李思炎，蘭蕊浠，楊雨佳，朱明雙

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

腰痛屬肢體經(jīng)絡(luò)病的范疇，是臨床常見病、多發(fā)病。隨著生活和工作方式的轉(zhuǎn)變，腰痛的發(fā)病率不斷增高并呈現(xiàn)出年輕化的趨勢[1]。中醫(yī)的腰痛病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腰椎間盤突出癥、慢性腰肌勞損、腰3橫突綜合征、棘上韌帶炎、腰椎管狹窄癥等疾病相類似[2]。祖國醫(yī)學(xué)對腰痛病的研究有著十分悠久的歷史?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》提出“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖艱難，腎將憊矣”，明確了腎臟虧虛是腰痛發(fā)病的主要內(nèi)在因素。張仲景在《金匱要略》中提出寒濕痹著于腰部是腰痛發(fā)病的重要病機，形成了以溫腎祛寒、培土制水的甘姜苓術(shù)湯為代表的腰痛治療方法。隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論》中從三因辨證的角度將腰痛的病因歸納為腎虛、寒濕、勞傷及外傷等幾個方面[3-4]。

唐代醫(yī)家孫思邈，集唐代以前醫(yī)學(xué)之大成，編撰了《備急千金要方》和《千金翼方》（簡稱《千金方》），對唐以前的醫(yī)學(xué)成就進行了全面系統(tǒng)的總結(jié)，補前人之未備，闡前人之未發(fā)，對祖國醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了承前啟后的重要作用[5]。孫思邈對腰痛病癥的理論和實踐都有著十分深入的研究，其創(chuàng)制的獨活寄生湯，理法悉備，組方精當，療效確切，自唐以降，一直作為補肝腎、益氣血、散痹痛的代表方劑，臨床應(yīng)用十分廣泛。孫思邈在《備急千金要方》中將腰痛歸為腎臟系統(tǒng)疾病并著有專篇，從理、法、方、藥等方面進行了全面系統(tǒng)的闡述，記載了大量的方劑，為后世在腰痛的治療方面起到了巨大的指導(dǎo)作用。本研究以臨床診療為導(dǎo)向，通過對《千金方》中關(guān)于腰痛治療的方劑進行系統(tǒng)的挖掘和整理，并希望通過對數(shù)據(jù)的分析和研究，探索出《千金方》中對于腰痛的診治和處方用藥規(guī)律，為臨床上治療腰痛提供一定的幫助和借鑒。

1 研究資料與方法

1.1 資料來源

檢索并收集《備急千金要方》和《千金翼方》（中國醫(yī)藥科技出版社版2011年版）中與腎虛腰痛有關(guān)的方劑。

1.2 納入及排除標準

根據(jù)“腰府”、“腰痛”、“腰疼”、“腰卒痛”、“腎虛”、“虛勞”等關(guān)鍵詞檢索出主方、附方及方劑條文、釋義中明確含有治療腎虛腰痛且組成藥物完整的方劑。排除主證并非腎虛及辯證和藥物方面內(nèi)容重復(fù)的方劑。通過篩選，總計得出符合標準的方劑78首。

1.3 中醫(yī)證型判定標準

根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》（中國中醫(yī)藥出版社2012年版）腎與膀胱辨證相關(guān)標準，將腎虛腰痛的證型分為腎陽虛證、腎陰虛證、腎虛水泛證、腎精不足證、腎氣不固證、腎不納氣證共計六種證型[6]。腎陽虛證：畏寒肢冷，腰膝冷痛，舌質(zhì)淡、苔白，脈沉細等；腎陰虛證：五心煩熱，潮熱、盜汗，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅、少苔，脈細數(shù)等；腎虛水泛證：全身浮腫，腰以下腫甚，按之沒指，舌質(zhì)淡胖、苔白滑，脈沉遲等；腎精不足證：骨骼痿軟，腰膝痿弱，舌質(zhì)淡、苔白，脈弱等；腎氣不固證：遺精遺尿，夜尿頻多，舌質(zhì)淡、苔白，脈弱等；腎不納氣證：久病虛喘，呼多吸少，脈浮大無根等[7]。

2 結(jié)果

2.1 腎虛腰痛方劑證型統(tǒng)計

通過對《備急千金要方》和《千金翼方》中的方劑進行檢索，共檢索出符合納入標準的方劑114首，依照排除標準進行排除后，共檢索得方劑共計78首。然后，依照腎虛證型判定標準對方劑進行歸納分類。其中，腎陽虛證方劑24首，占比方劑總數(shù)的30.8%；腎陰虛證方劑4首，占比達5.1%；腎虛水泛證9首，占比達11.5%；腎精不足證21首，占比達26.9%；腎氣不固證方劑17首，占比達21.8%；腎不納氣證3首，占比達3.9%。方劑證型的統(tǒng)計結(jié)果顯示，出現(xiàn)頻率最高的證型為腎陽虛證，腎精不足證次之。由此可知在，腎陽虧虛和腎精不足是導(dǎo)致腰痛的主要病機，孫思邈十分重視從腎陽和腎精的角度論治腎虛腰痛。

圖1 腎虛腰痛方劑證型餅狀圖

2.2 腎虛腰痛方劑中的用藥統(tǒng)計

通過對《千金方》中治療腎虛腰痛的78首方劑進行用藥統(tǒng)計，共計出現(xiàn)藥物152味，用藥總頻次達1146次，其中，出現(xiàn)次數(shù)大于20次的藥物共計19味。根據(jù)用藥頻次對這19味高頻藥物進行降序排列，出現(xiàn)頻次由高到低分別為：桂心、酒、甘草、茯苓、干姜、干地黃、杜仲、人參、附子、石斛、牛膝、當歸、蓯蓉、川芎、遠志、防風、細辛、白術(shù)、澤瀉。這19味藥在總用藥數(shù)量中占比達12.50%，但出現(xiàn)頻次達569次，占用藥總頻次的49.65%，接近用藥總頻次的一半。通過對高頻藥物進行分析研究，便可窺見《千金方》在治療腎虛腰痛病癥中用藥的特點和規(guī)律。

表1 78首方劑中用藥頻次排序表

2.3 腎虛腰痛方劑中的藥物歸經(jīng)分析

歸經(jīng)體現(xiàn)了中藥在發(fā)揮治療作用的過程中對人體臟腑和部位的選擇性，運用歸經(jīng)理論可以提高臨床用藥的針對性和準確性。通過對腎虛腰痛方劑中的19味高頻藥物進行歸經(jīng)統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)頻率最高的是腎經(jīng)，其次分別是心經(jīng)、脾經(jīng)和肝經(jīng)。其中，19味高頻藥物中，有13味藥物都歸腎經(jīng)，充分說證明了腰痛的發(fā)病主要責之在腎，也體現(xiàn)了孫思邈從腎虛論治腰痛的鮮明特色。

2.4 腎虛腰痛方劑中高頻藥物的藥性和藥味分析

中藥的藥性和藥味，是研究中藥藥物性能和治療作用的重要切入點，體現(xiàn)了藥物的寒熱、陰陽屬性以及作用于機體的傾向性，是醫(yī)家組方用藥的重要依據(jù)。通過對腎虛腰痛方劑中出現(xiàn)頻率最高的19味藥物的藥性和藥味進行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，屬于溫性的藥物有7味，屬微溫和平性的藥物各有3味，可見高頻藥物中溫性藥物使用頻率最高；屬甘味的藥物有15味，屬辛味的藥物有7味，可見甘味藥物使用頻率最高，辛味藥物次之。

表2 高頻藥物歸經(jīng)統(tǒng)計表

圖2 高頻藥物歸經(jīng)比例餅狀圖

表3 高頻藥物藥性統(tǒng)計表

表4 高頻藥物藥味統(tǒng)計表

3 討論

腰痛是臨床常見病、多發(fā)病，歷代醫(yī)家對腰痛進行了廣泛而深入的研究，積累了豐富的臨床診治經(jīng)驗，創(chuàng)制了大量療效顯著的方劑。盡管不同醫(yī)家學(xué)術(shù)觀點各異，但總不離《內(nèi)經(jīng)》確立的“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖艱難，腎將憊矣”的核心思想。腰痛雖有外感內(nèi)傷之別，風寒濕邪偏重之異，但總體上腎臟虧虛，不能濡養(yǎng)腰府是其發(fā)病的內(nèi)在因素，風寒濕等外邪侵襲或跌仆閃挫，局部經(jīng)脈痹阻不通是其外在因素，故臨床所見腰痛病證常以本虛標實、虛實夾雜的腎虛腰痛為主。因此，歷代醫(yī)家治療腰痛，多以補腎固本為主，再輔以溫通、散寒、化瘀、止痛等治其標。

唐代是祖國醫(yī)學(xué)空前發(fā)展、繼往開來的重要時期。孫思邈作為唐代集大成的代表性醫(yī)家，在腰痛的理論和實踐方面都取得了許多創(chuàng)造性的成果。孫思邈在《千金要方》中將腰痛的病因歸納為五個方面：一是少陰不足，腎臟虧虛；二是風寒等外邪侵襲，腰部經(jīng)絡(luò)痹阻不通；三是過度勞役導(dǎo)致的長期虧損；四跌仆墜墮等外力傷損；五是取寒眠地等攝生不當。在這五個方面的病因中，少陰不足，腎臟虧虛是腰痛發(fā)病的根本性內(nèi)在因素。孫思邈還提出“腰背痛者，皆是腎氣虛弱，臥冷濕當風得之”，認為腰痛的發(fā)病，最常見的情況是由于腎氣虛弱，攝生不當，感受寒濕之邪，內(nèi)外合邪所致。因此，重視運用溫陽補腎祛邪法治療腎虛腰痛，是孫思邈治療腰痛病證最鮮明的學(xué)術(shù)思想，獨活寄生湯、腎著散等經(jīng)典名方均體現(xiàn)了這一學(xué)術(shù)思想。

本研究對孫思邈的《備急千金要方》和《千金翼方》中關(guān)于腎虛腰痛的方劑及用藥進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)了其中的一些特點。在治療腎虛腰痛的方劑中，治療腎陽虛的方劑占30.8%，足見孫思邈重視從溫陽補腎的角度論治腰痛的學(xué)術(shù)特點。孫思邈提出：“少陰腎也，十月萬物陽氣皆衰，是以腰痛”、“若氣陰，陰則虛，虛則寒……腰脊痛，不能久立，屈伸不利”，腎中相火為一身陽氣之根本，一旦腎陽虛衰，溫煦不足，則寒從中生，腰府失于溫養(yǎng)，發(fā)為腰痛；孫思邈認為：“虛則腎寒……腰痛不得俯仰，易傷以邪”，若衛(wèi)外不固，則易致外邪侵襲，痹阻腰府，也可導(dǎo)致腰痛的發(fā)生。腎精虧虛的方劑占26.9%，符合孫思邈認為神經(jīng)虧虛是腎虛腰痛發(fā)生重要原因的觀點。腎為封藏之本，腎精不足，則腰府失養(yǎng)，是腰痛發(fā)病的本源。從占比前兩位的方劑可以看出，孫思邈治療腎虛腰痛，尤重腎陽、腎精，也印證了其認為腰痛的發(fā)病，多由腎臟虧虛于內(nèi)，寒濕侵襲于外，內(nèi)外合邪所致的觀點。

通過對19味高頻藥物的歸經(jīng)進行統(tǒng)計分析可以看出，歸腎經(jīng)的藥物占據(jù)首位，孫思邈認為：“堅則腎不受病，不病腰痛”，腰痛的治療，核心是對其所主之臟的治療，體現(xiàn)了其治病求本的重要思想。歸心經(jīng)的藥物位居第二位，而心與腎之間是水火既濟、君相安位、精神互用的密切關(guān)系；歸脾經(jīng)和肝經(jīng)使用頻率也較高，脾腎兩臟之間，是先后天相互為用的關(guān)系，而肝腎之間則存在精血同源、藏泄互用等密切關(guān)系。孫思邈提出：“凡腎勞病者，補肝氣以益之，肝王則感于腎矣”，從歸經(jīng)的角度可以看出，孫思邈不僅重視對本臟的治療，也十分重視對五臟一體的整體觀的把握和運用，體現(xiàn)出了其主次分明、機圓法活的辨治和組方用藥特色[8]。

孫思邈提出：“腰背痛者，皆是腎氣虛弱，臥冷濕當風所得也”。孫思邈治療腎虛腰痛多用溫性藥物，微溫和平性次之，極少使用用寒涼藥物，體現(xiàn)了其重視培補真陽相火和溫散風寒外邪的治療思路?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味”，孫思邈在《千金要方》中再次強調(diào)了這一觀點[9]。甘味有補虛緩急等功效，在19味高頻藥物中，屬于甘味的藥物就有15味，大量甘味藥物在腎虛腰痛方劑中的使用，契合了“精不足者，補之以味”的觀點；屬辛味的藥物共有7味，辛能行能散，能溫中散寒，對于腰痛可以以起到溫燥祛邪、溫補腎陽的作用，符合“形不足者，溫之以氣”的觀點。大量使用甘辛藥物，培補與溫通通用，補虛與散邪并行，補散并用，重視溫陽，是孫思邈治療腎虛腰痛的又一特色。

綜上所述，通過對《備急千金要方》和《千金翼方》中關(guān)于腎虛腰痛的方劑及用藥特點進行分析，可以得知唐代醫(yī)家孫思邈認為，腎臟虧虛是腰痛發(fā)病的根本性內(nèi)在因素，而腎虛以腎陽、腎精虧虛為主，外邪侵襲、外部損傷、長期勞損、攝生不當?shù)仁茄窗l(fā)病的重要外在因素，腎虛為本，虛實夾雜是腰痛發(fā)病的主要特點。在選方用藥方面，孫思邈既注重對本臟的治療，又善于運用五臟一體的整體觀進行綜合調(diào)理；同時，用藥注重甘溫補虛，辛溫散邪，形成了溫陽補腎祛邪的為主要特色的腰痛論治學(xué)術(shù)思想，創(chuàng)制了以獨活寄生湯、腎著散等為代表的攻補兼施、補散并用的經(jīng)典方劑，為后世腎虛腰痛的辨治作出了突出貢獻，產(chǎn)生了深遠影響。