楊建偉

（湖北省陽新縣婦幼保健院 麻醉科，湖北 陽新）

0 引言

隨著門診手術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者需要在手術(shù)室外接受麻醉，兒童是特殊的醫(yī)療群體，生命體征變化極其迅速，而手術(shù)室外麻醉發(fā)生緊急情況很難得到有效的支援和幫助，且患兒得不到足夠長時間的觀察，進(jìn)一步增加了麻醉風(fēng)險。因阿片類受體激藥物易出現(xiàn)呼吸抑制、胸壁僵硬及惡心嘔吐、蘇醒后再次呼吸抑制等不良反應(yīng)，提高麻醉的風(fēng)險性。鹽酸納布啡是一種阿片受體激動-拮抗藥，具有鎮(zhèn)痛的作用，對呼吸的抑制作用較弱，且有封頂效應(yīng)。對σ受體激動效應(yīng)很弱，很少產(chǎn)生不適感[1]。本研究擬將鹽酸納布啡聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用在小兒手術(shù)室外麻醉中，觀察其麻醉效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究通過本院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，獲得患兒家屬同意并簽署知情同意書。前瞻性選取2017年11月至2019年6月收治的200例選擇行手術(shù)室外手術(shù)的患兒，年齡5-11周歲，ASA I-II級，排除其他疾病因素，排除標(biāo)準(zhǔn)：①對研究中使用藥物過敏者；②有先天性心臟病者；③肝腎功能異常者；④一周內(nèi)患有肺炎或上呼吸道感染者；⑤出生低體重者。隨機分為N組即鹽酸納布啡組100例，年齡（7.83±2.16）歲，ASAI級93例，II級7例，體重（22.12±4.25）kg；S即舒芬太尼組100例，年齡（8.04±2.35）歲，ASAI級92例，II級8例,體重（22.42±4.13）kg；兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食，開放上肢靜脈通道后，常規(guī)靜脈給液并面罩給氧2-3L/min，檢查生命體征T，P，HR，BP，SPO2和ECG。術(shù)前，N組給予鹽酸納布啡0.2mg/kg，S組給予舒芬太尼0.2μg/kg，兩組均聯(lián)合丙泊酚2.5mg/kg靜脈緩慢推注，睫毛反射消失后行外科手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)體動反應(yīng)時靜脈推注丙泊酚0.4mg/kg，術(shù)中HR＜50次/分時靜脈推注阿托品0.1mg，血壓下降大于20%時靜脈推注麻黃堿3mg，SPO2%＜95%時予以面罩輔助呼吸，麻醉蘇醒后繼續(xù)常規(guī)禁食。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 丙泊酚用藥總量、麻醉誘導(dǎo)時間、蘇醒時間及不良反應(yīng)

記錄麻醉誘導(dǎo)時間、蘇醒時間及麻醉后生命體征變化情況，觀察蘇醒后不良反應(yīng)( 惡心嘔吐、呼吸抑制、躁動等) 。

1.3.2 FLACC鎮(zhèn)痛評分

包括5個內(nèi)容：表情（Face），肢體（Legs），行為（Activity），哭鬧（Cry）和安慰性（Consolability）每一項內(nèi)容按0-2評分，各項內(nèi)容分?jǐn)?shù)相加為總評分，總評分值0-10分，分值越高，認(rèn)為疼痛越嚴(yán)重。

1.3.3 Comfort評分

共包括8個項目，每一個項目評分1-5分，總共40分：8-16分為深度鎮(zhèn)靜；17-26分為輕度鎮(zhèn)靜；27-40分為鎮(zhèn)靜不足、躁動。其中評分17-26為鎮(zhèn)靜滿意。

1.3.4 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分

1分：焦慮躁動或不安狀；2分：平靜合作，具有定向力；3分：僅對指令有反應(yīng)；4分：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷；5分：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：對刺激無反應(yīng)，呈深睡狀或麻醉狀態(tài)。

1.3.5 手術(shù)者滿意度

滿意：患者在術(shù)中無嗆咳、躁動，沒有導(dǎo)致手術(shù)暫停的呼吸抑制；不滿意：患者在術(shù)中過程中嗆咳、躁動明顯，嚴(yán)重影響手術(shù)操作，有嚴(yán)重的呼吸抑制導(dǎo)致手術(shù)暫停。

1.3.6 統(tǒng)計并比較藥物不良反應(yīng)的發(fā)生

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組丙泊酚用藥總量麻醉誘導(dǎo)時間、蘇醒時間比較

兩組丙泊酚用藥總量、麻醉誘導(dǎo)時間和蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05) 。見表1。

表1 兩組麻醉誘導(dǎo)時間、蘇醒時間比較

2.2 兩組FLACC鎮(zhèn)痛評分、Comfort評分、手術(shù)者滿意度、面罩輔助呼吸次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組FLACC鎮(zhèn)痛評分及Comfort評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05) ，N組手術(shù)者滿意度高于S組，且N組面罩輔助呼吸總次數(shù)明顯少于S組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組FLACC鎮(zhèn)痛評分、手術(shù)者滿意度比較

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)率及術(shù)后10分鐘視覺模擬評分法（VAS）評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

出現(xiàn)惡心嘔吐、蘇醒后呼吸抑制等不良反應(yīng)N組明顯少于S組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。N術(shù)后10分鐘VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分均低于S組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

隨著生活水平的提高及對小兒手術(shù)后認(rèn)知影響的認(rèn)識的注重，臨床上小兒手術(shù)逐漸摒棄影響小兒術(shù)后認(rèn)知的局部麻醉[2]，選擇較為安全的全身麻醉。丙泊酚具有起效快，不良反應(yīng)小，患者蘇醒時間短等優(yōu)點被人們所接受，同時舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用明確。因此，丙泊酚聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥廣泛被用于臨床。但舒芬太尼易引起呼吸抑制和胸壁僵硬等并發(fā)癥，提高麻醉風(fēng)險。同時其可引起惡心嘔吐，尿潴留和皮膚瘙癢，延誤患者術(shù)后康復(fù)延長患者住院時間[3,4]。

鹽酸納布啡是結(jié)構(gòu)與羥嗎啡酮和納洛酮相關(guān)的阿片類激動-拮抗劑，能與μ受體、κ受體和δ受體結(jié)合，干擾純μ受體激動劑的鎮(zhèn)痛作用，對呼吸的抑制作用較弱，且有封頂效應(yīng)，由于對σ受體激動效應(yīng)很弱，很少產(chǎn)生惡心嘔吐等不適，也不引起血壓升高、心率增快[5]。研究發(fā)現(xiàn)鹽酸納布啡的起效時間約為5-10min，持續(xù)時長為3-6小時。惡心等并發(fā)癥的發(fā)生率低，且較少需要留置尿管[6]，較適合于門診小兒簡短手術(shù)的麻醉選擇。本研究發(fā)現(xiàn)N組患兒手術(shù)者滿意度、生命體征穩(wěn)定性及不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于S組，術(shù)后10分鐘VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分均低于S組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因是由于其鎮(zhèn)痛活性強、呼吸抑制作用低、血液動力學(xué)穩(wěn)定、依賴潛力極低,在提供高效鎮(zhèn)痛作用的同時極大降低了阿片類藥物常見不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。同時有研究報道麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射鹽酸納布啡可降低丙泊酚的注射痛發(fā)生率[8]。

總之，鹽酸納布啡聯(lián)合異丙酚在小兒手術(shù)室外麻醉中鹽酸納布啡聯(lián)合異丙酚在兒手術(shù)室外手術(shù)麻醉中麻醉效果顯著,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果確切，鹽酸納布啡聯(lián)合異丙酚在兒手術(shù)室外手術(shù)麻醉中麻醉效果顯著,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果確切，且對穩(wěn)定患者生命體征影響較小，提高手術(shù)者滿意度，同時減少惡心嘔吐、蘇醒后呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生，可有效的降低小兒手術(shù)室外麻醉的風(fēng)險，對小兒手術(shù)室外手術(shù)患兒是一種較好的麻醉選擇。