劉冰

髖部骨折患者臨床上常表現(xiàn)為嚴重疼痛,伴有明顯的骨折脫位,嚴重者可出現(xiàn)出冷汗等虛脫表現(xiàn),臨床需要緊急處理［1］。髖部骨折臨床上最常用的治療方式為手術治療,良好的麻醉是保證手術治療效果的關鍵［2］。手術過程中術前麻醉一般采用側臥屈膝位,該體位可能進一步增加患者的疼痛感,有效的麻醉前鎮(zhèn)痛措施可以提高患者治療依從性,輔助麻醉的成功進行［3］。髖部骨折手術并發(fā)癥常見,老年患者由于合并多種內科基礎疾病,因此術后并發(fā)癥發(fā)生率較高,心腦血管不安全事件常見［4］。本研究納入本院2017 年6 月～2019 年6 月收治的100 例髖部骨折患者作為研究對象,探討股神經(jīng)阻滯和舒芬太尼在髖部骨折患者麻醉前鎮(zhèn)痛中的應用效果。詳細情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院2017 年6 月～2019 年6 月收治的100 例髖部骨折患者作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為股神經(jīng)阻滯組和舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組,每組50 例。股神經(jīng)阻滯組患者男28 例,女22 例；年齡52～77 歲,平均年齡(63.3±7.4)歲；體重48～76 kg,平均體重(55.3±8.8)kg；入院美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組患者中男30 例,女20 例；年齡49～76 歲,平均年齡(61.9±7.5)歲；體重49～78 kg,平均體重(55.8±8.9)kg；入院ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①臨床病史、癥狀、體征、影像學檢查確診為髖部骨折患者；②所有患者均簽署本研究知情同意書,愿意承擔相關風險及配合研究。

1.2.2 排除標準 ①合并急性嚴重肝臟功能或腎臟功能障礙的患者；②合并獲得性免疫缺陷綜合征或其他具有高度傳染性疾病的患者；③合并精神分裂癥、重度抑郁躁狂等精神障礙性疾病難以配合研究工作的患者；④合并肺癌、肝癌等可能影響研究試驗結果的腫瘤性疾病患者；⑤合并心源性休克需要緊急搶救的患者；⑥合并嚴重凝血功能障礙性疾病的患者；⑦對麻醉藥物過敏的患者；⑧術前使用過鎮(zhèn)痛藥的患者。

1.3 方法 所有患者麻醉鎮(zhèn)痛治療前監(jiān)測心率、血壓、氧飽和度,建立靜脈通道并進行相應的補液擴容處理。具體麻醉方法如下。

1.3.1 股神經(jīng)阻滯組 麻醉前鎮(zhèn)痛采用股神經(jīng)阻滯。在超聲引導下進行麻醉前股神經(jīng)阻滯,神經(jīng)阻滯藥物使用0.5%的羅哌卡因20 ml,麻醉藥物使用15 min起效后開始擺放體位,擺放過程中確保患側肢體處于上方,隨后麻醉醫(yī)生進行相關麻醉措施。一般在腰椎3、4 間隙進行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,手術過程中嚴密監(jiān)測患者生命體征,保證血氧飽和度＞90%。

1.3.2 舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組 麻醉前鎮(zhèn)痛采用舒芬太尼靜脈注射。給予0.15 μg/kg 舒芬太尼靜脈注射,麻醉藥物使用5 min 起效后開始擺放體位,隨后麻醉方法同股神經(jīng)阻滯組。

1.4 觀察指標

1.4.1 對比兩組患者不同時間點平均動脈壓、心率、血氧飽和度。不同時間點包括入院時、體位擺放前及體位擺放時。

1.4.2 對比兩組患者鎮(zhèn)痛評分、視覺模擬評分法評分。

1.4.3 對比兩組患者用藥不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點平均動脈壓、心率、血氧飽和度對比 入院時、體位擺放前及體位擺放時,股神經(jīng)阻滯組平均動脈壓、心率、血氧飽和度組內對比差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；入院時、體位擺放前及體位擺放時,舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組的平均動脈壓、血氧飽和度組內對比差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；體位擺放前,舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組心率與本組入院時和體位擺放時對比,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),與股神經(jīng)阻滯組同時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛評分和視覺模擬評分法評分對比 股神經(jīng)阻滯組鎮(zhèn)痛評分(1.1±0.4)分低于舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組的(1.7±0.6)分,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；股神經(jīng)阻滯組視覺模擬評分法評分為(3.31±0.85)分,舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組視覺模擬評分法評分為(3.39±0.77)分,兩組視覺模擬評分法評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者不同時間點平均動脈壓、心率、血氧飽和度對比()

表1 兩組患者不同時間點平均動脈壓、心率、血氧飽和度對比()

注：與體位擺放前比較,aP＜0.05；與股神經(jīng)阻滯組比較,bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛評分和視覺模擬評分法評分對比(,分)

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛評分和視覺模擬評分法評分對比(,分)

注：與舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者用藥不良反應發(fā)生情況對比 股神經(jīng)阻滯組用藥不良反應發(fā)生率為4.00%(2/50),低于于舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組的24.00%(12/50),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.036,P＜0.05)。

3 討論

髖部骨折是外科常見疾病,好發(fā)于老年人,該病發(fā)病率隨著人口老齡化的發(fā)展逐漸增加,嚴重影響老年患者的生活質量和生命健康［5］。股骨近端是髖部骨折的常見發(fā)病部位,常見骨折類型包括粗隆間以及股骨頸骨折［6］。手術治療是臨床常用治療手段,早期及時診斷并實施手術治療有助于患者術后快速恢復。臨床通常采用椎管內麻醉輔助髖部骨折手術,這種麻醉方式有助于減少術后發(fā)生肺炎等并發(fā)癥風險,具有較高的臨床價值［7］。然而椎管內麻醉對麻醉體位要求高,一定程度上增加了患者骨折疼痛感,容易影響麻醉操作的正常進行。因此,麻醉前科學合理的鎮(zhèn)痛措施具有重要意義,有利于減少麻醉不良事件的發(fā)生。舒芬太尼是臨床常用的麻醉前鎮(zhèn)痛藥物,具有血流動力學平穩(wěn)、呼吸抑制少的優(yōu)點,但是藥物生效時間較長、術后意識恢復慢,嚴重影響了該藥的臨床應用［8］。相比之下股神經(jīng)阻滯具有更大優(yōu)勢。股神經(jīng)是支配患者髖關節(jié)以及股骨近端的重要神經(jīng),通過對其實施阻滯有利于提高鎮(zhèn)痛質量。本研究探討髖部骨折患者麻醉前鎮(zhèn)痛中應用股神經(jīng)阻滯和舒芬太尼的臨床效果。結果顯示,入院時、體位擺放前及體位擺放時,股神經(jīng)阻滯組平均動脈壓、心率、血氧飽和度組內對比差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；入院時、體位擺放前及體位擺放時,舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組的平均動脈壓、血氧飽和度組內對比差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；體位擺放前,舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組心率與本組入院時和體位擺放時對比,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),與股神經(jīng)阻滯同時間點組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。股神經(jīng)阻滯組鎮(zhèn)痛評分(1.1±0.4)分低于舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組的(1.7±0.6)分,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；股神經(jīng)阻滯組視覺模擬評分法評分為(3.31±0.85)分,舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組視覺模擬評分法評分為(3.39±0.77)分；兩組視覺模擬評分法評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。股神經(jīng)阻滯組用藥不良反應發(fā)生率為4.00%(2/50),低于于舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組的24.00%(12/50),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.036,P＜0.05)。臨床使用阿片類藥物輔助鎮(zhèn)痛存在呼吸抑制和成癮的不良反應。腰叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果較好,但存在體位搬動,患者疼痛較多；硬膜外神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對循環(huán)系統(tǒng)影響較大,并發(fā)癥較多,因而相比之下股神經(jīng)阻滯不良反應少、疼痛較少、操作簡便,更加具有優(yōu)勢。與全身麻醉相比,股神經(jīng)阻滯優(yōu)勢更明顯,肺炎、低氧血癥、心肌梗死、深靜脈血栓等并發(fā)癥較少,麻醉優(yōu)勢明顯,麻醉費用低,受到臨床醫(yī)生和患者的一致接受。然而,股神經(jīng)阻滯麻醉操作體位要求高,需采用側臥屈膝位,容易對富含神經(jīng)末梢的關節(jié)囊、骨膜、肌腱韌帶等產(chǎn)生刺激,加重骨折局部組織的血腫、挫傷,導致患者疼痛更加劇烈。臨床醫(yī)生需要加強老年患者鎮(zhèn)痛管理,保證醫(yī)療手術的安全性。老年患者韌帶鈣化、骨質增生、椎管狹窄,實施椎管內麻醉的難度更大,嚴重疼痛只會降低患者治療依從性,降低麻醉成功率甚至只能改變麻醉方法,從而增加了患者的經(jīng)濟負擔和治療痛苦,影響患者對臨床醫(yī)生的信任度。另有研究表明,缺乏良好鎮(zhèn)痛的老年髖部骨折患者術后譫妄的發(fā)生風險增加,積極有效的疼痛管理有助于患者術后早期康復。髖部骨折患者麻醉前鎮(zhèn)痛常用鎮(zhèn)痛方法有藥物鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯、靜脈麻醉、全身麻醉等治療方法,臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物包括丙泊酚、咪達唑侖、氯胺酮等,靜脈途徑給藥起效快,但容易導致相關不良反應,在為患者進行靜脈麻醉時可以考慮利用外周神經(jīng)阻滯進行有效的鎮(zhèn)痛,盡可能地減少患者的鎮(zhèn)痛藥物需求量,減少相關不良反應發(fā)生的風險,從而保證醫(yī)療安全,提高患者的就醫(yī)體驗和就醫(yī)舒適感,避免不必要的醫(yī)療糾紛。

綜上所述,髖部骨折患者麻醉前鎮(zhèn)痛應用股神經(jīng)阻滯的臨床效果明顯優(yōu)于舒芬太尼,該方法對患者周圍神經(jīng)的影響較小,鎮(zhèn)痛效果好,值得臨床推廣使用。