張 薇，崔彩娟，葉 苓，李 平

(中國(guó)人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心 北京市100142)

銀屑病作為一種常見的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，突 出特點(diǎn)為鱗屑病紅斑，其病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者生活、工作、社交和精神面貌[1-3]。根據(jù)調(diào)查顯示，全球銀屑病的患病率仍呈逐年上升趨勢(shì)[4]。目前，對(duì)銀屑病的各種治療均只能達(dá)到臨床治愈，難以避免復(fù)發(fā)，且銀屑病患者一般在病情嚴(yán)重時(shí)住院，緩解后出院回家自理，因此，患者對(duì)疾病的有效自我管理是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[5]。有效提高患者自我管理水平的措施是實(shí)施健康教育，為其提供全面和系統(tǒng)的護(hù)理知識(shí)，提高其對(duì)自身疾病和皮膚健康管理的能力[6]。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧(IMB)模型，1992年由Fisher等[7]首次提出，該模型是一種行為改變理論，它將影響行為改變的因素分3個(gè)部分：信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧，從這3個(gè)方面進(jìn)行綜合干預(yù)[8]。國(guó)內(nèi)關(guān)于IMB模型的應(yīng)用和研究還不多，目前還未有將其應(yīng)用到皮膚病的報(bào)道。2018年10月1日～2019年1月31日，我們將IMB模型應(yīng)用于銀屑病患者的健康教育中，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期就診于北京市某三級(jí)甲等皮膚病醫(yī)院的142例銀屑病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)確診為銀屑?。虎谕鈪⒓颖狙芯坎⒑炗喼橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①銀屑病患者無(wú)法全程參與此研究；②銀屑病患者合并其他嚴(yán)重疾病。按病區(qū)將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各71例。實(shí)驗(yàn)組男38例、女33例，年齡18～65歲；婚姻狀況：已婚46例，離異5例，未婚30例；受教育程度：高中及以下29例，大?；虮究?7例，碩士及以上5例；職業(yè)：農(nóng)民28例，工人20例，辦公室人員17例，學(xué)生6例；家庭月收入：<4000元35例，4001～7000元27例，7001～10000元6例，>10000元3例；疾病類型：尋常型銀屑病30例，關(guān)節(jié)病型銀屑病17例，紅皮病銀屑病16例，膿皰型銀屑病8例；銀屑病家族史：是33例，否38例。對(duì)照組男35例、女36例，年齡20～68歲；婚姻狀況：已婚44例，離異4例，喪偶1例，未婚22例；受教育程度：高中及以下33例，大專或本科35例，碩士及以上3例；職業(yè)：農(nóng)民25例，工人22例，辦公室人員19例，學(xué)生5例；家庭月收入：<4000元38例，4001～7000元26例，7001～10000元5例，>10000元2例；疾病類型：尋常型銀屑病33例，關(guān)節(jié)病型銀屑病15例，紅皮病銀屑病18例，膿皰型銀屑病5例；銀屑病家族史：是31例，否40例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)治療與護(hù)理，實(shí)施傳統(tǒng)健康教育。發(fā)放《銀屑病患者關(guān)愛手冊(cè)》，在患者出院后進(jìn)行電話隨訪，每2周1次，持續(xù)3個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組除接受常規(guī)治療和護(hù)理外，還采用基于IMB模型的健康教育，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 研究小組的成立 研究小組由7名成員組成，包括1名碩士生導(dǎo)師，主任護(hù)師，負(fù)責(zé)監(jiān)督控制干預(yù)方案的制定、研究方法和質(zhì)量；1名皮膚科醫(yī)生，副主任醫(yī)師；1名皮膚科護(hù)士長(zhǎng)，副主任護(hù)師；2名皮膚科資深護(hù)士，主管護(hù)師；2名護(hù)理碩士，負(fù)責(zé)制定IMB健康教育干預(yù)方案及收集和整理臨床數(shù)據(jù)。

1.2.2 基于IMB模型的健康教育 ①信息干預(yù)：患者入院第1天，為患者發(fā)放銀屑病知識(shí)認(rèn)知調(diào)查表，調(diào)查患者的知識(shí)認(rèn)知水平及知識(shí)需求等，以便為患者提供有針對(duì)性、個(gè)性化的信息指導(dǎo)。根據(jù)患者填寫的調(diào)查表，針對(duì)患者完全不了解的銀屑病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解；針對(duì)患者模棱兩可的地方進(jìn)行答疑，解決患者的困惑；對(duì)患者的錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行糾正。同時(shí)為患者發(fā)放《銀屑病患者關(guān)愛手冊(cè)》，手冊(cè)中包括銀屑病治療新進(jìn)展、銀屑病的基本特征、銀屑病常見問(wèn)題、銀屑病誘發(fā)及加重因素、銀屑病少?gòu)?fù)發(fā)的小秘密、銀屑病緩解壓力的錦囊妙計(jì)、銀屑病日常護(hù)理小貼士、特殊部位銀屑病的管理等，作為信息干預(yù)的依據(jù)。病區(qū)內(nèi)定期組織健康大講堂，為患者提供信息支持。②動(dòng)機(jī)干預(yù)：銀屑病作為一種慢性病，很多患者忽視對(duì)疾病的管理，認(rèn)為疾病發(fā)作后住院治療幾天就能緩解，所以導(dǎo)致病情反反復(fù)復(fù)，影響其生活質(zhì)量，因此，有必要加強(qiáng)患者管理疾病的動(dòng)機(jī)，減少疾病復(fù)發(fā)。動(dòng)機(jī)干預(yù)的形式主要為案例演示、制定目標(biāo)、銀屑病病友座談會(huì)等。案例演示：尋找具有較高自我護(hù)理水平的銀屑病患者作為案例示范，使研究對(duì)象感受到提高自我護(hù)理能力所帶來(lái)的良性結(jié)局，加強(qiáng)患者扭轉(zhuǎn)不良生活方式的信心。制定目標(biāo)：幫助研究對(duì)象制定1個(gè)短期的小目標(biāo)，如每天少吸1支煙或每天少飲1杯酒，持續(xù)1周，使患者體會(huì)到健康生活方式所帶來(lái)的美好體驗(yàn)。銀屑病病友座談會(huì)：為銀屑病患者之間及患者與醫(yī)護(hù)之間搭建一個(gè)交流平臺(tái)，座談會(huì)上銀屑病患者可以互相交流經(jīng)驗(yàn)，分享達(dá)到目標(biāo)的喜悅及由此帶來(lái)的良性體驗(yàn)，同時(shí)對(duì)目標(biāo)實(shí)施過(guò)程中遇到困難的病友，幫助其尋找解決的辦法。鼓勵(lì)家庭成員參與干預(yù)過(guò)程，改善患者的社會(huì)支持，引導(dǎo)患者積極交談，通過(guò)護(hù)士、患者、家屬之間的交流和溝通，幫助患者緩解負(fù)性情緒，遇到困難時(shí)大家一起面對(duì)，減少患者對(duì)抗疾病的孤獨(dú)感。③行為技巧干預(yù)：由于患者信息和動(dòng)機(jī)發(fā)生改變，其行為技巧也會(huì)發(fā)生變化。通過(guò)床邊解釋和示范，訓(xùn)練患者的自我護(hù)理行為技能。a.按時(shí)服藥：患者住院時(shí)每天由護(hù)士督促服藥，但出院后患者的服藥依從性就會(huì)降低。指導(dǎo)患者及家屬設(shè)置鬧鐘，定時(shí)提醒患者服藥。b.避免搔抓：銀屑病患者常常瘙癢難耐，搔抓會(huì)引起皮損加重，教會(huì)患者用輕按、輕拍、輕柔的方式替代搔抓，也可戴上手套避免搔抓。使用保濕劑，保持皮膚的滋潤(rùn)，修復(fù)皮膚屏障，減輕瘙癢程度。c.戒煙戒酒：吸煙和飲酒是誘發(fā)和加重銀屑病的重要危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與每天的吸煙量有正相關(guān)關(guān)系，銀屑病的病情程度與飲酒次數(shù)、飲酒量關(guān)系密切[9-10]。煙酒都有成癮性，短時(shí)間內(nèi)讓患者完全戒除會(huì)有一定的困難，患者也很難做到，很多患者在癥狀緩解后繼續(xù)吸煙、飲酒。應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，制定戒煙、戒酒計(jì)劃，以逐步減少直到完全戒除為原則，如每天在前1天的基礎(chǔ)上少吸1支煙、少飲1杯酒，鼓勵(lì)患者記錄每天的數(shù)量變化和自身感受，使患者從中獲得樂(lè)趣與成就感。d.飲食：銀屑病患者禁食辛辣食物和海鮮等易導(dǎo)致過(guò)敏的食物，應(yīng)多食高蛋白、高維生素、易消化食物。根據(jù)上述飲食原則，幫助患者及家屬制定每日菜譜，葷素搭配，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。e.運(yùn)動(dòng)：銀屑病患者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)可以使皮膚血管擴(kuò)張、出汗，改善皮膚干燥，促進(jìn)新陳代謝。有研究顯示，慢走運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防銀屑病復(fù)發(fā)、緩解負(fù)性情緒有一定效果[11]。此外，還可以選擇太極拳、太極劍、瑜伽等運(yùn)動(dòng)。教會(huì)患者循序漸進(jìn)，選擇合適的時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，以不感到疲乏為宜，制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃表，幫助患者養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。以上干預(yù)過(guò)程均在患者住院期間完成，患者出院后主要通過(guò)電話隨訪為患者提供后續(xù)支持，每2周1次，持續(xù)3個(gè)月。④評(píng)價(jià)：采用銀屑病知識(shí)認(rèn)知問(wèn)卷、銀屑病自我管理行為調(diào)查表對(duì)健康教育干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)工具 ①銀屑病知識(shí)問(wèn)卷：該問(wèn)卷在曾敏等[12]編制的《銀屑病知識(shí)認(rèn)知問(wèn)卷》基礎(chǔ)上結(jié)合本院實(shí)際情況修改，通過(guò)評(píng)估患者疾病知識(shí)認(rèn)知程度，來(lái)幫助患者及護(hù)理人員辨別薄弱點(diǎn)，使患者教育更有針對(duì)性。問(wèn)卷分4個(gè)維度、24項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，每個(gè)條目分別設(shè)“不知道、不確定、知道”3個(gè)選項(xiàng)，分別對(duì)應(yīng)1、2、3分，總分為72分，分值越高說(shuō)明患者對(duì)銀屑病知識(shí)的掌握程度越好。問(wèn)卷信效度良好。②銀屑病自我管理行為調(diào)查表：該量表在譚玉惠[13]編制的《尋常型銀屑病患者自我管理行為調(diào)查表》基礎(chǔ)上結(jié)合本院實(shí)際情況修改，量表經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)，具有良好的內(nèi)部一致性及可重復(fù)性，量表包含4個(gè)維度，即疾病管理、日常生活管理、情緒管理、社會(huì)功能與人際關(guān)系管理，共36項(xiàng)條目，使用Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分越高則表明自我管理能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間銀屑病知識(shí)認(rèn)知情況比較 見表1。

表1 兩組不同時(shí)間銀屑病知識(shí)認(rèn)知情況比較(分，

注：與對(duì)照組同期比較，*P<0.05

2.2 兩組不同時(shí)間自我管理行為比較 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間自我管理行為比較(分，

注：與對(duì)照組同期比較，*P<0.05

3 討論

3.1 基于IMB模型的健康教育模式可以提高銀屑病患者的知識(shí)認(rèn)知水平 本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)、出院1、3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組銀屑病知識(shí)認(rèn)知情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)?？赡苁且?yàn)榛颊呓邮盏降募膊∠嚓P(guān)知識(shí)教育少，沒有系統(tǒng)、科學(xué)地學(xué)習(xí)銀屑病相關(guān)護(hù)理知識(shí)。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)、有針對(duì)性的個(gè)性化健康教育及答疑解惑，患者對(duì)銀屑病常見問(wèn)題、用藥注意事項(xiàng)、合理飲食與禁忌、運(yùn)動(dòng)與休息、皮膚護(hù)理、引起疾病復(fù)發(fā)的誘因等各方面都有了全面、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，使患者的疾病認(rèn)知水平得到了很大提升，患者可以正確認(rèn)識(shí)自己的疾病，積極看待，進(jìn)而提升疾病自我管理能力和治療的依從性從而加強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的決心[14-15]。因此，對(duì)銀屑病患者進(jìn)行信息干預(yù)是十分必要的，應(yīng)將其作為重要的護(hù)理項(xiàng)目，幫助患者建立正確的疾病知識(shí)信息庫(kù)，使患者意識(shí)到自我管理的重要性并完成行為的轉(zhuǎn)變，達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量的目的。

3.2 基于IMB模型的健康教育模式能提高患者自我管理水平 自我管理是指患者在應(yīng)對(duì)慢性疾病的過(guò)程中，逐步發(fā)展起來(lái)的管理癥狀、治療、生理、心理社會(huì)變化和變換生活方式的能力[16]。銀屑病是需要終身醫(yī)治的慢性病，提高銀屑病患者在治療過(guò)程中的自我管理水平一直以來(lái)都是被國(guó)內(nèi)外專家和學(xué)者一致強(qiáng)調(diào)和肯定的防治手段和治療途徑[17]。有研究表明，幫助慢性病患者主動(dòng)評(píng)估自身的健康狀況，監(jiān)測(cè)影響健康的危險(xiǎn)因素并采取積極的控制行為和措施，對(duì)提高患者的自我健康管理能力具有重要意義[18]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組出院時(shí)、出院1、3個(gè)月的自我管理行為各維度得分及總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。通過(guò)基于IMB模型的健康教育干預(yù)，護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行全方位個(gè)體化的評(píng)估基礎(chǔ)上，傳授疾病知識(shí)，緩解負(fù)性情緒，幫助患者完成健康行為的轉(zhuǎn)變并維持，它有效地改善了患者對(duì)自身疾病的自我管理，使銀屑病患者能夠?qū)崿F(xiàn)高質(zhì)量的自我管理。

本研究依據(jù)IMB模型擬定健康教育干預(yù)計(jì)劃，加強(qiáng)了患者對(duì)自己疾病癥狀的正確認(rèn)識(shí)，提升了其自我管理的動(dòng)機(jī)，增進(jìn)了健康行為的養(yǎng)成，針對(duì)性地滿足了銀屑病患者的護(hù)理需求，對(duì)保證銀屑病患者正常生活、促進(jìn)其有效進(jìn)行自我管理行為具有重要意義。然而，由于研究時(shí)間有限，本研究樣本量小，干預(yù)有一定的局限性，未來(lái)研究樣本量將進(jìn)一步擴(kuò)大，并對(duì)IMB模型健康教育效果進(jìn)行進(jìn)一步探討。