(浙江省榮軍醫(yī)院 浙江嘉興314000)

肝硬化是臨床常見(jiàn)的慢性、進(jìn)行性肝病，其發(fā)生主要與病毒性肝炎、酒精性肝炎及自身免疫性肝病等有關(guān)[1]。目前，臨床對(duì)該病尚無(wú)治愈方法，主要在于早發(fā)現(xiàn)并阻止病情進(jìn)展。肝硬化可導(dǎo)致多系統(tǒng)受累，若未得到及時(shí)、有效的控制，則可出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命安全[2]。有研究顯示，對(duì)肝硬化患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)延緩患者病情進(jìn)展，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者自護(hù)能力和改善生活質(zhì)量具有重要意義[3]。基于此，本次研究對(duì)肝硬化患者采用階梯護(hù)理決策輔助干預(yù)，旨在為改善患者生活質(zhì)量、延緩病情進(jìn)展提供更多的可行性途徑?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月1日～2019年2月1日我院收治的122例肝硬化患者作為研究對(duì)象。所有患者均符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)影像學(xué)或病理檢查確診，伴明顯腹水等并發(fā)癥，Child-Pugh評(píng)分屬于B級(jí)或C級(jí)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾病，合并腎功能不全、惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病者；②意識(shí)障礙、精神障礙不能配合干預(yù)者；③患者或家屬無(wú)智能手機(jī)且不會(huì)使用微信者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組各61例。觀察組男41例、女20例，年齡43～68(51.56±6.31)歲；Child-Pugh分級(jí)：B級(jí)44例，C級(jí)17例；病因：病毒性肝炎35例，酒精性肝炎24例，其他2例；受教育程度：初中及以下24例，高中21例，高中以上16例。對(duì)照組男38例、女23例，年齡40～65(48.56±6.69)歲；Child-Pugh分級(jí)：B級(jí)40例，C級(jí)21例；病因：病毒性肝炎38例，酒精性肝炎19例，其他4例；受教育程度：初中及以下26例，高中20例，高中以上15例。兩組性別、年齡、Child-Pugh分級(jí)、病因、受教育程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均實(shí)行相應(yīng)的抗病毒、抗炎及保肝等治療。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即入院時(shí)給予常規(guī)教育，告知患者注意休息，飲食宜清淡、易消化、無(wú)刺激，出院后對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪。觀察組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上給予階梯護(hù)理決策輔助干預(yù)。具體方案如下：①建立階梯護(hù)理小組，小組成員由理論基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員(科主任、主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)師、營(yíng)養(yǎng)護(hù)士等)組成，小組成員均接受相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并考試合格。建立責(zé)任制，選取小組組長(zhǎng)，小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)建立“肝硬化階梯護(hù)理干預(yù)群”，所有入組患者均將微信群昵稱改為“姓名+住院號(hào)”格式，群主負(fù)責(zé)管理好該群，避免不法人員進(jìn)入該群，發(fā)放損害患者利益的不良信息。②入院時(shí)。a.責(zé)任護(hù)士積極、熱情地接待患者，耐心、細(xì)致地詢問(wèn)患者一般情況，包括姓名、年齡、病程、受教育程度、家庭情況等，并做好詳細(xì)記錄，建立健康檔案。b.對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員做詳細(xì)介紹，使患者對(duì)本院醫(yī)護(hù)人員專業(yè)度有一定的認(rèn)知，提升患者信任度。c.發(fā)放入院須知，帶領(lǐng)患者及家屬熟悉本科室環(huán)境，介紹陪護(hù)、住院制度等，并對(duì)醫(yī)院相關(guān)布局做詳細(xì)介紹，使患者熟悉醫(yī)院相關(guān)環(huán)境設(shè)施。③入院后。a.小組成員協(xié)助家屬幫組患者完成常規(guī)檢查，了解患者對(duì)自身疾病相關(guān)知識(shí)的了解情況，并對(duì)其不良心理給予指正，醫(yī)護(hù)人員在與患者溝通交流過(guò)程中應(yīng)以親切關(guān)懷的態(tài)度進(jìn)行溝通。b.知識(shí)教育：對(duì)肝硬化相關(guān)知識(shí)如病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、病程進(jìn)展情況、防治原則及日常養(yǎng)護(hù)措施等進(jìn)行一對(duì)一教育，特別是對(duì)引起自身肝硬化的病因做針對(duì)性講解，教育過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者受教育程度采用相應(yīng)的方式，使其能掌握相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。如對(duì)受教育程度較高者可從病理機(jī)制等專業(yè)角度進(jìn)行講解，對(duì)受教育程度較低者可采用比喻等手法及通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行。此外，每周組織患者及家屬集中學(xué)習(xí)1次，內(nèi)容為肝硬化相關(guān)知識(shí)，并可現(xiàn)場(chǎng)解答患者疑問(wèn)。c.飲食指導(dǎo)：由營(yíng)養(yǎng)護(hù)士科學(xué)地指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食護(hù)理，首先對(duì)各患者進(jìn)行相應(yīng)的飲食評(píng)估，根據(jù)其個(gè)體差異制定營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方案，若患者肝功能明顯損害或有肝性腦病者應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入，宜食用優(yōu)質(zhì)植物蛋白；合并腹水患者，應(yīng)嚴(yán)格控制鹽、水?dāng)z入量，給予低鹽或無(wú)鹽飲食。應(yīng)多食用富含維生素、礦物質(zhì)及微量元素的食物，且以清淡、易消化為主，少量多餐，禁煙酒。d.用藥指導(dǎo)：告知患者常規(guī)用藥須知、使用意義及用藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提高患者治療依從性及自我效能。e.日?；顒?dòng)指導(dǎo)：要求患者保持良好的生活習(xí)慣，作息規(guī)律，保證充足的睡眠，根據(jù)患者身體情況制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃。f.心理指導(dǎo)：加強(qiáng)與患者之間的溝通，針對(duì)患者負(fù)性情緒給予相應(yīng)的指導(dǎo)，同時(shí)做好家屬的思想工作，支持、理解患者，減輕患者心理壓力。鼓勵(lì)患者參加各種知識(shí)宣講活動(dòng)，促使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心。④出院后：a.責(zé)任護(hù)士確認(rèn)每例患者或家屬加入“肝硬化階梯護(hù)理干預(yù)群”。b.患者有任何疑問(wèn)可在群內(nèi)提出，小組成員隨時(shí)回答患者疑問(wèn)。護(hù)理小組定期安排執(zhí)行情況良好且病情恢復(fù)理想患者在群內(nèi)分享，為其他患者樹(shù)立良好的榜樣。c.小組成員定期對(duì)患者院外飲食、運(yùn)動(dòng)等養(yǎng)護(hù)情況進(jìn)行回訪，對(duì)未按照醫(yī)囑執(zhí)行者耐心勸說(shuō)，提高患者執(zhí)行力度。同時(shí)，囑患者定期進(jìn)行復(fù)查，若感到不適，應(yīng)立即隨診。兩組均干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組并發(fā)癥(感染、消化道出血、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂)發(fā)生情況。②于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[7]評(píng)估兩組心理狀態(tài)，其中SAS評(píng)分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮；SDS抑郁評(píng)分<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。評(píng)分越低說(shuō)明心理狀態(tài)越好。③于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后采用自護(hù)能力測(cè)定量表(ESCA)[8]評(píng)估兩組自護(hù)能力。該量表共包含自我概念、自護(hù)知識(shí)、自護(hù)動(dòng)機(jī)及自護(hù)技能4個(gè)維度，共43個(gè)條目，根據(jù)患者自護(hù)能力強(qiáng)弱，采用0～4級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高說(shuō)明患者自護(hù)能力越強(qiáng)。④于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[9]評(píng)估兩組生活質(zhì)量，該量表包含生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域共24個(gè)條目，滿分為100分，得分越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

注：與對(duì)照組干預(yù)后比較，*P<0.01

2.3 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較(分，

續(xù)表

2.4 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較(分，

3 討論

我國(guó)是肝炎大國(guó)，肝硬化是慢性肝炎的晚期階段，具有病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多且肝硬化失代償期病死率高等特點(diǎn)[10]。有研究報(bào)道，肝硬化是患者死亡的主要原因之一，占60%～80%[11]。目前，臨床對(duì)肝硬化尚無(wú)治愈方法，主要通過(guò)抗病毒、抗感染等對(duì)癥治療，并結(jié)合患者飲食等日常生活行為進(jìn)行干預(yù)，以改善患者臨床癥狀，延緩病情進(jìn)展[12]。因此，對(duì)肝硬化患者采用合理、有效的護(hù)理干預(yù)措施十分必要。

階梯護(hù)理主要根據(jù)患者入院不同時(shí)間段及不同受教育程度采取對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施，是一項(xiàng)花費(fèi)低、簡(jiǎn)單有效的干預(yù)措施[13]。由于肝硬化病程長(zhǎng)，患者對(duì)自身病情的了解程度、自護(hù)能力對(duì)疾病的進(jìn)展程度及臨床結(jié)局至關(guān)重要[14]。臨床相關(guān)研究顯示，對(duì)肝硬化患者采取有效的干預(yù)措施，能緩解患者抑郁、焦慮等不良心理狀態(tài)，提高自我管理水平，延緩病程進(jìn)展[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)，分析原因可能是由于在階梯化護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員耐心、細(xì)致、專業(yè)的講解使患者對(duì)自身疾病及預(yù)后情況有充分的了解，提高臨床治療配合度。肝硬化患者在病情長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作過(guò)程中普遍存在抑郁、焦慮等消極心理，降低患者治療依從性，使臨床療效較差。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。一方面醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者各階段需求，并給予及時(shí)的解決方案，能緩解患者不良情緒，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度；另一方面新老病患之間的相互交流能增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)疾病的信心，改善抑郁、焦慮狀態(tài)，與周麗平[16]研究結(jié)果基本一致。

林棟羚等[17]指出，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵循慢性疾病患者具體情況從健康教育、心理干預(yù)及出院后管理等各方面進(jìn)行護(hù)理，能促使患者樹(shù)立良好的自護(hù)能力，改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組ESCA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。說(shuō)明根據(jù)患者受教育程度及病因針對(duì)性地進(jìn)行健康教育，對(duì)患者認(rèn)知水平、飲食、用藥及生活活動(dòng)進(jìn)行干預(yù)，出院后進(jìn)行定期的監(jiān)督及回訪能有效提高患者自護(hù)能力。本研究中小組成員根據(jù)患者受教育程度對(duì)其病因病機(jī)、預(yù)防措施及預(yù)后等進(jìn)行針對(duì)性的講解，使患者對(duì)自身疾病有正確認(rèn)識(shí)，明確提高自護(hù)能力對(duì)緩解病情進(jìn)展意義重大。此外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。主要包括以下因素：①醫(yī)護(hù)人員及時(shí)解答患者疑問(wèn)，促進(jìn)醫(yī)患溝通，增強(qiáng)患者信任感，樹(shù)立良好治療信心。②階梯性干預(yù)方法使患者能更好地認(rèn)知自身疾病情況，配合干預(yù)治療。③醫(yī)務(wù)工作者的定期回訪能使患者轉(zhuǎn)移不良情緒，積極應(yīng)對(duì)疾病。而按時(shí)復(fù)診能及時(shí)處理各種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)肝硬化失代償期患者使用階梯化干預(yù)措施臨床療效顯著，能降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者抑郁、焦慮等不良情緒，提高自護(hù)能力及生活質(zhì)量水平。