劉偉，白云，姜珊珊，黃艷冊，王玉珍（通訊作者*）

（ 1.華北理工大學(xué)研究生院，河北 唐山；2.河北北方學(xué)院研究生院，河北 張家口；3.河北省人民醫(yī)院 消化科，河北 石家莊）

1 臨床資料

患者，女，30歲。因“腹痛、腹瀉伴嘔吐11d”于2019年01月21日入院?；颊呷朐?1d前進(jìn)食火鍋后出現(xiàn)全腹持續(xù)性絞痛，疼痛劇烈,呈陣發(fā)性加重，伴淡紅色水樣便6-8次/d，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。2019.01.14胃鏡（附圖1）：胃竇彌漫性片狀紅斑，胃竇潰瘍，十二指腸球部潰瘍。2019.01.21胃鏡（附圖2）：胃及十二指腸彌漫性點(diǎn)片狀紅斑，黏膜水腫，伴多發(fā)出血性糜爛，胃竇環(huán)周潰瘍，十二指腸降部淺潰瘍。既往體健。入院查體：T37.2 ℃，痛苦面容，心肺查體無異常，腹軟，全腹壓痛，輕度反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)。輔助檢查（2019-01-21）：血常規(guī)：WBC 13.97 x109/L，N 81.7%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比 0.1%，HGB:108.00g/L。ESR 27mm/h。CRP 67.11mg/L。PCT 0.08ng/mL。尿潛血1+，尿蛋白：1+。糞便紅細(xì)胞+/HP, OB 3+。血鉀：2.8 mmol/L。白蛋白：26.56g/L。D-二聚體：15.42ng/mL。免疫球蛋白G：4.63g/L。狼瘡抗凝物二項(xiàng)、ACCP+抗AKA、抗核抗體譜、抗心磷脂抗體測定、血管炎篩查1號、抗雙鏈DNA測定、抗核抗體測定、抗磷脂酶A2受體抗體、血清免疫固定電泳均為陰性。給予抗感染、抑酸、活血、保護(hù)胃腸黏膜等治療，患者病情無緩解。2019.01.24胃鏡（附圖3）：胃竇環(huán)周潰瘍、十二指腸降部環(huán)周潰瘍、胃壁及十二指腸多發(fā)紅斑，較前減輕。胃竇及十二指腸降部咬檢病理（附圖4）：慢性炎癥，活動(dòng)期，伴炎性壞死。2019.01.24腹部CT（附圖5）：胃壁及左上腹部分空腸腸壁增厚并相應(yīng)系膜增厚模糊。腹盆腔積液。2019.01.25碳14呼氣試驗(yàn)示陽性?？紤]過敏性紫癜可能性大，加用鈣劑、西替利嗪片、維生素C及地塞米松（5mg 1/日）治療，患者癥狀較前稍好轉(zhuǎn)。2019.01.29患者雙下肢、足部出現(xiàn)散在大片對稱性分布粟米大小紅色瘀斑，輕度高出皮面，壓之不褪色，（附圖6）。多學(xué)科會(huì)診診斷為過敏性紫癜（混合型），加用甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg 1/日，免疫球蛋白20g 1/日靜點(diǎn)，5d，及沙利度胺 25mg 3/日治療，后患者癥狀緩解，皮膚紫癜消退。2019-02-12胃鏡（附圖7）：可見紅斑消失，十二指腸降部潰瘍愈合，胃竇潰瘍較前減輕。期間多次查尿潛血逐漸加重（1～3+），尿蛋白升高（1～3+），病理管型陽性，24小時(shí)尿蛋白定量最高為5.94 g/24h。2019-02-14腎臟穿刺活檢病理（附圖8）：免疫熒光見11個(gè)腎小球，IgA（+++）沿系膜區(qū)團(tuán)塊狀沉積，IgG（-），IgM（-），C3(-),C1q（-），F(xiàn)（-），HBcAg（-），Kappa(-),Lambda(-)，剛果紅染色（-），HE、PAS、Msson、PASM/Masson染色見49個(gè)腎小球，腎小球基底膜空泡變性，系膜細(xì)胞和基質(zhì)中-重度增生，其中1個(gè)小細(xì)胞性新月體形成，1個(gè)腎小球節(jié)段性纖維素樣壞死，5個(gè)腎小球節(jié)段性硬化，系膜區(qū)嗜復(fù)紅蛋白沉積。腎小管上皮空泡顆粒變性。腎間質(zhì)及小動(dòng)脈無明顯病變。符合過敏性紫癜性腎炎。繼續(xù)應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg 1/日，7d，聯(lián)合環(huán)磷酰胺500mg沖擊治療，后改為甲潑尼龍片60mg 1/日 口服，逐漸減量。半年后隨訪患者紫癜未復(fù)發(fā)，近期一次復(fù)查胃鏡示潰瘍愈合，尿潛血陰性，尿蛋白為0.2g/24h。

圖1 第1次胃鏡（2019-01-14）：胃竇、胃角彌漫性點(diǎn)片狀紅斑，胃竇環(huán)周潰瘍，十二指腸球部多發(fā)散在潰瘍

圖2 第2次胃鏡（2019-01-21）：胃及十二指腸彌漫性點(diǎn)片狀紅斑，黏膜水腫，伴多發(fā)出血性糜爛，胃竇環(huán)周潰瘍，十二指腸降部淺潰瘍

圖3 第3次胃鏡（2019-01-24）：可見胃及十二指腸點(diǎn)片狀紅斑，較前減輕，胃竇、十二指腸降部環(huán)周潰瘍

圖4 a 可見炎性壞死物，部分腺體增生 b可見炎性壞死物，間質(zhì)多量中性粒細(xì)胞浸潤 （a HE×10，b HE×10）

圖5 腹部CT 可見小腸腸壁增厚，腸系膜增厚模糊

圖6 （2019-01-29）患者雙下肢、足部出現(xiàn)散在大片對稱性分布粟米樣紅色瘀斑，輕度高出皮面，壓之不褪色

圖7 第4次胃鏡（2019-02-12）：可見紅斑消失，十二指腸降部潰瘍愈合，胃竇潰瘍較前減輕

圖8 腎臟穿刺病理 可見節(jié)段性硬化性腎小球

2 討論

過敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）是以小血管壁IgA為主免疫復(fù)合物沉積及白細(xì)胞浸潤為特征的變態(tài)反應(yīng)性血管炎。感染、藥物、遺傳、疫苗等為其可能的致病因素[1]。本例患者發(fā)病的誘因不除外與進(jìn)食有關(guān)。多種研究顯示，幽門螺桿菌（Helicobacter Pylori，HP）感染與HSP的發(fā)病相關(guān)，且根除HP對HSP治療有效。Reinauer等曾報(bào)道了第一例胃HP感染陽性的HSP患者，經(jīng)過HP根除治療后HSP癥狀消失，10個(gè)月后由于再次感染HP而復(fù)發(fā)，在第二次根除治療后，臨床表現(xiàn)再次消退[2]。Kuang -I Fu等，報(bào)道了一例胃粘膜HP陰性腹型HSP患者，試驗(yàn)性行抗HP治療后，患者HSP癥狀緩解[3]。可能與根除HP過程中，同時(shí)殺滅體內(nèi)其他致病性微生物有關(guān)。HP在消化性潰瘍，腺癌和消化道淋巴瘤中起重要作用，這一觀點(diǎn)已被廣泛接受[4]。另有報(bào)道顯示HP可引起多種消化外疾病，如血管性疾病，自身免疫性疾病和皮膚病等[5,6]。因此，HP或其他未知微生物的感染可能通過引起機(jī)體免疫異常，從而參與HSP的發(fā)生發(fā)展。本例患者碳14呼氣試驗(yàn)陽性，提示HP感染可能為該患者病因之一。

HSP內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為胃腸黏膜呈紫癜樣改變、糜爛及潰瘍,多為孤立性出血性紅斑，微隆起，病灶間可見相對正常黏膜。十二指腸降段為最常見受累部位，其次為回腸[7]。潰瘍多呈環(huán)形，考慮與胃腸道血管呈環(huán)形走行有關(guān)。本例患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃、十二指腸彌漫性點(diǎn)片狀紅斑，黏膜水腫，出血性糜爛，多發(fā)環(huán)形潰瘍，與上述內(nèi)鏡下特點(diǎn)相符合。上述消化道損傷病理生理是基于胃腸道小血管免疫性病變，引起血管壁纖維素樣壞死，管腔縮小,周圍大量炎癥細(xì)胞浸潤,導(dǎo)致胃腸道黏膜血流障礙,黏膜糜爛、出血, 甚至潰瘍形成，及小血管通透性和脆性增加, 黏膜出現(xiàn)滲出性充血、水腫。組織學(xué)上表現(xiàn)為白細(xì)胞碎裂性血管炎。出現(xiàn)固有層纖維蛋白沉積與紅細(xì)胞淤積，可提示該病[8]。

臨床HSP消化道受累可出現(xiàn)腹痛，惡心，嘔吐，黑便和便血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸套疊，梗阻或穿孔。少數(shù)病例報(bào)道，可合并胰腺炎、腸瘺、蛋白丟失性胃腸病、缺血壞死性膽管炎等[7]。本例患者以劇烈腹痛、惡心嘔吐為主要癥狀，伴有發(fā)熱、炎癥指標(biāo)增高，且典型的紫癜性皮疹晚于消化道癥狀20天出現(xiàn)，未能早期與感染性壞死性小腸炎、缺血性腸病等疾病相鑒別，增加了臨床診治的難度。

輕癥HSP患者以對癥支持治療為主，重癥者應(yīng)早期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素，病情仍未控制者，可加用免疫抑制劑、丙種球蛋白，甚至血漿置換治療[9]。但考慮到激素應(yīng)用可能增加消化道出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，并對于嚴(yán)重腹痛或發(fā)生腸套疊、腸穿孔的患者可以掩蓋病情惡化跡象，故疾病確診之前激素的延遲應(yīng)用，也可能成為延誤診治的另一原因。研究顯示，尿蛋白水平、腎小球硬化和腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化是腎臟預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子[10]。另外，新月體形成比例可影響腎臟表現(xiàn)及治療反應(yīng)，而與終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)的增加及腎功能惡化無關(guān)[11]。治療的最佳目標(biāo)可能是控制尿蛋白＜0.4g/24h[10]。此患者應(yīng)用激素治療15天后內(nèi)鏡下表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)用激素半年后，胃鏡下表現(xiàn)恢復(fù)正常，尿潛血轉(zhuǎn)陰，尿蛋白明顯下降至0.2g/24h。目前該患者仍在激素維持治療中，遠(yuǎn)期預(yù)后仍需隨診觀察。

綜上，皮膚紫癜性皮疹晚于其他系統(tǒng)癥狀的過敏性紫癜，是一種臨床癥狀及組織病理學(xué)缺乏特異性表現(xiàn)的疾病，易誤診和漏診。HSP內(nèi)鏡下表現(xiàn)或可作為臨床早期診斷依據(jù)之一。該疾病預(yù)后與病情嚴(yán)重程度及早期治療密切相關(guān)，應(yīng)提高對該病認(rèn)識(shí)，以期早期診斷、早期治療。