肖曉芬 王曉慧 王靜 韓琦

430050 武漢，武漢市第五醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科(肖曉芬，王曉慧，王靜)，腎內(nèi)科(王曉慧，韓琦)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)患者主要的腎臟替代治療，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)90%以上的透析患者以MHD為主要治療方式[1]。這類患者長(zhǎng)期被疾病困擾，精神和身體都承受著巨大的壓力，常存在焦慮、抑郁等情緒障礙[2]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均指出焦慮、抑郁等負(fù)性情緒是ESRD患者治療依從性、透析充分性、住院率、生活質(zhì)量及死亡率的重要影響因素[3]。盡早、合理干預(yù)ESRD患者焦慮、抑郁等情緒障礙是臨床面臨的必要問(wèn)題。除心理干預(yù)外，越來(lái)越多研究指出益生菌制品對(duì)改善抑郁、焦慮癥狀有效[4]。在腎臟疾病領(lǐng)域，關(guān)于腸腎軸理論研究和實(shí)踐也在不斷深入，調(diào)整腸道菌群對(duì)慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的防治作用逐漸被認(rèn)識(shí)及認(rèn)可[5]。但是關(guān)于益生菌制品對(duì)MHD患者焦慮、抑郁影響的報(bào)道較少。因此，本研究擬通過(guò)調(diào)查MHD患者益生菌制品消費(fèi)情況，了解不同消費(fèi)水平下患者抑郁、焦慮狀態(tài)的差異。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年1月至2018年4月在武漢市第五醫(yī)院血液凈化中心行規(guī)律血液透析患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65周歲；(2)規(guī)律血液透析治療≥3個(gè)月；(3)具有正常的讀寫能力；(4)未使用過(guò)抗焦慮、抑郁藥物治療；(5)自愿同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近半年使用過(guò)口服或靜脈抗菌藥物治療；(2)糖尿病患者；(3)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(subjective global assessment，SGA)評(píng)定為C；(4)合并病毒性肝炎或肝硬化、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、惡性腫瘤、HIV感染或艾滋病患者。本研究經(jīng)武漢市第五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。最終共納入102例患者，男性58例，女性44例；年齡22～65歲，平均年齡(48.5±20.7)歲；原發(fā)疾病包括腎小球腎炎52例，高血壓腎損害31例，慢性腎盂腎炎10例，高尿酸血癥腎損害5例，其他4例。

二、方法

1.資料收集 包括性別、年齡、收縮壓、舒張壓、透析齡、透析充分性。其中透析充分性以近半年Kt/V平均值表示，計(jì)算公式：Kt/V=-Ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W[6]，Ln為自然對(duì)數(shù)，R為透析后尿素氮/透析前尿素氮，t為一次透析時(shí)間(h)，UF為超濾量(L)，W為透析后體質(zhì)量(kg)。

2.益生菌制品消費(fèi)調(diào)查 應(yīng)用自制的益生菌制品消費(fèi)情況調(diào)查表，對(duì)所有納入患者過(guò)去半年益生菌制品包括酸奶和腸道微生物制劑(酸奶以外保健食品或藥品)消費(fèi)情況進(jìn)行調(diào)查并分組，分組標(biāo)準(zhǔn)參考Yacoub等[7]的研究：酸奶消費(fèi)≥3次/周為酸奶高消費(fèi)組，酸奶消費(fèi)<3次/周為酸奶低消費(fèi)組；過(guò)去半年腸道微生物制劑消費(fèi)≥60 d為腸道微生物制劑高消費(fèi)組，腸道微生物制劑消費(fèi)<60 d為腸道微生物制劑低消費(fèi)組。酸奶高消費(fèi)或腸道微生物制劑高消費(fèi)均屬于為益生菌制品高消費(fèi)，反之為益生菌制品低消費(fèi)。

3.焦慮及抑郁調(diào)查 應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)進(jìn)行調(diào)查。

SAS是1971年Zung編制[8]，共20個(gè)條目，每個(gè)條目按1～4級(jí)評(píng)分，其中15個(gè)條目用負(fù)性詞陳述，為正向計(jì)分，另5個(gè)條目用正性詞陳述，為反向計(jì)分。20個(gè)條目所得總分乘以1.25為該量表所得標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分為50～60分，則患者存在輕度焦慮；標(biāo)準(zhǔn)分為61～70分，則患者存在中度焦慮；標(biāo)準(zhǔn)分為70分及以上，則患者存在重度焦慮。該量表有較好的穩(wěn)定性[9]。

SDS是1965年Zung編制[10]，共20個(gè)條目，每個(gè)條目按1～4級(jí)評(píng)分，其中10個(gè)條目用負(fù)性詞陳述，為正向計(jì)分，另10個(gè)條目用正性詞陳述，為反向計(jì)分。20個(gè)條目所得總分乘以1.25為該量表所得標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分為50～59分，則患者存在輕度抑郁；標(biāo)準(zhǔn)分為60～69分，則患者存在中度抑郁；標(biāo)準(zhǔn)分為70分及以上，則患者存在重度抑郁。其Cronbach’s α系數(shù)為0.847[11]。

表1 各組患者基本情況比較

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、益生菌制品消費(fèi)情況及各組基本情況比較

102例MHD患者中酸奶高消費(fèi)者50例(50.98%)，腸道微生物制劑高消費(fèi)者29例(28.43%)，益生菌制品高消費(fèi)者79例(77.45%)，益生菌制品低消費(fèi)者23例(22.55%)。各組在性別、年齡、血壓、透析齡、透析充分性等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表1)

二、酸奶高消費(fèi)組與酸奶低消費(fèi)組患者焦慮、抑郁情況比較

酸奶高消費(fèi)組SAS、SDS評(píng)分均低于酸奶低消費(fèi)組，SAS評(píng)分兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SDS評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表2)

表2 酸奶高消費(fèi)組與酸奶低消費(fèi)組患者焦慮、抑郁情況比較

三、腸道微生物制劑高消費(fèi)組與腸道微生物制劑低消費(fèi)組患者焦慮、抑郁情況比較

腸道微生物制劑高消費(fèi)組SAS、SDS評(píng)分均低于腸道微生物制劑低消費(fèi)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表3)

表3 腸道微生物制劑高消費(fèi)組與腸道微生物制劑低消費(fèi)組患者焦慮、抑郁情況比較

四、益生菌制品高消費(fèi)組與益生菌制品低消費(fèi)組患者焦慮、抑郁情況比較

益生菌制品高消費(fèi)組SAS、SDS評(píng)分均低于益生菌制品低消費(fèi)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表4)

表4 益生菌制品高消費(fèi)組與益生菌制品低消費(fèi)組患者焦慮、抑郁情況比較

五、酸奶高消費(fèi)組與腸道微生物制劑高消費(fèi)組患者焦慮、抑郁情況比較

酸奶高消費(fèi)組SAS、SDS評(píng)分均較高于腸道微生物制劑高消費(fèi)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表5)

表5 酸奶高消費(fèi)組與腸道微生物制劑高消費(fèi)組患者焦慮、抑郁情況比較

討 論

目前普遍認(rèn)為焦慮、抑郁是MHD患者常見心理問(wèn)題。不同文獻(xiàn)關(guān)于MHD患者焦慮、抑郁發(fā)生率報(bào)道有差異，其中焦慮的發(fā)生率約為12%～52%，抑郁的發(fā)生率為19%～60%[12]。焦慮和抑郁是影響MHD患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素[3]。引起焦慮、抑郁的原因，除疾病、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、文化水平、生活改變、生活質(zhì)量下降等因素外，近年來(lái)研究認(rèn)為腸道菌群紊亂也可能發(fā)揮重要作用。腸道菌群對(duì)抑郁、焦慮等情緒的影響機(jī)制可能與免疫調(diào)節(jié)、下丘腦-垂體-腎上腺軸及5-羥色胺、多巴胺、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)因子有關(guān)[13]。腸道菌群通過(guò)微生物-腸-腦軸雙向調(diào)節(jié)腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，微生物-腸-腦軸的任何一方異常造成的病理性改變均能引起抑郁、焦慮的發(fā)生[14]。

CKD患者常存在腸道微生態(tài)失衡，可能與患者長(zhǎng)期的腎臟疾病飲食、尿毒癥毒素蓄積、使用腸排毒藥物、磷結(jié)合劑使用、炎癥及CKD疾病本身狀態(tài)有關(guān)[5,15]。余文潔等[16]指出ESRD患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)、菌群失調(diào)、長(zhǎng)期心理-社會(huì)等因素會(huì)使尿毒癥患者較其他人群更容易出現(xiàn)微生物-腸-腦軸異常。已有研究報(bào)道益生元或(和)益生菌改善尿毒癥毒素、炎癥狀態(tài)有效，并可提高患者生存質(zhì)量[5]。益生菌、益生元和Omega-3也被證實(shí)可以有效改善焦慮、壓力過(guò)大和抑郁等情況[17]。本研究結(jié)果也提示酸奶或腸道微生物制劑對(duì)MHD患者的焦慮、抑郁狀態(tài)有影響。可能與酸奶或腸道微生物制劑中益生菌調(diào)節(jié)了MHD患者腸道菌群紊亂，影響微生物-腸-腦軸有關(guān)。目前有關(guān)直接觀察補(bǔ)充益生菌或(和)益生元對(duì)CKD患者焦慮、抑郁影響的研究較少。但是近年來(lái)腸道菌群與情緒關(guān)系逐漸被臨床關(guān)注。因此，探討益生菌對(duì)CKD患者焦慮、抑郁及腸道菌群的影響也許可以成為提高患者生存質(zhì)量的新手段。

人體的腸道菌群是一個(gè)復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)，里面寄居的微生物可分為有益菌、中性菌及有害菌。益生菌是一類對(duì)人體有益的活性微生物的總稱，包括腸道本身寄居的有益菌。補(bǔ)充外源性益生菌可以直接改變腸道菌群的構(gòu)成和功能，但需滿足“質(zhì)”和“量”兩個(gè)需求：兩種常見的主要有益菌包括乳酸菌屬和雙歧菌屬，而且必須攝入一定量后才能對(duì)宿主有益[17]。目前市場(chǎng)上的酸奶及腸道微生物制劑均以這兩個(gè)菌屬為主，而且本研究中益生菌制品高消費(fèi)水平MHD患者可能比低消費(fèi)水平患者在“量”上更易滿足腸道對(duì)益生菌的需求。最終結(jié)果顯示酸奶高消費(fèi)組及腸道微生物制劑高消費(fèi)組的SAS、SDS評(píng)分均低于低消費(fèi)組，說(shuō)明益生菌制品高消費(fèi)人群發(fā)生焦慮、抑郁的可能性低于低消費(fèi)人群。需要指出的是，通過(guò)對(duì)比酸奶高消費(fèi)組和腸道微生物制劑高消費(fèi)組焦慮、抑郁評(píng)分，發(fā)現(xiàn)酸奶高消費(fèi)組SAS、SDS評(píng)分均高于腸道微生物制劑高消費(fèi)組，考慮主要和兩種益生菌制品活性菌數(shù)量差異有關(guān)。以保健品或藥品為主的腸道微生物制劑活性菌數(shù)量一般在1×109～1×1012cfu/g，乳制品中酸牛奶活性菌數(shù)量一般在1×106～1×108cfu/g，腸道微生物制劑的活菌數(shù)量明顯高于酸奶制品。因此，腸道微生物制劑對(duì)腸道菌群的調(diào)整可能比酸奶更顯著。

綜上所述，益生菌制品消費(fèi)水平越高，MHD患者的SAS、SDS評(píng)分越低，合理補(bǔ)充益生菌制品可能改善MHD患者焦慮、抑郁狀態(tài)。相較于酸奶類食品，作為保健品或藥品的腸道微生物制劑對(duì)焦慮、抑郁的影響更加明顯。但本研究也有不足之處：(1)本研究?jī)H為單中心的橫斷面調(diào)查研究且樣本量少；(2)目前關(guān)于益生菌制品消費(fèi)水平高低沒(méi)有權(quán)威及統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。期待未來(lái)有嚴(yán)格設(shè)計(jì)的、大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究，探討益生菌制品對(duì)患者焦慮、抑郁的影響，為提高M(jìn)HD患者生存質(zhì)量提供新的干預(yù)手段。