(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙410000)

2019年底，新冠肺炎以武漢為中心暴發(fā)，對(duì)廣大人們的健康造成了嚴(yán)重?fù)p害。有研究表明，導(dǎo)致新冠肺炎患者死亡的主要原因之一是因肺炎引起急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[1-2]。ARDS是呼吸衰竭綜合征中的一種，患者以進(jìn)行性呼吸困難、頑固性低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)，并通常伴有嚴(yán)重肺內(nèi)外疾病[3]。Bellani等[4]調(diào)查研究顯示，輕度、中度、重度ARDS患者醫(yī)院病死率分別為34.9%、40.3%、46.1%。還有研究顯示，該病致死率在50%以上[5-6]?；诖耍纳菩鹿诜窝滓鸬腁RDS患者氧合狀況至關(guān)重要。俯臥位通氣是除肺保護(hù)性通氣策略外的一種有效輔助治療措施，諸多研究結(jié)果表明，俯臥位通氣能在某種程度上改善ARDS患者氧合狀況，降低患者病死率[7]。為此，本研究將俯臥位通氣治療應(yīng)用于新冠肺炎引起的ARDS患者中，探討俯臥位通氣能否在一定程度上改善患者氧合差的現(xiàn)狀?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2020年2月7～13日收治的30例新冠肺炎引起的ARDS患者為對(duì)照組，將2020年2月14～20日收治的35例新冠肺炎引起的ARDS患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為新型冠狀病毒感染者[8]；②符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)(柏林標(biāo)準(zhǔn))中重度ARDS診斷：PaO2/FiO2≤100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[PEEP≥5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),FiO2≥0.6]者；③年齡≥18歲者；④合理使用PEEP仍不能將氧濃度降至60%以下患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途死亡、轉(zhuǎn)院；②合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷；③前胸部、腹部有傷口、脊柱損傷、骨科手術(shù)患者；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)高壓患者；⑤急性出血患者。對(duì)照組男18例、女12例，年齡(65.23±15.36)歲；受教育程度：初中及以下16例、高中或中專12例、本科及以上2例；合并癥：12例合并有1種及以上慢性疾病(高血壓、糖尿病等)。觀察組男22例、女13例，年齡(64.31±14.28)歲；受教育程度：初中及以下19例、高中或中專13例、本科及以上3例；合并癥：15例合并有1種及以上慢性疾病(高血壓、糖尿病等)。兩組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組均使用呼吸機(jī)輔助通氣，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。其中，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理改善患者氧合狀況，觀察組采用常規(guī)護(hù)理+間斷俯臥位通氣改善患者氧合狀況。具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1 體位變換 ①改變體位前，先吸凈患者氣管內(nèi)和口鼻腔分泌物，再根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，再調(diào)節(jié)氧濃度至100%，保證充足氧氣供應(yīng)。②由5人共同幫助患者改變體位，具體分工如下：床頭1人，抬患者頭部，保證氣管插管處于功能狀態(tài)；床兩側(cè)各2人，負(fù)責(zé)將患者進(jìn)行翻轉(zhuǎn)；翻轉(zhuǎn)前，先將患者移動(dòng)到床的一側(cè)，改為體位為側(cè)臥位，再將患者俯臥。翻轉(zhuǎn)過程中，注意防止管道滑脫、扭曲。③改變體位后，注意患者肢體功能狀態(tài)和血液循環(huán)，防止壓瘡的發(fā)生，用患者面部、胸部等受壓部位予以軟墊支撐。

1.2.1.2 基礎(chǔ)護(hù)理 ①最大限度保證患者安全：變換體位前，觀察患者各項(xiàng)指標(biāo)，指標(biāo)平穩(wěn)時(shí)，再給予患者翻身。同時(shí)，翻身前，采用咪達(dá)唑侖50 mg+生理鹽水50 ml、瑞芬太尼4 mg+生理鹽水50 ml泵或丙泊酚50 mg持續(xù)泵入維持患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)。②清理呼吸道：當(dāng)患者處于俯臥位時(shí)，吸痰操作困難，故為減少俯臥位期間吸痰次數(shù)，在實(shí)施俯臥位通氣前，吸凈患者氣管插管內(nèi)和口鼻腔分泌物是十分必要的；同時(shí)，當(dāng)患者處于俯臥位時(shí)，要多給予患者拍背，以促進(jìn)痰液排出。③密切觀察患者：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，注意患者血氧飽和度、瞳孔和對(duì)光反射異常變化情況，定時(shí)檢測(cè)患者血?dú)?，保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；注意及時(shí)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。④維持管道處于功能狀態(tài)：變換體位前，逐一夾閉管路，防止反流發(fā)生；體位變換后，再逐一開放管路，注意檢查管道是否脫出、扭曲、是否處于功能狀態(tài)。

1.2.2 俯臥位通氣時(shí)長(zhǎng) 根據(jù)患者耐受程度、生命體征狀態(tài)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，適時(shí)調(diào)整俯臥位通氣時(shí)間，一般≥1 h，3～5次/d。俯臥位通氣過程中，要密切觀察患者狀況，不得離開患者床旁。同時(shí)每2 h監(jiān)測(cè)患者血?dú)?次。

1.3 觀察指標(biāo) 于通氣前、通氣2、4、24 h監(jiān)測(cè)兩組患者心率(HR)、呼吸(RR)、血壓[包括收縮壓 (SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)]、SpO2、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、pH。

2 結(jié)果

兩組不同時(shí)間相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組不同時(shí)間相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組同期比較，*P<0.05

3 討論

本研究結(jié)果表明，俯臥位通氣能有效改善新冠肺炎引起的ARDS患者氧合狀況，促進(jìn)患者康復(fù)。分析原因：①當(dāng)患者取仰臥位時(shí)，因受重力作用，腹側(cè)到背側(cè)的腹腔內(nèi)壓存在明顯梯度變化[9]；而當(dāng)患者處于俯臥位時(shí)，因胸廓及縱膈位置出現(xiàn)改變，重力作用明顯減輕，腹腔內(nèi)壓之間的梯度不明顯，使肺內(nèi)氣體能在體內(nèi)更均勻分布[10]，故患者氧合情況好。②根據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu)，仰臥位時(shí)，心臟壓迫在肺組織上，肺通氣受限；而當(dāng)患者患有ARDS時(shí)，心臟體積增加，對(duì)肺的壓迫更強(qiáng)[11]。而當(dāng)患者采取俯臥位時(shí)，肺組織在心臟之上，心臟對(duì)肺的壓迫程度大大減輕。③因疾病的影響，ARDS患者通常出現(xiàn)肺容量受限，其中，尤以功能殘氣量顯著降低最為明顯。而相關(guān)研究提示，俯臥位通氣能在一定程度上增加肺功能殘氣量[10]。

俯臥位通氣不僅能有效改善新冠肺炎引起的ARDS患者氧合差的現(xiàn)狀，促進(jìn)患者康復(fù)。而且，在很大程度上減少了患者骶尾部、背部等長(zhǎng)期受壓部位發(fā)生壓瘡的可能性。同時(shí)，與體外膜肺氧合(ECMO)等其他輔助通氣措施相比，具有操作簡(jiǎn)單、成本低且無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)[12-14]。同時(shí)，本研究結(jié)果表明，兩組在不同時(shí)間點(diǎn)的HR、RR、MAP、pH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這說明對(duì)患者采取俯臥位通氣治療并不會(huì)影響患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，這一措施對(duì)患者是相對(duì)安全的。

俯臥位通氣能有效改善新冠肺炎引起的ARDS患者氧合差的現(xiàn)狀，但為保證患者絕對(duì)安全，廣大護(hù)理人員，在操作前，應(yīng)充分評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，做好鎮(zhèn)靜工作；操作過程中，應(yīng)注意妥善安置管路，在局部受壓部位為患者墊軟枕，同時(shí)要密切觀察患者，注意患者呼吸、皮膚、氧合狀況，防止意外事件的發(fā)生；操作后，為患者取舒適體位，觀察患者狀況。

綜上所述，針對(duì)新冠肺炎引起的ARDS患者采取俯臥位通氣是一次有益的嘗試，可有效改善患者氧合狀況。但在操作前，要做好鎮(zhèn)靜，保證操作過程中的絕對(duì)安全；俯臥位通氣治療期間，要密切觀察，評(píng)估患者局部受壓情況和意識(shí)狀態(tài)，防止壓力性損傷和其他意外事件的發(fā)生。