白 雪，李 治，任道瓊

(荊州市第一人民醫(yī)院 湖北荊州434000)

急性胰腺炎(AP)是臨床常見(jiàn)的急腹癥，是由多種病因?qū)е碌囊认俳M織自身消化、水腫、出血甚至壞死的一種炎性反應(yīng)。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、腹脹甚至出現(xiàn)休克等，具有起病急、病程進(jìn)展快、并發(fā)癥多、重癥患者病死率高的特點(diǎn)[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，治療方案的發(fā)展與完善，AP患者的臨床療效得到顯著提高[2]。但在臨床治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者對(duì)AP缺乏足夠的認(rèn)知，導(dǎo)致臨床治療及出院后自護(hù)過(guò)程中不能改變自身不良行為及情緒，且自我管理及遵醫(yī)行為差，易復(fù)發(fā)，影響患者生活質(zhì)量，威脅其生命安全[3]。傳統(tǒng)護(hù)理過(guò)程中大多是患者被動(dòng)接受護(hù)理人員灌輸?shù)闹R(shí)，并未在實(shí)際生活中將其合理應(yīng)用，并不能達(dá)到改變自我效能、提高自護(hù)能力的效果。認(rèn)知-信念-行為(CBB)理念是指從源頭上糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助其樹(shù)立堅(jiān)定的正確信念，進(jìn)而促使患者主動(dòng)改變自身行為的護(hù)理方法[4]。2017年11月1日～2019年11月30日，我們將CBB理念導(dǎo)向式管理應(yīng)用于47例老年AP患者中，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的94例老年AP患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[5]中關(guān)于AP診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡60～73歲者；③意識(shí)清楚，能正常交流，具備一定理解能力者；④對(duì)本次研究知情同意且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病或惡性腫瘤患者；②嚴(yán)重視聽(tīng)障礙，無(wú)法進(jìn)行有效溝通者或既往有精神疾病史者；③具有慢性多臟器功能不全者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各47例，觀察組男25例、女22例，年齡(66.37±4.87)歲；發(fā)病時(shí)間(29.61±6.22)h；疾病程度：輕癥34例，重癥13例。對(duì)照組男23例、女24例，年齡(66.25±5.60)歲；發(fā)病時(shí)間(30.11±6.31)h；疾病程度：輕癥32例，重癥15例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理及重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理，即進(jìn)行補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡等抗休克治療；抗感染、解痙鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理；給予胃腸減壓、禁食、質(zhì)子泵抑制劑等抑制胰腺分泌治療。待患者病情穩(wěn)定后向患者及家屬進(jìn)行口頭教育，發(fā)放健康宣傳手冊(cè)，告知日常飲食保健及預(yù)防護(hù)理等，并囑患者定期復(fù)診。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)行CBB理念導(dǎo)向式管理。具體如下：①建立CBB護(hù)理小組，小組成員均進(jìn)行CBB理論專業(yè)培訓(xùn)且通過(guò)考核。小組成員了解患者基本資料，包括對(duì)疾病的認(rèn)知程度、日常生活習(xí)慣、養(yǎng)護(hù)措施、受教育程度及家庭情況等，建立電子健康檔案。②制定干預(yù)方案，具體措施如下。a.認(rèn)知干預(yù)：小組成員根據(jù)患者健康檔案一對(duì)一地向患者及家屬講述急性胰腺炎相關(guān)專業(yè)知識(shí)，告知患者及家屬當(dāng)前治療方案的相關(guān)情況，了解治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)。告知當(dāng)前藥物治療可能存在的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)；自身疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，常規(guī)治療的臨床療效等。在交流過(guò)程中應(yīng)耐心、細(xì)致且根據(jù)患者受教育程度采用合適的方式進(jìn)行講解。此外，小組成員還應(yīng)安排健康講座，邀請(qǐng)本科室治療成功的患者分享其成功經(jīng)驗(yàn)，為患者及家屬樹(shù)立榜樣，幫助患者及家屬樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)疾病預(yù)后存在疑慮的患者，小組成員可運(yùn)用臨床數(shù)據(jù)向患者直觀展示目前相關(guān)臨床治療方案存在的控制率。小組成員應(yīng)耐心聽(tīng)取患者訴求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其緊張、焦慮等不良情緒并進(jìn)行疏導(dǎo)，減少患者對(duì)疾病及治療的恐懼程度。b.信念干預(yù)：向患者灌輸個(gè)人堅(jiān)強(qiáng)意志對(duì)改變疾病預(yù)后的必要性，幫助患者樹(shù)立積極、樂(lè)觀的心態(tài)，堅(jiān)信通過(guò)積極配合治療及良好的自我養(yǎng)護(hù)能改變預(yù)后。在每日與患者交流過(guò)程中，告知患者長(zhǎng)期的不良情緒會(huì)影響自身免疫力，導(dǎo)致免疫力低下，影響康復(fù)進(jìn)程。在日常護(hù)理方面，盡量滿足患者需求，給予精心呵護(hù)，及時(shí)疏導(dǎo)患者情緒，從物質(zhì)、精神等各方面進(jìn)行支持，幫助患者堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，告知家屬家庭成員的關(guān)系對(duì)疾病的預(yù)后也有十分重要的關(guān)系。在日常生活中，家庭成員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者身心狀況，相互交流，使患者感受到家庭的溫暖，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。c.行為干預(yù)：小組成員與患者、家屬共同根據(jù)患者情況制定個(gè)性化干預(yù)措施，調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，使其能自覺(jué)踐行自身設(shè)立的正確行為規(guī)范，在制定計(jì)劃過(guò)程中小組成員應(yīng)根據(jù)自身專業(yè)知識(shí)及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)為患者提供相應(yīng)的指導(dǎo)意見(jiàn)，完善干預(yù)措施。在日常生活中可讓患者聆聽(tīng)舒緩的音樂(lè)放松身心，同時(shí)引導(dǎo)患者進(jìn)行想象訓(xùn)練：患者取平臥位，隨著引導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行相應(yīng)的動(dòng)作，閉上眼睛，進(jìn)行深而緩慢的呼吸，逐步放松全身肌肉組織，排除雜念，感受自己身處一個(gè)寧?kù)o祥和的自然環(huán)境中，在這個(gè)美麗的自然環(huán)境中，患者能感受自己身心愉悅。出院后，每周對(duì)患者進(jìn)行電話回訪，了解其心理狀態(tài)及日常養(yǎng)護(hù)行為，積極鼓勵(lì)，并囑其按時(shí)復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組疾病恢復(fù)情況：癥狀體征緩解時(shí)間、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②干預(yù)前后患者相關(guān)指標(biāo)。a.腸功能障礙評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]：腹脹持續(xù)時(shí)間>24 h。腹部脹氣，腸鳴音減弱為1分；腹部高度脹氣，腸鳴音接近消失為2分；麻痹性腸梗阻或應(yīng)激性潰瘍出血為3分。b.急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)[7]：該評(píng)分系統(tǒng)主要包括急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、年齡評(píng)分及慢性健康狀況評(píng)分3個(gè)方面內(nèi)容，最高分為71分，分值越高說(shuō)明患者病情越重。③自我效能評(píng)估：采用一般自我效能量表(GSES)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)自我效能感，該量表共包括10個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目均為1～4分，把10個(gè)項(xiàng)目所有得分加起來(lái)除以10即為總分，總分越高表示自我效能感越高。④自護(hù)能力評(píng)估：采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)[9]評(píng)估兩組自護(hù)能力。該量表共包含自我概念、自護(hù)知識(shí)、自護(hù)動(dòng)機(jī)及自護(hù)技能4個(gè)維度，共43個(gè)條目，根據(jù)患者自護(hù)能力強(qiáng)弱，采用0～4級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高說(shuō)明患者自護(hù)能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組疾病恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)、GSES評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表1 兩組疾病恢復(fù)情況比較

表2 兩組干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)、GSES評(píng)分比較(分，

注：與同組干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P<0.05

表3 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較(分，

注：與同組干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P<0.05

3 討論

AP是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，其主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)性的左上腹持續(xù)性劇烈疼痛，可波及臍周或全腹，甚至還可能向左肩或兩側(cè)腰背部蔓延[10]。具有起病急、病情進(jìn)展快，病死率高等特點(diǎn)，是嚴(yán)重威脅人們生命安全的重要疾病[11]。臨床報(bào)道顯示，暴飲暴食、飲酒等均為AP發(fā)病的主要原因，同時(shí)老年AP患者又對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解甚少，不利于日常養(yǎng)護(hù)及預(yù)后改善，因此，給予有效的護(hù)理措施改變患者不良行為意義重大[12]。

傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理模式多為護(hù)理人員單方面地向患者宣講疾病相關(guān)知識(shí)，未考慮患者的接受理解能力及執(zhí)行情況，導(dǎo)致多數(shù)患者為被動(dòng)接受，不能積極配合干預(yù)，甚至產(chǎn)生抵觸情緒，不利于干預(yù)措施的正常、順利進(jìn)行。而且老年患者知識(shí)接受能力、思想、行為改變能力相對(duì)較低，采取傳統(tǒng)的單一教育模式，難以取得理想的干預(yù)效果。有研究指出，患者充分了解與疾病相關(guān)的知識(shí)、信息是促使其自覺(jué)采取健康行為的關(guān)鍵，能促進(jìn)患者樹(shù)立正確的信念，糾正錯(cuò)誤思想，提高行為能力，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[13]。CBB理念導(dǎo)向式管理主要是指從根本上對(duì)患者的認(rèn)知訴求予以調(diào)整，制定與患者自身情況相符的教育策略，幫助患者糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，樹(shù)立正確信念，促使疾病向正性發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，觀察組癥狀體征緩解時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)，腸功能障礙評(píng)分及APACHE Ⅱ水平低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明CBB理念導(dǎo)向式管理能有效改善患者臨床癥狀，降低其痛苦程度，縮短住院時(shí)間。分析其原因，可能是CBB理念導(dǎo)向式管理能幫助患者改變對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，并根據(jù)患者存在的問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性改正，使其樹(shù)立積極的信念，配合治療，主動(dòng)執(zhí)行各項(xiàng)干預(yù)措施，增強(qiáng)自我效能，提高臨床療效。干預(yù)后，觀察組GSES評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。表明CBB理念導(dǎo)向式管理能有效提高老年AP患者自我效能。猜測(cè)可能是CBB理念導(dǎo)向式管理能促使患者提高對(duì)自身疾病的認(rèn)知程度，提高臨床依從性，降低疼痛程度，逐步改變臨床癥狀，提高臨床療效，縮短住院時(shí)間，形成良好的正向循環(huán)[14]。主要是由于CBB理念能明確患者的認(rèn)知、信念、行為情況，并根據(jù)患者的具體情況針對(duì)性地講解相關(guān)知識(shí)，并運(yùn)用良好的交流溝通技巧緩解患者的不良情緒，激發(fā)其行為轉(zhuǎn)變的意圖，增強(qiáng)積極性，提高自我效能。干預(yù)后，觀察組ESCA中自我概念、自護(hù)知識(shí)、自護(hù)動(dòng)機(jī)及自護(hù)技能評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明CBB理念導(dǎo)向式管理能明顯提高患者的自護(hù)能力。在對(duì)患者認(rèn)知、信念、行為的干預(yù)過(guò)程中，首先，針對(duì)患者錯(cuò)誤的認(rèn)知進(jìn)行合理糾正，耐心為其講述各項(xiàng)知識(shí)點(diǎn)，能促進(jìn)患者自我反??；其次，通過(guò)護(hù)理人員及家屬的關(guān)心及支持，能使患者改變抑郁、焦慮等不良情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，而恢復(fù)良好的病友分享自身成功經(jīng)歷有助于發(fā)揮同伴作用，增強(qiáng)斗志，積極應(yīng)對(duì)疾??；再次，在行為干預(yù)方面，采用想象訓(xùn)練能通過(guò)聲音的誘導(dǎo)使患者逐步放松身心，忽視自身不適感，通過(guò)感官感知自身周圍細(xì)節(jié)變化情況，提高心靈舒適度，增加幸福感。患者堅(jiān)定意志及維持行為轉(zhuǎn)變的自我管理強(qiáng)度可隨時(shí)間減弱，按時(shí)回訪了解并鼓勵(lì)患者能幫助患者度過(guò)困難時(shí)期，重新建立積極應(yīng)對(duì)疾病的信心。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間及體溫恢復(fù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。可能與本次研究主要通過(guò)提高患者認(rèn)知，改變不良情緒及自身不良養(yǎng)護(hù)行為，以此對(duì)疾病的恢復(fù)產(chǎn)生正性影響，并不具有直接影響疾病的治療效果有關(guān)。

綜上所述，CBB理念的導(dǎo)向式管理在老年AP患者中的應(yīng)用效果良好，可以有效改善患者臨床癥狀，減輕痛苦，提高自我效能和自理能力。