王婷婷，劉中柱

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯）

0 引言

近年來，血液凈化成為治療終末期腎病患者的有效方式，可延長尿毒癥患者壽命，但多項(xiàng)研究表明，維持性血液透析患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，長期微炎癥可加重貧血、營養(yǎng)不良，促使心腦血管疾病發(fā)展[1]，成為降低尿毒癥患者生活質(zhì)量的重要原因之一，如何選擇血液凈化方式，改善微炎癥狀態(tài)，成為醫(yī)學(xué)者所關(guān)注問題之一，本文通過對(duì)炎癥指標(biāo)變化的監(jiān)測(cè)，探究不同血液凈化方式對(duì)微炎癥的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年6月佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科和透析中心進(jìn)入透析階段的患者90例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）18-75周歲維持性血液透析的ESRD患者；（2）堅(jiān)持固定透析模式≥6月；（3）血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者；（4）選取患者皆資料完整，簽署入組知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血管通路為臨時(shí)或長期頸內(nèi)靜脈置管者；（2）患有未治愈或需要放療、化療的惡性腫瘤者；（3）有藥物及酒精濫用者；（4）活動(dòng)性全身性感染（結(jié)核、敗血癥或全身真菌感染等）者；（5）妊娠或哺乳期的女性患者；（6）患有明顯精神障礙者[2]；隨機(jī)分為LD組、HD組及LD+HDF組，每組30人，LD組及HD組，3次/周血液透析；LD+HDF組，2次/周血液透析、1次/周血液透析濾過。男42例，女48例；LD組年齡平均（58.67±11.52）歲，HD組年齡平均（57.89±13.21）歲，LD+HDF組年齡平均（58.30±12.43）歲，選取患者中原發(fā)病為2型糖尿病17例，高血壓病22例，慢性腎炎42例，多囊腎3例，其他病因7例；基本資料相比較，3組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 LD組

4小時(shí)/次，選擇 SUREFLUX-150G（NIPRO）透析器，血流量 200～300mL/min之間，低分子肝素抗凝。

1.2.2 HD組

4小 時(shí)/次，選 擇FX80（FXclass）透 析 器，血 流 量200～300mL/min之間，低分子肝素抗凝。

1.2.3 LD+HDF組

4小時(shí)/次，選擇 SUREFLUX-150G（NIPRO）透析器，F(xiàn)X800（FXclass）血液濾過濾器，血流量在200～300mL/min之間，置換液5L/ h，低分子肝素抗凝，2次/周低通量血液透析、1次/周血液透析濾過。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在6個(gè)月觀察期的首次和最后一次對(duì)透析前3組患者空腹靜脈血進(jìn)行采集，觀察其超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-a）、單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）、甲狀旁腺激素（iPTH）、β2微球蛋白（β2-MG）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）指標(biāo)變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述符合正態(tài)分布，應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，三組及三組以上比較采用方差分析，兩組組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血液凈化治療6個(gè)月前后微炎癥因子比較（見表1）

2.2 各組血液凈化治療6個(gè)月前后微炎癥因子比較（見表2）

表2 各組血液凈化治療6個(gè)月前后微炎癥因子比較

3 討論

維持性血液透析患者普遍存在微炎癥狀態(tài)[3]，即指患者無局部或全身顯性的臨床感染征象[4]，但存在持續(xù)低水平的非顯性炎癥狀態(tài)，主要表現(xiàn)為激活單核-巨噬系統(tǒng)，釋放hs-CRP、TNF-a、IL-6、MCP-1等炎癥因子，其實(shí)質(zhì)為免疫性反應(yīng)[5]。MHD患者治療前炎癥因子含量增加，表明存在微炎癥狀態(tài)，其原因一般可以分為以下兩種：一是與尿毒癥患者腎小球?yàn)V過率下降，導(dǎo)致體內(nèi)毒素排泄障礙，引起氧化物和糖基化終產(chǎn)物等蓄積，二是維持性血液透析患者體內(nèi)血液與透析膜接觸，生物不相容性導(dǎo)致補(bǔ)體及白細(xì)胞進(jìn)一步活化[6]，長期微炎癥可加重貧血、營養(yǎng)不良，促使心腦血管疾病發(fā)展，成為降低尿毒癥患者生活質(zhì)量的重要原因之一。

本研究指出HD組和LD+HDF組治療后，炎癥因子、iPTH、β2-MG均優(yōu)于LD組，即表明高通量血液透析和血液透析濾過可降低尿毒癥患者炎癥因子水平，改善維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)。尿毒癥毒素根據(jù)分子量大小可分為小分子尿毒癥毒素（分子量小于500D）、中分子尿毒癥毒素（分子量500-5000D）和大分子尿毒癥毒素（分子量大于5000D）。肌酐分子量是113D，尿素分子量是60D，均屬于小分子毒素，β2-MG分子量為11.8KDa,iPTH分子量為9.5KDa，屬于中大分子毒素。

因?yàn)橐陨先M血液凈化的原理不盡相同，使用材質(zhì)不同，炎性因子的產(chǎn)生及清除存在差異，低通量血液透析利用彌散（小分子進(jìn)行布朗運(yùn)動(dòng)）原理清除毒素[7]，對(duì)血肌酐及尿素等小分子物質(zhì)清除效果好，可明顯降低其水平，而高通量血液透析應(yīng)用高通量透析器，有較好生物相容性，除溶質(zhì)的彌散原理外，還包括透析器的內(nèi)超濾，即透析液自其入口處對(duì)流進(jìn)入血液，而從透析液出口處又從血液側(cè)等量對(duì)流進(jìn)入透析液，此內(nèi)超濾過程通過對(duì)流方式清除因布朗運(yùn)動(dòng)幅度小而不易彌散的中大分子。高通量血液透析對(duì)β2-MG及iPTH中大分子清除效果好，血液透析濾過使用高通量透析器，同時(shí)在體外血液循環(huán)管路中補(bǔ)充一定量置換液，置換液要求無菌無熱源，通過彌散和對(duì)流原理清除小分子及中大毒素。

綜上所述，高通量血液透析及血液透析濾過均能有效清除中大分子毒素，改善維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)，值得臨床廣泛推廣。