4 h情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 干預(yù)前后頭皮鋼針輸注藥物合理性比較 見表1。

表1 干預(yù)前后頭皮鋼針輸注藥物合理性比較

注：與干預(yù)前比較，*P<0.01

2.3 干預(yù)前后靜脈輸液穿刺部位選擇情況比較 通過加強對護(hù)士的培訓(xùn)和監(jiān)督管理，穿刺部位的選擇符合《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)的由干預(yù)前的79.53%上升至干預(yù)后的92.76%。見表2。

表2 干預(yù)前后靜脈輸液穿刺部位選擇情況比較(處)

2.4 干預(yù)前后靜脈輸液導(dǎo)管固定與維護(hù)情況比較 按《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》要求檢查敷料更換頻率、敷料是否覆蓋穿刺點、輸液接頭未高于導(dǎo)管尖端、導(dǎo)管有陳舊性回血等，對干預(yù)前后導(dǎo)管固定及維護(hù)存在問題進(jìn)行比較，干預(yù)前導(dǎo)管總例數(shù)348例，導(dǎo)管固定與維護(hù)不當(dāng)169例，發(fā)生率為48.56%；干預(yù)后導(dǎo)管總例數(shù)641例，導(dǎo)管固定與維護(hù)不當(dāng)138例，發(fā)生率為21.53%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。導(dǎo)管固定與維護(hù)同時存在幾種問題的情況，見表3。

表3 干預(yù)前后靜脈輸液導(dǎo)管固定與維護(hù)存在問題比較(處)

2.5 留置針留置時間比較 干預(yù)前外周靜脈留置針307處，留置1 d 44處(14.30%)，2～4 d 255處(83.10%)，>4 d 8處(2.6%)；干預(yù)后外周靜脈留置針521處，留置1 d 68處(13.10%)，2～4 d 427處(81.90%)，>4 d 26處(5.00%)。干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 干預(yù)前后靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 干預(yù)前后靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生情況比較(處)

3 討論

3.1 頭皮鋼針使用率下降，合理性提高 中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》基本原則：一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥[9];當(dāng)持續(xù)滴注刺激性藥物(化療藥物)、發(fā)皰劑藥品、腸外營養(yǎng)液、pH值<5或>9的液體或藥液，并且滲透壓>600 mmol/L的溶液等藥物時，盡量不選用頭皮鋼針和靜脈留置針，盡可能選擇PICC和CVC，避免發(fā)生滲出引起的組織壞疽。干預(yù)前頭皮鋼針使用率為59.30%，經(jīng)過綜合干預(yù)，各級人員對輸液工具合理應(yīng)用意識普遍增強，充分認(rèn)識到靜脈治療工具合理選擇的必要性和迫切性，頭皮鋼針的不合理使用得到控制，干預(yù)后使用率下降至35.58%。

3.2 穿刺部位的選擇合理性提高 在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，本院護(hù)理人員年輕化，平均年齡32.1歲，工作年限≤5年的臨床護(hù)士占全院護(hù)士的42%，他們是靜脈輸液治療的主力軍，但他們從事臨床護(hù)理工作年限較短，缺乏工作經(jīng)驗，知識欠缺，培訓(xùn)不到位等。干預(yù)前的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，靜脈輸液局部穿刺部位的選擇符合規(guī)范要求的合格率為79.53%；通過培訓(xùn)和綜合干預(yù)提高至92.76%。

3.3 導(dǎo)管固定與維護(hù)不當(dāng)發(fā)生率降低 從調(diào)查資料上統(tǒng)計顯示，干預(yù)前導(dǎo)管固定與維護(hù)不當(dāng)發(fā)生率為48.56%。幾年來護(hù)理部重視低年資護(hù)士的培訓(xùn)，特別是采取護(hù)理工作坊的培訓(xùn)，通過工作坊舉辦活動，大家將工作中存在的困惑和難題，現(xiàn)場解決，成效非常明顯。同時這種邊學(xué)邊做邊思考的方式，加強了護(hù)理人員對管道管理的安全意識，提升了護(hù)理人員操作技能。因此，干預(yù)后導(dǎo)管固定與維護(hù)不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率降至21.53%。

綜上所述，通過對靜脈治療的住院患者橫斷面調(diào)查結(jié)果表明，某三級甲等醫(yī)院靜脈治療逐年規(guī)范，實行綜合的干預(yù)措施對促進(jìn)患者靜脈治療安全起到了積極作用。