(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 江蘇揚州225001)

急性心肌梗死(AMI)是嚴重的心血管不良事件，尤其是ST段抬高型心肌梗死(STEMI)發(fā)病急、變化快、病死率高，救治不及時可導(dǎo)致心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克，甚至猝死[1]。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)可早期提高缺血心肌再灌注、縮小梗死面積、減輕心肌損傷、保護心功能，是搶救AMI最有效的手段，但卻有明顯的時間依賴性[2]。STEMI行急診PCI的救治需要多學(xué)科、多部門互相配合、默契合作，并形成標準的流程以進一步縮短救治時間[3]。多學(xué)科團隊(MDT)成為我國醫(yī)療機構(gòu)探索與發(fā)展的新方向，旨在為患者提供全方位、專業(yè)化、規(guī)范化的診治策略及優(yōu)化整合醫(yī)療資源配置[4]。我院于2016年1月獲得國家級胸痛中心，自2019年3月起借助創(chuàng)建國家級心血管病護理及技術(shù)培訓(xùn)基地為契機，在護理部領(lǐng)導(dǎo)下由急診室、導(dǎo)管室、CCU、心血管病房護士組成多學(xué)科護理團隊，運用一鍵式啟動急救護理路徑管理。2019年3月1日～8月30日，我們對急診行PCI的118例STEMI患者實施護理MDT聯(lián)合一鍵式啟動急救護理路徑管理模式，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月1日～2019年8月 31日急診行PCI的225例STEMI 患者作為研究對象。納入標準：①發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者；②診斷和治療符合2015年制定的急性STEMI診斷和治療指南。排除標準：①心功能不全者；②氣管插管者；③溝通能力及認知能力障礙者。選取2018年3月1日～8月31日急診行PCI的107例STEMI患者作為對照組，男63例、女44例，年齡(55±3)歲。將2019年3月1日～8月31日急診行PCI的118例STEMI患者作為觀察組，男66例、女52例，年齡(57±3)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)護理。觀察組實施護理MDT聯(lián)合一鍵式啟動急救護理路徑管理模式，內(nèi)容如下。

1.2.1 組建護理MDT，制定一鍵式啟動護理路徑 護理團隊參與到STEMI救治的各個環(huán)節(jié)，將這些團隊整合后共同協(xié)作，組建護理MDT，同時制定一鍵式啟動護理路徑，簡化程序，優(yōu)化流程，使救治過程流暢，為患者贏得更多的時間，提高搶救成功率，最終提高醫(yī)療護理質(zhì)量，推動多學(xué)科交叉發(fā)展。

1.2.1.1 設(shè)立目標、明確職責，組建護理MDT 胸痛中心的目標是規(guī)范和提高對急性胸痛患者的診療流程，減少誤診，降低漏診概率及病死率，改善患者臨床預(yù)后[5-6]。護理MDT是借助院胸痛中心平臺建立起來，其目標是通過科室間的緊密協(xié)作，提供快速、高效的護理救治服務(wù)，為患者贏得搶救時間，提高救治效率，挽救患者生命，最大限度地降低傷殘率。在護理部領(lǐng)導(dǎo)下，設(shè)科護士長為護理總監(jiān)，負責護理指導(dǎo)和團隊之間的協(xié)調(diào)工作；設(shè)2名心內(nèi)科醫(yī)生為輔導(dǎo)員。團隊分為4個組，組長分別由急診室、介入手術(shù)室、CCU、心血管病房護士長擔任，各組長領(lǐng)導(dǎo)所屬科室護士組成急救組、PCI組、重癥監(jiān)護組、病房組。成員的素質(zhì)決定團隊工作成效，護理MTD對團隊成員實施準入管理，獲得?？谱o士證的小組成員方可成為核心成員，對普通成員需通過科室準入考核，考核內(nèi)容包含技術(shù)水平的質(zhì)性考核和工作年限、護理AMI患者的量性考核；同時所有成員需具備時間觀念、合作意識、溝通協(xié)調(diào)能力[7]。各小組明確各自職責，在分工的基礎(chǔ)上合作，實施系統(tǒng)、規(guī)范的救治。

1.2.1.2 制定一鍵式啟動急救護理路徑 根據(jù)STEMI急診PCI護理工作流程制定出一鍵啟動急救護理路徑，按照時間縱軸分為3個部分。①急診護理路徑：包括確診STEMI患者，開通綠色通道，辦理入院，轉(zhuǎn)運導(dǎo)管室。②PCI護理路徑：包括術(shù)前人員就位、器材和藥品準備；術(shù)中配合手術(shù)，病情觀察；術(shù)畢管理、轉(zhuǎn)運CCU。③術(shù)后護理路徑：包括重癥監(jiān)護和延續(xù)性護理。團隊成員按照路徑對STEMI患者實施規(guī)范化、同質(zhì)化、系統(tǒng)化的救治，在團隊合作的框架下，實現(xiàn)各部門、各學(xué)科的緊密銜接。

1.2.2 護理MDT聯(lián)合一鍵式啟動護理路徑的實施

1.2.2.1 以時間節(jié)點融入路徑管理 護士以路徑為指導(dǎo)框架，對STEMI患者實施標準化作業(yè)，見圖1。按照患者的急救過程，將路徑分為3個時間節(jié)點：A辦理入院前節(jié)點(20 min)、B入導(dǎo)管室前節(jié)點(30 min)、C手術(shù)開始前節(jié)點(30 min)。每個節(jié)點搶救工作注重時間的分配，如首次醫(yī)療接觸后10 min內(nèi)完成首份心電圖，10 min內(nèi)完成心電圖解讀，20 min 內(nèi)完成心肌生化解讀?；颊邷贤?、術(shù)前準備時間在30 min內(nèi)完成。一鍵式啟動導(dǎo)管室后，手術(shù)臺次、人員、物品、儀器設(shè)備均要在30 min內(nèi)到位，患者進入導(dǎo)管室進行手術(shù)，球囊開通罪犯血管，入院至球囊擴張(D2B)時間90 min內(nèi)完成。本路徑強調(diào)不同時間段的節(jié)點管理，讓護士明確各節(jié)點護理的關(guān)注點，再通過團隊協(xié)作、事前控制規(guī)避路徑質(zhì)量安全隱患，提升團隊護士核心護理能力[8]。

1.2.2.2 以一體化護理體系進行團隊管理 ①急診團隊—快速識別與術(shù)前準備。急診室護士最先接觸患者，是決定首次醫(yī)療接觸的關(guān)鍵人員。護士應(yīng)具備準確的分診能力、配合醫(yī)生搶救的能力、對心電圖的初步分析能力，在確診STEMI后啟動綠色通道流程[9]。同時需做好PCI術(shù)前準備：以能輕松暴露右前臂手術(shù)區(qū)為要求脫去患者多余的衣物，秋冬季注意保暖；取走貴重物品交由家屬保管；術(shù)前教育、心理護理；遵醫(yī)囑行心電監(jiān)護、吸氧、使用急救藥物；在左手建立靜脈通路，留置針使用20號，直接連接2個三通開關(guān)和1根延長管，不使用頭皮針插肝素帽的連接方法。②PCI團隊—導(dǎo)管室激活與術(shù)中密切配合。導(dǎo)管室建立24 h急診應(yīng)答流程以保證在一鍵式啟動導(dǎo)管室30 min內(nèi)，人員、物品、臺次均能夠迅速準備到位。分別制定導(dǎo)管室術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后路徑管理，實施護理配合[8]。術(shù)前管理重點：路徑制定、物資應(yīng)急備用管理和應(yīng)急流程重建。術(shù)中管理重點：手術(shù)配合、病情觀察及護理、急救設(shè)備使用。術(shù)后管理重點：術(shù)后病情觀察，與CCU護士對術(shù)中情況、病情變化、用藥、管道等進行全面交接。③CCU團隊—重癥監(jiān)護與儀器使用。PCI患者術(shù)后需要持續(xù)生命體征監(jiān)護，實時評估患者病情變化，包括：心電監(jiān)護，注意再灌注心律失常，動態(tài)監(jiān)測心肌酶譜變化；肝素化后出血的觀察，穿刺點滲血情況，ACT監(jiān)測、血常規(guī)、凝血功能；監(jiān)測抗凝藥、抗血栓藥的使用效果；飲食、飲水、排便護理；主 動 脈 內(nèi) 球 囊 反 搏(IABP)、體外膜肺氧合(ECMO)、臨時起搏器、無創(chuàng)呼吸機等儀器設(shè)備的使用[10]。CCU護士不僅具備過硬的專業(yè)知識、超強的專業(yè)技能，還需在實踐工作中針對具體病情做到預(yù)見性護理，及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)突發(fā)情況，通過事前控制來規(guī)避安全隱患保證患者安全。④病房團隊—康復(fù)護理與出院指導(dǎo)。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可以提高患者肢體恢復(fù)能力和生活狀態(tài)，促進患者早日康復(fù)，節(jié)省住院時間和醫(yī)療費用[11]。病房團隊分別從4個方面進行個性化康復(fù)護理：a.運動康復(fù)：對患者充分評估后根據(jù)個體差異制定訓(xùn)練計劃并陪伴實施。b.營養(yǎng)干預(yù)：調(diào)整患者飲食習(xí)慣，評估營養(yǎng)情況，制定個性化飲食方案。c.危險因素控制：協(xié)助患者改變不良生活方式，戒煙、戒酒，調(diào)整健康、規(guī)律的生活作息。d.健康教育：幫助患者了解冠心病相關(guān)知識，提高治療依賴性，教會患者對自身疾病的識別和正確的自救措施，降低患者再入院率。病房團隊通過胸痛中心信息化平臺建立胸痛患者信息庫和患者疾病檔案，對出院后的每例胸痛患者進行電話指導(dǎo)、定期隨訪、健康教育等延續(xù)性護理措施。

1.2.2.3 以護理團隊模式聯(lián)合培訓(xùn) 培訓(xùn)方式通過團隊培訓(xùn)和小組培訓(xùn)相結(jié)合的方式進行，團隊成員定期接受團隊?？婆嘤?xùn)，如冠心病基本知識、心血管急救藥物、心肌梗死心電圖特征等理論知識及監(jiān)護儀、除顫儀、注射泵、薩博機、IABP、ECMO等急救技術(shù)培訓(xùn)。各小組按照本組制定的培訓(xùn)計劃進行本?？谱o理的相關(guān)培訓(xùn)。小組骨干成員定期到知名醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，參加國內(nèi)外護理學(xué)術(shù)會議，了解最新的技術(shù)和方法，在每個月的團隊學(xué)習(xí)會議上傳達學(xué)習(xí)內(nèi)容，使整個護理團隊的知識結(jié)構(gòu)保持先進性、全面性。

1.2.2.4 通過定期反饋、信息管理，不斷優(yōu)化團隊路徑流程 護理MTD每個月進行1次質(zhì)量反饋，通過小組討論，團隊認可的方式提出整改建議，督促實施，并跟蹤團隊質(zhì)量整改信息，以達到質(zhì)量控制的目的。為進一步提高效率，團隊設(shè)立急診至病房的STEMI專用綠色通道交接單，利用電子腕帶和扁鵲飛救信息系統(tǒng)自動記錄各時間點數(shù)據(jù)，實現(xiàn)部分數(shù)據(jù)記錄信息化。每個月對數(shù)據(jù)的各時間節(jié)點進行科學(xué)分析，找到影響效率的各種問題，針對問題逐條整改，以達到路徑流程不斷優(yōu)化的目的。

2 結(jié)果

兩組首份心電圖時間、心電圖確診時間、D2B時間、導(dǎo)管室激活時間及住院時間比較見表1。

表1 兩組首份心電圖時間、心電圖確診時間、D2B時間、導(dǎo)管室激活時間及住院時間比較

3 討論

胸痛中心為胸痛患者提供了快速診療的通道，縮短了STEMI 再灌注時間[12]。從急診室協(xié)助醫(yī)生評估、診斷、術(shù)前準備到導(dǎo)管室術(shù)中配合、CCU術(shù)后監(jiān)護及心內(nèi)科病房健康教育，護理MDT參與患者救治的各個環(huán)節(jié)，為此類患者提供了一套系統(tǒng)化、規(guī)范化、模式化的救治平臺[13]。

3.1 護理MDT以患者為中心，實現(xiàn)同質(zhì)化護理 護理MDT體現(xiàn)以患者為中心的工作流程管理路徑，自患者入院到出院，以時間縱軸為路線，以一鍵式啟動護理路徑為指導(dǎo)框架，強化各時間段的節(jié)點管理，實施事前控制而有效避免環(huán)節(jié)質(zhì)量風(fēng)險。通過護理小組間遞進式整合，護理團隊持續(xù)改進實現(xiàn)護理同質(zhì)化、標準化，實現(xiàn)搶救時間最短化，搶救過程最優(yōu)化[14]。流程優(yōu)化始于每個月護理MDT的質(zhì)量分析，內(nèi)容涉及救治各個環(huán)節(jié)，如為使導(dǎo)管室術(shù)中能夠快速使用藥物，急診室護士在急診留置靜脈時增加2個三通開關(guān)的細節(jié)改進；《多個STEMI同時到達應(yīng)急流程》《介入診療中心急診備班制度》等新流程制度的制定。諸如此類，只要能夠縮短救治時間、減少環(huán)節(jié)漏洞的措施，經(jīng)護理團隊討論認可即改進實施。在護理MDT模式管理下質(zhì)量控制效率得到提高，執(zhí)行力快速有效，同質(zhì)化護理推進到各小組，最終實現(xiàn)環(huán)節(jié)管理無縫銜接。本研究結(jié)果顯示，觀察組STEM救治時間明顯縮短，導(dǎo)管室平均啟動時間(15.3±5.3 min)、D2B時間(85.3±6.2 min)均短于對照組(P<0.01)。同質(zhì)化管理為STEMI患者贏得寶貴的救治時間，提高了安全性和救治效率，降低了病死率，提高了患者和家屬的滿意度[15]。

3.2 提高護士主觀能動性和業(yè)務(wù)能力 團隊成員定期接受系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核，不僅在專業(yè)知識、急救技能方面得到提升，更是增強合作意識和團隊協(xié)作能力。團隊成員在每個月的集體培訓(xùn)中除學(xué)習(xí)本科室的相關(guān)知識，還可以了解團隊中其他科室的護理技能，有助于團隊成員構(gòu)建STEMI患者護理的整體性和連續(xù)性，利于護士預(yù)見性護理和計劃性工作，提高護理整體質(zhì)量和水平[16-17]。2019年4月經(jīng)過護理MDT的努力，我院獲得了國家級心血管病護理及技術(shù)培訓(xùn)基地，借助基地平臺，團隊的5名核心成員(2名導(dǎo)管室護士、1名CCU護士、2名心臟病房護士)已獲得基地培訓(xùn)教師資格。系統(tǒng)地培訓(xùn)了基礎(chǔ)扎實、技術(shù)過硬的團隊成員，護理人員目標明確、各司其職，為患者提供高品質(zhì)、高效能的護理服務(wù)。

3.3 密切科室間聯(lián)系，優(yōu)化醫(yī)療資源 護理MDT一鍵式啟動護理路徑的建立，提供了系統(tǒng)化、規(guī)范化、模式化救治平臺的同時優(yōu)化了醫(yī)療資源，STEMI患者住院天數(shù)由(9.3±3.9)d縮短至(7.2±2.2)d。使用統(tǒng)一的輸液連接方式、電極片貼置部位、無創(chuàng)呼吸接頭等同質(zhì)化的護理管理，合理整合資源，使有限的醫(yī)療資源得到充分利用，減少不必要的浪費。護理團隊在運行中磨合、改進中優(yōu)化、理解中合作，不斷提高STEMI患者救治效率，為患者提供快速、高效救治護理的同時，提升了團隊護士的職業(yè)成就感、自豪感，團隊成員間在業(yè)務(wù)上共同切磋、互通有無，攜手共進、合作共贏，共同推動了護理多學(xué)科的交叉發(fā)展。