劉海英

（和田地區(qū)人民醫(yī)院 醫(yī)保辦，新疆 和田）

0 引言

藥品零差率政策實施對象主要是公立醫(yī)院，旨在改變“以藥補醫(yī)”的現(xiàn)狀，切實落實醫(yī)院公益性，保障就醫(yī)人群權(quán)益[1]。傳統(tǒng)公立醫(yī)院資金來源以服務(wù)收費和藥品銷售加成為主，財政補貼不足醫(yī)院運行成本的10%，在市場經(jīng)濟體制不斷調(diào)節(jié)下，藥品加成效果顯著，但其扭曲醫(yī)療行為，群眾看病需承受更大的經(jīng)濟負擔，造成群眾不滿意現(xiàn)象[2]。更有甚者將以藥補醫(yī)直接轉(zhuǎn)變成以藥腐醫(yī)，醫(yī)療衛(wèi)生隊伍受到嚴重影響，以藥補醫(yī)機制存在嚴重弊端，因此取消此機制同時建立其更加科學、合理的補償機制，有利于深化醫(yī)療衛(wèi)生改革，保障群眾就醫(yī)權(quán)益[3]。藥品零差率政策實行后，醫(yī)院管理、運行等各方面都受到巨大沖擊，盡管各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目價格基本統(tǒng)一化，但醫(yī)院尚未制定應(yīng)對之法，導(dǎo)致其收支失衡，醫(yī)院處于虧損狀態(tài)，鑒于此本研究對醫(yī)療服務(wù)項目成本成算、比價關(guān)系進行分析，詳細如下。

1 資料與方法

1.1資料

隨機選取某市醫(yī)院進行研究，調(diào)查其實施藥品零差率后的財務(wù)報表，報表收集時間為：2018年10月-2019年10月。選取典型醫(yī)療服務(wù)項目進行統(tǒng)計，計算各項服務(wù)成本占比，重點統(tǒng)計護理類醫(yī)療服務(wù)項目成本核算及比價情況。將項目、成本等作為比較維度，綜合分析技術(shù)難度、醫(yī)療風險、人力等價值因素，將整理后的統(tǒng)計數(shù)據(jù)對接數(shù)據(jù)庫，采用相對價值量表系統(tǒng)（Resource-Based RelativeValue Scale，RBRVS），以數(shù)據(jù)資源為基礎(chǔ)進行多維度分析。

1.2 方法

（1）成本核算：根據(jù)財務(wù)報表數(shù)據(jù)分布，確定本次要統(tǒng)計的7向醫(yī)療服務(wù)項目，先統(tǒng)計實際成本支出情況，再核算醫(yī)療服務(wù)項目成本。醫(yī)療支出、業(yè)務(wù)支出均包含在醫(yī)療服務(wù)項目總成本中，按照相關(guān)規(guī)定將無關(guān)成本扣除，進行相關(guān)權(quán)數(shù)計算。分別計算出材料成本、人工成本、運行成本、折舊成本和單位成本，將各成本記錄到統(tǒng)計表中，反復(fù)核對。

（2）比價關(guān)系：以護理類項目為重點調(diào)查對象，本次共調(diào)查15個護理項目，統(tǒng)計其現(xiàn)收費價格與同期標準價格，計算兩者差值及成本差異率。

1.3 觀察指標

（1）統(tǒng)計醫(yī)療服務(wù)項目成本占比情況及單位成本。

（2）統(tǒng)計護理項目現(xiàn)價與標準價值比價情況，統(tǒng)計現(xiàn)收費價格、標準價格，計算差值、價格成本差率，差值=現(xiàn)收費價格-標準價格；價格成本差率=現(xiàn)收費價格-標準價格/現(xiàn)收費價格×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

Excel表格將數(shù)據(jù)錄入，并完成整理、篩選工作，RBRVS分析數(shù)據(jù)，多維度對接形成比照數(shù)據(jù)庫。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)項目成本統(tǒng)計分析

共統(tǒng)計檢查、診斷、治療、護理、手術(shù)、用藥等項目成本，分為材料、人工、運行、這就及單位成本，所有項目中人工成本比例最大，以護理成本最高為86.37%，用藥成本最低為21.25%。手術(shù)項目調(diào)查中，單位成本最高為1854.25元，折舊成本最低為7.57%。其它項目成本差距不大。

表1 醫(yī)療服務(wù)項目成本相關(guān)分析

2.2 護理項目現(xiàn)價與標準價值比價分析

共統(tǒng)計15個護理類項目，計算收費價格與標準價格差值發(fā)現(xiàn)均為負數(shù)，即收費價格均低于標準價格，其中價格成本差率最大的是新生兒護理為-189.02%，其次是特級護理為-184.43%。

表2 護理項目現(xiàn)價與標準價值比價分析

2.3 總體收益、特殊項目與成本比價分析

共統(tǒng)計7項服務(wù)總體收益，收益與成本差率為-16.25%；大型設(shè)備、高端醫(yī)療器材等特殊項目收入大于成本，成本差率-35.25%，醫(yī)院存在虧損。

3 討論

在藥品零差率政策下，很多醫(yī)院還未對自身醫(yī)療服務(wù)體系作出正確調(diào)整，進而影響到醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目的成本核算。本研究對某院醫(yī)療服務(wù)項目成本核算情況進行調(diào)查，共調(diào)查7項服務(wù)項目，發(fā)現(xiàn)項目總收益低于成本價，收益與成本差異率為-16.25%，大型設(shè)備、高端醫(yī)療器材等特殊項目收入大于成本，成本差率-35.25%，醫(yī)院虧損比較嚴重，這與很多報道的調(diào)查結(jié)果一致。根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果進行深入分析，論述如下：

在藥品零差率政策影響下，藥品價格存在扭曲現(xiàn)象。由調(diào)查結(jié)果可知，特殊疾病護理現(xiàn)價與成本差值最大，為44.11，其價格低于醫(yī)療成本太多，違背價值規(guī)律，醫(yī)療服務(wù)價值并未得到充分體現(xiàn)[4]。造成這一現(xiàn)象與收費標準制定者不熟悉服務(wù)項目有關(guān)，其不能全面的掌握真實成本信息，定價本身有偏離，再加上后期服務(wù)中會多出相關(guān)費用，導(dǎo)致售價與成本相差甚遠。導(dǎo)致政策性價格扭曲原因還包括：醫(yī)院收費標準不能實時變化，在某時間點制定的收費標準一直使用不做更改，經(jīng)濟發(fā)展與藥價調(diào)整不同步，長此以往導(dǎo)致價格扭曲；藥品加成政策的取消，醫(yī)院藥價調(diào)整仍遵循粗成本原則，沒有從精細成本出發(fā)對藥品價格進行嚴格控制，導(dǎo)致收支失衡[5-6]。

定價與人力成本不相符，導(dǎo)致醫(yī)院虧損。在本次調(diào)查中，成本構(gòu)成為材料、運行、人力、折舊成本與單位成本，由調(diào)查表可以看出，人力成本是醫(yī)療服務(wù)項目中占比最大的，也是虧損程度最大的。其原因在于：醫(yī)院多使用全成本核算模式，與精細成本核算模式相比不夠精細，不同服務(wù)項目價格很難客觀反映出來，定價與人力勞動價值不對等，這極易引起醫(yī)護人員的消極情緒，進而對醫(yī)院發(fā)展造成不利影響[7]。

手術(shù)費用定價、成本呈現(xiàn)出極端化。醫(yī)院手術(shù)分為四個級別，難度依次增加，在藥品加成取消后，醫(yī)院將每個級別手術(shù)價格都提升30-40%，但手費用與成本仍存在極度不平衡現(xiàn)象。手術(shù)定價與成本不均衡原因在于：一、二、三級手術(shù)一次性提價太高會引起患者不滿，提價不能循序漸進，間歇式提價不能維持收支平衡；四級手術(shù)提價太少，手術(shù)成本極高，且隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，四級手術(shù)設(shè)備、技術(shù)水平都在不斷更新，價格提升速度遠跟不上成本增加速度，長期下去成本與手術(shù)費用越差越大[8]。四級手術(shù)與一、二、三級手術(shù)兩級分化嚴重，導(dǎo)致醫(yī)院虧損。

設(shè)備過度運行，盈利上升但設(shè)備損耗嚴重，折舊成本明顯上升。尤其是醫(yī)院中的大型醫(yī)療器械，長期處于超負荷運轉(zhuǎn)狀態(tài)，設(shè)備運行成本下降，但其壽命縮短，這會增加醫(yī)院修理費用及設(shè)備購買費用，導(dǎo)致醫(yī)院虧損。

通過分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)項目成本核算與比價關(guān)系存在嚴重問題，如何糾正醫(yī)院政策性價格扭曲是目前醫(yī)療機構(gòu)面臨的主要問題，筆者認為應(yīng)從以下幾方面醫(yī)院進行改革：（1）轉(zhuǎn)粗放型成本控制為精細化成本控制：藥品零差率政策下，醫(yī)院承擔的經(jīng)濟壓力無疑顯著增加，為緩解經(jīng)濟壓力，醫(yī)院首先要從管理制度上入手，轉(zhuǎn)變成本控制方式，精細化考評每個醫(yī)療服務(wù)項目細節(jié)，整合成本核算可控點，去除冗余工作與人員，節(jié)省開支。與政府聯(lián)合開發(fā)更精確的成本測算軟件，實時測算成本并調(diào)整項目價格；（2）加強監(jiān)管，對藥品、器械等支出必須筆筆記錄在案，抓住醫(yī)療服務(wù)工作中的可控點，減少材料、人力的輸出。采購材料盡量就近選擇，避免長時間運輸增加材料成本：（3）醫(yī)藥費用平緩增長：實時更新成本核算結(jié)果，根據(jù)市場經(jīng)濟體制變更情況適當增加費用，與市場經(jīng)濟變化同步。醫(yī)療服務(wù)項目費用穩(wěn)步增長，比突然高速增長更易使人接受[9]。此外，醫(yī)院要引進支付寶、微信、刷卡等多種支付方式，避免患者拖欠醫(yī)療費用，造成醫(yī)院收支失衡。

綜上所述，在藥品零差率政策下，醫(yī)療服務(wù)項目成本核算與比價關(guān)系形勢嚴峻，醫(yī)院成本與定價差值較大，醫(yī)院處于虧損狀態(tài)，對此醫(yī)院、政府必須加快改革速度，才能盡快扭轉(zhuǎn)這一局面。