王琳，戴紅英，王春蓮，牛兆園，張晶晶

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院 婦科，山東 青島）

0 引言

卵巢交界性腫瘤（Borderline Ovarian Tumors，BOTs），也稱為低度惡性潛能卵巢腫瘤，組織學(xué)特征和生物學(xué)行為介于良性與惡性之間，1/3患者發(fā)病時(shí)在40歲以下，多有生育要求，且疾病多處于早期并限于一側(cè)卵巢。手術(shù)切除是治療BOTs最有效的方法，選擇合適的手術(shù)方式提高生存率和妊娠率，降低復(fù)發(fā)率及惡變率，是臨床工作中面臨的重大問題。本研究回顧性分析了青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦科收治的253例卵巢交界性腫瘤患者的臨床資料，就相關(guān)問題進(jìn)行討論。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2007年1月至2016年12月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦科接受手術(shù)治療、臨床及隨訪資料完整、經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為卵巢交界性腫瘤患者共253例。其中初治249例，復(fù)治4例（外院進(jìn)行首次手術(shù)）?；颊咂骄挲g為40.92歲±15.29歲（10歲～81歲），保留生育功能組年齡30.56歲±10.24歲，根治組年齡52.23歲±11.38歲。合并妊娠2例，其他手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤4例，合并子宮內(nèi)膜異位癥12例。

1.2 隨訪情況

通過查閱門診病歷及電話隨訪，以月為單位，內(nèi)容包括患者術(shù)后復(fù)發(fā)及治療情況、惡變、生存、生育等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料間檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料之間采用t檢驗(yàn)表示，P＜0.05有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

患者發(fā)病無明顯癥狀，查體發(fā)現(xiàn)盆腹腔包塊142例（56.12%），捫及盆腹腔包塊、腹膨隆、腹圍增大者20例，腹脹20例，下腹痛36例，腰痛不適2例，出現(xiàn)膀胱直腸壓迫癥狀如尿頻、尿不盡5例，月經(jīng)不規(guī)律9例，不規(guī)則陰道流血、陰道排液9例。

2.2 輔助檢查

彩色多普勒超聲檢查測(cè)卵巢腫瘤最大直徑為11.68cm±8.24cm（1cm～60cm），漿液性（SBOTs）9.17 cm±4.95cm，粘液性（MBOTs）15.07 cm±10.06cm,兩者有顯著差異（P＜0.01）。彩超檢查提示囊性回聲包塊159例（62.85%），卵巢囊實(shí)性包塊75例（29.64%），實(shí)性包塊6例（2.37%），囊內(nèi)探及高回聲或強(qiáng)回聲團(tuán)塊者108例（42.69%），腫瘤多房、有分隔者84例（33.20%），囊壁或分隔見乳頭狀突起者35例（13.83%），伴盆腔積液、腹水28例（11.07%）。

104例術(shù)前行CT檢查患者中檢查提示囊實(shí)性占位43例（41.35%），囊性低密度影48例（46.15%），增強(qiáng)掃描后病灶出現(xiàn)異常強(qiáng)化者44例（42.31%），伴盆腔積液40例（38.46%），大網(wǎng)膜增厚8例（7.69%），髂血管區(qū)或腹股溝見增大淋巴結(jié)影5例（4.81%）。

242例患者行CA125檢查，升高113例，最高10406U/mL。234例患者術(shù)前行CA199檢查，升高52例，最高2349U/mL。CA125在SBOTs中升高顯著（P=0.001），而CA199升高在MBOTs中顯著(P=0.027)，兩者有顯著差異（表1）。

表1 BOTs臨床特點(diǎn)分析

2.3 病理類型與FIGO分期

病理類型分為漿液性143例（56.52%），粘液性94例（37.15%），混合性11例（4.34%），交界性宮內(nèi)膜樣腫瘤3例，交界性Brenner瘤2例。臨床分期按FIGO 2014進(jìn)行分期。FIGO-I期225例（88.93%），II期10例（3.95%），III期18例（7.11%），無IV期患者。

2.4 手術(shù)情況及輔助治療

手術(shù)方式分為保留生育功能手術(shù)（132例）和根治性手術(shù)（121例），保留生育功能手術(shù)是在全面腹腔探查基礎(chǔ)上保留子宮和至少一部分卵巢的手術(shù)，根治性手術(shù)定義為至少切除雙側(cè)卵巢的手術(shù)[1]。手術(shù)途徑分為經(jīng)腹手術(shù)（133例）和腹腔鏡手術(shù)（120例）。1例（0.40%）存在殘余病灶（腫瘤與髂血管致密粘連），再分期手術(shù)5例，43例（17%）患者進(jìn)行術(shù)后輔助化療。

2.5 復(fù)發(fā)、惡變

253例BOTs患者均完成隨訪，隨訪時(shí)間59.15月±25.21月（27月-128月）。11例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)（10例再次手術(shù)治療，9例術(shù)后病理仍為BOTs，1例術(shù)后病理為癌；1例晚期靶向藥治療），術(shù)后至復(fù)發(fā)時(shí)間29.09月±23.31月（7月～89月），復(fù)發(fā)率4.35%，惡變率0.40%。2例患者因其他癌癥死亡，疾病相關(guān)死亡率為0%。

本研究采用單因素分析BOTs患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素顯示復(fù)發(fā)與腫瘤FIGO分期（χ2=20.816，P＜0.01）、保留生育功能手術(shù)方式（χ2=4.050，P =0.044）、浸潤(rùn)性腹膜種植（χ2=19.682，P＜0.01）相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

表2 卵巢交界性腫瘤復(fù)發(fā)單因素分析

2.6 妊娠及生育情況

132例保留生育功能手術(shù)患者，有生育要求52例，術(shù)后至首次妊娠間隔時(shí)間為27.3月±23.3月（1月～97月），妊娠次數(shù)41次，足月分娩38例，2例因胎停育、死胎流產(chǎn)，1例目前妊娠8個(gè)月，總?cè)焉锫?8.72%。11例未妊娠，2例術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)治療。腹腔鏡組術(shù)后妊娠間隔明顯短于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），腹腔鏡組與開腹組術(shù)后妊娠率、附件切除組與腫瘤剝除組妊娠率、妊娠間隔時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）?；颊呷焉锫逝c術(shù)后卵巢手術(shù)有關(guān)（P=0.011，表4）。

表4 妊娠相關(guān)因素分析

3 討論

卵巢交界性腫瘤患者發(fā)病年齡年輕，本研究中患者年齡（40.42±15.03）歲，保留生育功能手術(shù)患者年齡（31.48±10.97）歲。一半以上患者無明顯癥狀（56.42%），常見的臨床癥狀有腹脹、腹痛、腹部包塊、不規(guī)則陰道流血、月經(jīng)異常等，漿液性交界性腫瘤是主要的病理類型，占56.42%，其次是粘液性94例（37.15%）。大多數(shù)患者發(fā)病時(shí)處于I期（89.53%），預(yù)后好。

多項(xiàng)研究探討了BOTs患者復(fù)發(fā)的高危因素，到目前為止，廣泛認(rèn)可的風(fēng)險(xiǎn)因素是微乳頭型，微浸潤(rùn)，浸潤(rùn)性腹膜種植和保留生育功能手術(shù)[2-3]。本研究中認(rèn)為FIGO分期高、存在浸潤(rùn)性腹膜種植、保留生育功能手術(shù)為BOT患者復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4]。本研究認(rèn)為對(duì)于存在復(fù)發(fā)高危因素婦女，應(yīng)與患者充分溝通，考慮完成二次手術(shù)或密切隨訪。

大多數(shù)卵巢交界性腫瘤患者有保留生育功能的要求，手術(shù)往往選擇腹腔鏡手術(shù)方式，關(guān)于保守性手術(shù)尤其腹腔鏡手術(shù)是否影響復(fù)發(fā)是關(guān)注的焦點(diǎn)。Vancraeynest等報(bào)道，與根治性手術(shù)相比，保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)率會(huì)增加，但不影響長(zhǎng)期生存率[5]。Chen等報(bào)道，那些接受腹腔鏡手術(shù)的患者不會(huì)增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，雖然在保留生育能力的手術(shù)后復(fù)發(fā)率會(huì)增加[6]。Fauver等研究也表明腹腔鏡手術(shù)與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)[7]。本研究中保留生育功能手術(shù)復(fù)發(fā)率6.8%，與根治性手術(shù)（1.7%）相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與上述結(jié)論一致，腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)腹手術(shù)相比復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），反映了腹腔鏡手術(shù)安全性高。總之，對(duì)于那些無生育要求或卵巢保留不是主要問題的老年婦女，通常建議進(jìn)行根治性手術(shù)。在年輕女性中，尤其I期患者，保留生育功能手術(shù)是安全可行的，復(fù)發(fā)通?？稍俅问中g(shù)治療且預(yù)后良好，惡變率低，不影響長(zhǎng)期生存率，手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、粘連存在，避免通過腹腔鏡手術(shù)治療大囊腫，減少腫瘤播散和疾病的早期復(fù)發(fā)[8]。

關(guān)于術(shù)后生育相關(guān)因素報(bào)道不多，本研究BOTs患者總?cè)焉锫蕿?8.85%，不同的保守治療手術(shù)方法不影響生育能力，兩者相比妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P =0.381)，妊娠率與術(shù)后卵巢手術(shù)次數(shù)相關(guān)（P =0.011）。術(shù)前生育能力妊娠組高于未妊娠組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。Delle等也報(bào)道不同保留生育功能手術(shù)方法不影響復(fù)發(fā)和生育，生育率主要受到術(shù)前生育能力及手術(shù)次數(shù)的影響，手術(shù)后生育率與既往妊娠呈正相關(guān)，與手術(shù)次數(shù)呈負(fù)相關(guān)[9]。因此，手術(shù)方法不影響生育能力，BOT患者進(jìn)行保留生育功能手術(shù)時(shí)，減少卵巢手術(shù)次數(shù)是主要目標(biāo)，因?yàn)榛颊叩拿看温殉彩中g(shù)都可以使生育能力降低40%[9]。

BOTs術(shù)后輔助化療一直存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為BOTs對(duì)化療敏感性差，輔助化療并不能提高生存率，也不能改變患者的預(yù)后，過度化療還可引起并發(fā)癥增加患者死亡率[10]。Vasconcelos等研究表明，術(shù)后輔助治療沒有額外的好處，包括非浸潤(rùn)性或浸潤(rùn)性種植的病例[11]。Leary等發(fā)現(xiàn)，對(duì)于伴有卵巢外浸潤(rùn)性種植的BOTs，術(shù)后給予鉑類為基礎(chǔ)的化療，2/3 的患者有良好客觀反應(yīng)，可大幅降低復(fù)發(fā)進(jìn)展為浸潤(rùn)性惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[12]。2018年FIGO指南指出手術(shù)后少數(shù)有浸潤(rùn)性種植的患者對(duì)化療有反應(yīng)，但緩解率低。少部分短期內(nèi)復(fù)發(fā)并有高級(jí)別浸潤(rùn)性癌的患者可從化療中獲益。本研究認(rèn)為化療不能降低復(fù)發(fā)率，原則上不給予化療，但對(duì)于分期較晚、浸潤(rùn)性腹膜種植患者可給予輔助化療。

總之，BOTs術(shù)后復(fù)發(fā)與FIGO分期高、浸潤(rùn)性腹膜種植、手術(shù)方式相關(guān)。保留生育功能對(duì)于早期患者是安全可行的，雖然復(fù)發(fā)率高但可再次手術(shù)切除，惡變率低，生存率高；不同保留生育功能手術(shù)方法不影響生育，妊娠率與術(shù)后卵巢手術(shù)次數(shù)呈負(fù)相關(guān)，應(yīng)盡可能減少卵巢手術(shù)次數(shù)。