吳瓊

（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢最常見的骨折，約占全身骨折的六分之一，其中粉碎骨折占橈骨遠(yuǎn)端骨折的四分之一。橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折是AO / AS1F分型的C型骨折[1]，易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能受限。因此大多學(xué)者主張積極手術(shù)治療。近年來，以腕部有限切口，克氏針內(nèi)固定，聯(lián)合外固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，應(yīng)用越來越廣。然而因固定時間長，后期出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)僵硬甚至粘連的幾率非常大，影響臨床療效。本研究運(yùn)用中藥熏洗法治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折外固定架術(shù)后腕關(guān)節(jié)僵硬粘連，有效降低腕關(guān)節(jié)僵硬及粘連的幾率，有效恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，取得滿意療效，報道如下。

1 一般資料

80例患者均為新鮮骨折，其中車禍傷30例，跌掉傷47例，墜落傷3例。按入院時間隨機(jī)分為中藥組及對照組。中藥組40例，男10例，女30例。年齡44歲-82歲，平均62歲。對照組男14例，女26例，年齡47歲-79歲，平均59歲。所有病例均為粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面塌陷，掌傾角為-5°至-25°，尺偏角0°以下。兩組患者年齡、骨折類型、損傷原因、性別等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，（P＞0.05）?；颊咝g(shù)前均行腕部正側(cè)位x-ray片及三維重建CT，制定外固定架手術(shù)方案。

2 手術(shù)方法

常規(guī)肢體準(zhǔn)備，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，仰臥位，患肢上肢綁扎氣囊止血帶。常規(guī)皮膚消毒和鋪單后，患肢在木制方桌上外展90°，充氣止血帶。在患肢橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)，倒“L”切口，長約4cm，起自腕遠(yuǎn)紋，止于橈骨莖突近端3cm，切口內(nèi)保護(hù)肌腱神經(jīng)和血管，暴露骨折端掌背側(cè)面及關(guān)節(jié)面，拔伸牽引，撬撥復(fù)位，糾正橈偏，掌屈腕關(guān)節(jié)，糾正背移，C型臂透視：①恢復(fù)掌角傾角10°～15°，尺偏角20°～25°；②恢復(fù)橈骨莖突高度，高出尺骨莖突約1 cm；③恢復(fù)腕關(guān)節(jié)面平整。復(fù)位滿意后以直徑1.5mm克氏針2-3枚交叉固定骨折端，固定后透視，確定斷端復(fù)位如上，克氏針未突破腕關(guān)節(jié)軟骨面。骨質(zhì)疏松患者給予人工骨移植[3]。安裝外固定架，于橈骨骨折近端置入倆枚固定螺釘，第2掌骨干置入倆枚固定螺釘，螺釘均穿透4層皮質(zhì)，保持腕關(guān)節(jié)處于輕度掌屈尺偏位固定，連接萬向動力型外固定架，折彎剪斷克氏針，針尾留于皮膚外，縫合切口。

3 術(shù)后處理

倆組患者術(shù)后第二日即行掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)等長收縮鍛煉，前臂等張收縮鍛煉，100次/天。術(shù)后一周開始輕微腕關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，50次/天。螺釘孔每日給予酒精滴注，一日兩次，預(yù)防釘?shù)栏腥尽Ｐg(shù)后4周復(fù)查x-ray片，若骨伽生成，骨折線模糊即拆除外固定架及克氏針，佩戴腕關(guān)節(jié)支具行腕關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。中藥組在對照組治療基礎(chǔ)上，于術(shù)后一周切口無明顯滲血時給予中藥熏蒸法治療，切口愈合后給予中藥熏洗法治療，治療中需保護(hù)釘眼防止感染。熏洗組方：桂枝15g,艾葉15g，威靈仙15g，莪術(shù)15g，三棱15g，川椒10g，紅花10g，乳香10g，沒藥10g，伸筋草30g，續(xù)斷25g。上述藥物加2000mL冷水浸泡60 min，然后煮沸30 min后，將藥液倒入盆中，稍冷后將患腕置于其上方，覆蓋毛巾，利用熱氣熏之。藥液溫度降至40°時，以毛巾沾藥液浸洗腕關(guān)節(jié)，藥液冷卻后停止熏洗。每日早晚各一次，每次時間大約20分鐘。每劑藥物可重復(fù)使用2天。14天為一療程，共3療程。

4 療效評定

根據(jù)Dienst[2]功能評估標(biāo)準(zhǔn)評估腕部功能的恢復(fù)。優(yōu)：沒有疼痛，關(guān)節(jié)活動自如，握力肌力5級，腕關(guān)節(jié)屈曲度和背伸度減少＜15°；良：輕微疼痛，握力與對側(cè)相比減少了＜15%，腕關(guān)節(jié)的屈伸度降低了15°～30°；可:與對側(cè)相比，活動時感酸痛，日常生活受影響，握力下降＜30%，腕關(guān)節(jié)屈伸度下降30°～50°；差:持續(xù)疼痛，握力與對側(cè)相比下降了＞30%，腕關(guān)節(jié)屈伸度下降了＞50°。

5 結(jié)果

腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比，中藥組明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）見表1。

表1 兩組病例8周時功能恢復(fù)情況

表2 兩組病例12周時功能恢復(fù)情況

6 討論

橈骨的遠(yuǎn)端相對膨大，與尺骨的遠(yuǎn)端構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)，尺骨莖突比橈骨莖突低約10至12毫米，兩者不在同一水平。在正常情況下，橈骨遠(yuǎn)端承受約80%的軸向負(fù)荷，而三角軟骨和尺骨小頭僅承受20%的負(fù)荷。當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折變形時，腕部掌傾斜角和尺偏角改變，并且橈骨莖突的高度不足，更多負(fù)荷將直接作用于尺骨，其余負(fù)荷將集中在橈骨關(guān)節(jié)面上。這種負(fù)荷轉(zhuǎn)移經(jīng)常導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛，握力降低，前臂旋轉(zhuǎn)受限，造成腕關(guān)節(jié)僵硬甚至粘連。因此，在治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折時，必須恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。近年來,臨床多運(yùn)用橈骨遠(yuǎn)端有限切口，克氏針內(nèi)固定，聯(lián)合外固定架術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折[3]，不僅復(fù)位精確，恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整；而且穩(wěn)定性好，有利于骨折愈合；骨質(zhì)疏松型患者可給予植骨[4]治療，更利于骨折愈合。然而這種手術(shù)方式的弊端亦存在，即固定時間長，中后期易并發(fā)腕關(guān)節(jié)腫脹僵硬，甚至粘連，影響腕關(guān)節(jié)功能。以往多數(shù)患者行被動康復(fù)鍛煉，這種方式疼痛非常劇烈，效果欠佳，并且會造成恐懼心理。本研究中，術(shù)后用中藥熏洗法治療腕關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬粘連，能夠有效減輕鍛煉時疼痛感，有效減輕僵硬和粘連，有效降低患者鍛煉時的恐懼感，使患者變被動督促鍛煉為積極主動鍛煉，更加有利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，效果顯著。

中醫(yī)認(rèn)為骨折損傷為氣滯血瘀，《正體類要》曰：“肢體損于外，氣血傷于內(nèi)”。筋骨的損傷必然累及氣血傷于內(nèi)，氣滯血瘀，則為腫為痛，經(jīng)絡(luò)不暢，筋骨失養(yǎng)，關(guān)節(jié)活動不利。治療可用外治法，活血化瘀，消腫止痛，通絡(luò)柔筋，接骨續(xù)筋。中藥熏洗法為中醫(yī)特色外科治療，歷史悠久，療效確切，具有局部熱效應(yīng)和中藥局部直接作用的雙重效果。中藥湯劑產(chǎn)生的熱蒸汽，局部蒸騰腕部，熱效應(yīng)下可擴(kuò)張局部血管，加速局部血液循環(huán)，消散淤血，減輕腫脹，又能擴(kuò)張皮膚汗孔助藥力滲透；中藥局部熱敷，藥物直接作用于患處，藥力滲透于局部，更能活血化瘀，消腫止痛。在雙重作用下，損傷局部氣血得通，瘀血得散，可以有效減輕腕關(guān)節(jié)僵硬腫脹和疼痛[5][6]。熏洗方中：桂枝、艾葉、川椒溫通經(jīng)脈,加快氣血運(yùn)行，消瘀散腫；莪術(shù)、三棱破血行氣，消積止痛，可有效祛除殘余血塊；紅花活血祛瘀，通經(jīng)止痛；乳香、沒藥活血止痛，消腫生?。煌`仙溫通經(jīng)絡(luò)，使局部肌肉松弛柔順，張弛有力，有效緩解腕關(guān)節(jié)僵硬；伸筋草舒筋活絡(luò)，主治關(guān)節(jié)屈伸不利；續(xù)斷強(qiáng)筋骨，續(xù)血脈，通利關(guān)節(jié)。諸藥合用，氣血得痛，淤腫得消，經(jīng)脈得養(yǎng)，關(guān)節(jié)得利，組方合理，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，可應(yīng)用于多種類型的關(guān)節(jié)僵硬或粘連，臨床效果顯著。

本研究表明，中藥熏洗法治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折外固定架術(shù)后導(dǎo)致的腕關(guān)節(jié)僵硬粘連，能夠有效減輕腫脹，有效緩解僵硬，有效緩解粘連，有效恢復(fù)關(guān)節(jié)得功能，臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。